血流感染诊断的金标准是什么

关于血流感染诊断的金标准是什么2由于血流感染病原菌种类多，难以根据临床表现鉴别，正确的病原学诊断有赖于早期的血培养及脓液或其他体液标本进行的涂片和培养1血培养是检测患者是否存在血流感染的重要手段，当血培养获阳性结果时，可明确诊断，是诊断的“金标准”，同时也可以为临床靶向治疗提供依据2由于各种原因，目前各医院在血培养的次数以及每次的采血量存在差异。这种差异是否影响血培养的阳性率？血培养是否可以成为判断某些定植率是感染还是定植的方法？1.汪复等.实用抗感染治疗学.20052.HallKKetal.CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS.2006;19(4):788–802第2页,共26页，星期六，2024年，5月3血培养次数对阳性率的影响采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义第3页,共26页，星期六，2024年，5月4研究简介对2004年1月-2005年12月入住RobertWoodJohnson大学附属医院及Duke大学医疗中心且血培养阳性的成人患者进行回顾性分析，患者在24h内均接受≥3次血培养研究旨在评估血培养次数与阳性率的相关性3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第4页,共26页，星期六，2024年，5月5单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率24小时血培养次数≥3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率<90%；而前4次血培养的阳性率>99%阳性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第5页,共26页，星期六，2024年，5月6混合感染：多次血培养可提高阳性率研究期间，共发生58例由多种病原体导致的血流感染，该类患者前三次血培养的阳性率为100%阳性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548N=58例第6页,共26页，星期六，2024年，5月7混合感染：多次血培养可提高所有病原体的检出率58例混合感染检出的病原体共121株，所有病原体在前4次血培养可获得阳性结果阳性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548N=121株第7页,共26页，星期六，2024年，5月多次血培养可提高G-菌的检出率导致血流感染的常见G-菌，首次血培养即可获得阳性结果的比率较低，仅60-78%，尤其是铜绿假单胞菌。但大多数可在前3次血培养中获得阳性结果阳性率行4次血培养阳性率行3次血培养3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第8页,共26页，星期六，2024年，5月9多次血培养可提高G+菌的检出率导致血流感染的金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比率在90%左右，其他常见G+菌，大多数可在前3次血培养中获得阳性结果阳性率肠球菌链球菌行4次血培养阳性率肠球菌链球菌行3次血培养3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第9页,共26页，星期六，2024年，5月10结论24h内进行4次血培养，导致血流感染的病原体阳性检出率高达99%各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿假单胞菌首次血培养即可获得阳性结果的比例较低3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548第10页,共26页，星期六，2024年，5月11血培养次数对阳性率的影响采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义第11页,共26页，星期六，2024年，5月12研究简介对Wisconsin医院1988-1990年期间自成年患者获得的的血标本进行回顾性分析对Mayo医疗中心1996-1997年期间自成年患者获得的的血标本进行回顾性分析4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30第12页,共26页，星期六，2024年，5月13病原体血培养的阳性率与采血体积相关导致血流感染的G-菌、G+菌、厌氧菌及真菌，其血培养的阳性率均与采血体积相关阳性率标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量<3.5ml;平均2.7ml4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.第13页,共26页，星期六，2024年，5月14采血量不足，明显降低血培养的阳性率采血量达标准体积(7-10ml)时，血培养的阳性率显著增加阳性率4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml;低体积：采血量<3.5ml;平均2.7mlP<0.001第14页,共26页，星期六，2024年，5月15血培养的阳性率随采血体积的增加而上升多项研究显示，取血体积与血培养的阳性率密切相关，采血量每增加1ml，阳性率随之增加3%(0.6-4.7%)研究采血体积对比血培养阳性增加率/mlHalletal5mlvs10ml2.2%Sandvenetal2mlvs5ml4.7%Tenneyetal2mlvs5ml3.3%Ilstrupetal10mlvs30ml3.1%Kelloggetal6mlvs10ml0.8%Wicheretal6mlvs11ml1.5-3.1%Plordeetal10mlvs20ml1.7%Arpietal6.5-8mlvs13-16ml约2.3%Koontzetal5mlvs10ml3.3%Brownetal13mlvs25mlvs38ml0.6%Mermeletal≤3.5mlvs≥7ml约3.2%4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.第15页,共26页，星期六，2024年，5月16培养皿孵化时间越长，血培养阳性率越高研究显示，血培养时培养皿的孵化时间为72h时，可获得96%的阳性率；当孵化时间延长至5-6天时，可获得100%的阳性率阳性率5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30第16页,共26页，星期六，2024年，5月17结论病原体血培养的阳性率与采血体积相关，采血量每增加1ml，阳性率随之增加3%此外，血培养时培养皿的孵化时间也同样影响血培养的阳性率。血培养时培养皿的孵化时间达72h时，可获得96%的阳性率综上所述，血培养的采血次数及采血体积等影响培养结果的阳性率。因此，权威指南对血培养的操作进行推荐4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30第17页,共26页，星期六，2024年，5月18IDSA指南对血培养次数及采血体积的推荐2010年IDSA粒缺指南推荐：至少在两个部位采血进行血培养存在中心静脉插管(CVC):中心静脉及外周血管同时取血无CVC：2个不同部位取血若患者体重<40kg，采血体积应<总血容量的1%（一般人体血容量为70ml/kg）6.FreifeldAG

etal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52(4):e56–e93第18页,共26页，星期六，2024年，5月19CLSI指南对血培养次数及采血体积的推荐CLSI指南推荐：菌血症的患者行4次血培养，且每次采血量为10ml，可获得90-95%的阳性检出率当血培养次数增加到6次时，阳性率可增加至95-99%7.TownsMLetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):347–349第19页,共26页，星期六，2024年，5月20血培养次数对阳性率的影响采血体积及培养皿孵化时间对血培养阳性率的影响正确的血培养对判断常见定植菌感染的意义第20页,共26页，星期六，2024年，5月21当痰标本中培养出鲍曼不动杆菌，是否可确定为不动杆菌感染？随着现代医疗技术的飞速发展，各种抗菌药物的大量使用，由条件致病菌引起的感染在不断增多，已成为院内感染的重要致病菌条件致病菌的致病性是相对的，临床无法完全通过患者的宏观表现(症状和体征)经验诊断至属或种实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是口咽部定植菌由于长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机会增加，临床中分离到的鲍曼不动杆菌越来越多鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌第21页,共26页，星期六，2024年，5月22住院患者不动杆菌定植率高研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39%细菌定植53.1%N=96例鲍曼不动杆菌39%N=51例70%的患者在入住ICU时已入院≥48h患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，≥1个部位细菌培养阳性为定植对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究8.AzimAetal.JournalofMedicalMicrobiology.2010;59:955–960第22页,共26页，星期六，2024年，5月23痰培养出的不动杆菌可能为定植菌痰标本易受口咽部菌群的污染1对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性9该研究认为同一患者在同一部位两次分离到同一细菌则为定植,患者4个体表部位(鼻前庭、额头、腋窝、腹股沟)任1个有定植均认为有定植1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版9.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010;

20(8):1091-1093第23页,共26页，星期六，2024年，5月判断不动杆菌定植抑或感染的思路241.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版9.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010;

20(8):1091-1093应结合实验室检查结果及患者临床特点综合考虑致病菌可能。或采取其他标本进行培养(如血培养等)以确定诊断，从而选择适当药物治疗采取其他标本进行培养(如血培养等)以确定诊断，从而选择适当药物治疗血培养方法：24h内4次血培养，每次采血量为10ml第24页,共26页，星期六，2024年，5月25总结血培养次数对阳性率的影响24小时血培养次数≥3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率<90%；而前4次血培养的阳性率>99%各种不同病原体血培养的阳性检出率略有差异，金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比例较高；而铜绿