双向转诊协议书模板示例

双向转诊协议书模板示例合同编号：__________甲方：（医疗机构名称）地址：________________________联系人：_______________________联系电话：_____________________乙方：（患者或其家属名称）地址：________________________联系人：_______________________联系电话：_____________________鉴于：1.甲方为具备合法资质的医疗机构，提供医疗服务；2.乙方为患者或其家属，需要接受医疗服务；3.双方为更好地保障患者健康，达成双向转诊协议。基于上述情况，双方经友好协商，就双方在转诊过程中的权利、义务等事项达成如下协议：一、转诊范围2.乙方应在甲方通知后的第一时间内，前往接收方接受治疗。二、转诊程序1.甲方应在必要时向乙方提供转诊建议，并说明转诊的必要性和可能产生的后果。2.乙方同意甲方转诊建议的，甲方应立即启动转诊程序，将乙方病情、治疗情况等相关信息告知接收方，并协助乙方办理转诊手续。三、信息共享与保密1.甲方应向接收方提供乙方病情、治疗情况等相关信息，确保乙方得到及时、有效的治疗。2.接收方应妥善保管乙方相关信息，不得泄露给第三方。3.任何一方未经乙方同意，不得将乙方信息用于其他目的。四、费用支付1.乙方应按照甲方的收费标准支付在甲方接受的治疗费用。2.乙方在接收方接受的治疗费用，按照接收方的收费标准支付。3.乙方转诊过程中产生的交通、住宿等费用，由乙方自行承担。五、责任划分1.甲方应保证其提供的医疗服务符合法律法规和行业标准，对乙方在甲方接受治疗过程中发生的医疗事故，依法承担相应责任。2.接收方应保证其提供的医疗服务符合法律法规和行业标准，对乙方在接收方接受治疗过程中发生的医疗事故，依法承担相应责任。3.乙方应如实告知甲方其病情、过敏史等相关信息，如因乙方故意隐瞒信息导致医疗事故的，乙方应承担相应责任。六、违约责任1.任何一方违反本协议的，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。2.本协议约定的违约金数额为：人民币____元。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（盖章）：______________________乙方（签字）：______________________签署日期：________________________一、附件列表：1.甲方医疗机构资质证明文件2.乙方患者或其家属身份证明文件3.接收方医疗机构资质证明文件4.转诊流程及相关表格5.医疗费用清单及收费标准6.交通、住宿等相关费用报销标准7.违约金支付凭证8.补充协议二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供转诊建议或未及时启动转诊程序2.甲方未向接收方提供乙方病情、治疗情况等相关信息3.接收方未妥善保管乙方相关信息或泄露给第三方4.任何一方未按约定支付医疗费用或违约金5.乙方未如实告知甲方其病情、过敏史等相关信息6.其他违反本协议约定的行为三、法律名词及解释：1.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，提供医疗服务的单位。2.患者：指接受医疗服务的自然人。3.转诊：指患者在甲方向接收方转移治疗的过程。4.接收方：指患者转诊后接受治疗的医疗机构。5.违约金：指一方违反本协议约定，向守约方支付的赔偿金额。6.补充协议：指对本协议未尽事宜进行约定的协议。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定提供转诊建议或未及时启动转诊程序解决办法：乙方有权要求甲方立即启动转诊程序，并提供转诊建议。2.甲方未向接收方提供乙方病情、治疗情况等相关信息解决办法：乙方有权要求甲方提供相关信息，确保及时、有效的治疗。3.接收方未妥善保管乙方相关信息或泄露给第三方解决办法：乙方有权要求接收方妥善保管其信息，并追究泄露责任。4.任何一方未按约定支付医疗费用或违约金解决办法：守约方有权要求违约方支付相应费用或违约金。5.乙方未如实告知甲方其病情、过敏史等相关信息解决办法：乙方应如实告知甲方相关信息，否则可能承担相应责任。6.其他问题解决办法：双方可通过友好协商或向人民法院提起诉讼解决。五、所有应用场景：1.甲方医疗机构与乙方患者或其家属之间，就患者转诊至接