脑卒中的全科医学处理

脑卒中的全科医学处理全科医学科General

Practice

Dept.概述01脑卒中预防及社区照顾05目录CONTENTS脑卒中的临床表现02脑卒中的诊断与治疗03脑卒中急性期的社区处理04全科医学科General

Practice

Dept.学习要点掌握:脑卒中的危险因素，常见临床表现，急性期社区处理方法，恢复期康复原则及三级预防策略;熟悉:常见卒中类型的诊断、鉴别诊断，治疗原则，卒中后并发症及处理；了解:脑卒中的流行病学情况；全科医学科General

Practice

Dept.01概述全科医学科General

Practice

Dept.一概述全科医学科General

Practice

Dept.“铁娘子”撒切尔夫人以色列前总理沙龙一概述什么是脑卒中？脑卒中（Stroke

）：是以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同特征的一组器质性脑血管疾病。脑卒中就是脑中风、急性脑血管病、脑梗塞或脑出血！全科医学科General

Practice

Dept.一概述类型堵塞！破裂！缺血性卒中(占85%）出血性卒中全科医学科General

Practice

Dept.一流行病学全科医学科General

Practice

Dept.GBD2010研究提示：

卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因一流行病学全科医学科General

Practice

Dept.Lancet2013:中国是全世界卒中发病率最高的国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带

2010年按年龄调整后的卒中发生率(每100,000患者·年)一流行病学全科医学科General

Practice

Dept.Lancet2013:中国卒中死亡率低于蒙古和

俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带2010年按年龄调整后的卒中死亡率(每100,000患者·年)一流行病学全科医学科General

Practice

Dept.一流行病学特征地区分布北方脑血管病死亡病例多于南方全科医学科General

Practice

Dept.一流行病学全科医学科General

Practice

Dept.县级医院提高

脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!患病率(‰)死亡率(‰)1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡率远高于城市地区分布一流行病学特征季节分布脑卒中的发病率:冬季>夏季全科医学科General

Practice

Dept.一流行病学特征脑卒中年龄随年龄增加，患病率、死亡率升高性别男>女（我国1.5:1）人群分布全科医学科General

Practice

Dept.二常见危险因素（掌握）全科医学科General

Practice

Dept.脑卒中的危险因素不可干预危险因素：

年龄，性别，种族，遗传因素可干预危险因素：

高血压，吸烟，血脂异常，糖尿病，无症状颈动脉狭窄，肥胖等二常见危险因素1、高血压高血压是脑卒中重要、独立的可干预危险因素1、无论是收缩压还是舒张压升高，对脑卒中的危险均呈直线上升；2、脑卒中的发病率、死亡率的地理分布与高血压的患病率一致；3、人群平均收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高5mmHg，脑卒中发病率增加50%全科医学科General

Practice

Dept.二常见危险因素1、高血压全科医学科General

Practice

Dept.“五高”心脑血管相对危险度比较1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.二常见危险因素1、高血压指南建议1、高血压病人，应将血压将至<140/90mmHg；2、老年人收缩压可根据具体情况将至<150mmHg，能耐受者可进一步降低全科医学科General

Practice

Dept.二常见危险因素2、吸烟

吸烟是脑卒中首要危险因素之一，可使缺血性卒中及出血性卒中的发病风险增加1.9～4倍；被动吸烟同样有害（RR＝1.82）；烟草中含有100多种有害物质，有害物质可以使血管痉挛，并使血细胞比容、纤维蛋白原增加，同时可引起血管内皮细胞减少，促进高血压及动脉粥样硬化发生。全科医学科General

Practice

Dept.二常见危险因素3、血脂异常血脂异常、脂质斑块形成是脑血管动脉粥样硬化的最重要的病理生理基础。血脂的主要成分为胆固醇、甘油三酯和磷脂及游离脂肪酸等，血液中一种或多种脂质成分超过正常值即称为高脂血症。实验室指标包括：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C），高密度脂蛋白（HDL-C）全科医学科General

Practice

Dept.二常见危险因素3、血脂异常LDL-C被认为是参与动脉粥样硬化发生发展的最重要的胆固醇，是心脑血管疾病中血脂控制最重要的靶标；HDL-C则可逆向转运胆固醇，是心脑血管疾病的重要保护性因子。全科医学科General

Practice

Dept.二常见危险因素4、糖尿病糖尿病是脑卒中独立危险因素；糖尿病患者由于胰岛素分泌相对不足或绝对不足，引起糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，致使胆固醇合成旺盛，促使动脉硬化；糖尿病可引起心脑血管等大动脉粥样硬化及全身微血管病变。全科医学科General

Practice

Dept.二常见危险因素5、无症状颈动脉狭窄是脑卒中独立危险因素；无症状的严重颈动脉狭窄(＞70%)者1年内脑卒中的危险达2%～5%，伴有溃疡斑块者每年卒中率达7.5%。伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者，1年内卒中复发率达59%，在欧美约35%的缺血性脑血管病是由颈动脉狭窄引起的。全科医学科General

Practice

Dept.二常见危险因素5、无症状颈动脉狭窄全科医学科General

Practice

Dept.颈动脉超声二常见危险因素6、其他肥胖饮酒过量心房颤动瓣膜手术贫血缺乏运动和锻炼全科医学科General

Practice

Dept.二常见危险因素肥胖BMI在24-28之间为超重，≥28为肥胖肥胖在高血压和动脉粥样硬化中起决定性作用，特别是腹型肥胖控制肥胖能降低血压血脂，同时改善血糖代谢全科医学科General

Practice

Dept.三常见临床类型全科医学科General

Practice

Dept.脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血腔隙性脑梗死短暂性脑缺血发作（TIA）大动脉粥样硬化性卒中脑栓塞三常见临床类型全科医学科General

Practice

Dept.三常见临床类型全科医学科General

Practice

Dept.脑出血三常见临床类型全科医学科General

Practice

Dept.

缺血性脑卒中三常见临床类型全科医学科General

Practice

Dept.三常见临床类型全科医学科General

Practice

Dept.1、短暂性脑缺血发作（TIA）：由于局部脑或者视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。2、大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：又称为脑梗死，颈内动脉系统多发，占80%，由于血液流动时产生的剪切力，血管分叉处易发生动脉粥样硬化及脑卒中。三常见临床类型全科医学科General

Practice

Dept.3、腔隙性脑梗死：又称小动脉闭塞性脑卒中，占全部脑卒中的20-30%。指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉的血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶，梗死灶直径多小于1.5-2cm。4、脑栓塞：脑栓塞的主要病因是心源性和非心源性栓子脱落，心源性栓塞最常见，占60-75%；栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞或严重狭窄，引起相应供血区发生缺血坏死及功能障碍的一组临床综合征。三常见临床类型全科医学科General

Practice

Dept.5、脑出血：指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，是脑卒中的第二大类型。脑出血是神经系统疾病的急症，需要紧急诊断和处理。6、蛛网膜下腔出血：指原发性或者外伤性因素引起脑和脊髓的血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的临床综合征。本病较多见，大多数是由于先天性颅内动脉瘤破裂造成的。02临床表现全科医学科General

Practice

Dept.临床表现（掌握）面瘫(Facialweakness)能微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？肌无力(Armweakness)能伸举上肢吗？言语困难(Speechdifficulty)能吐字清晰并进行沟通吗？尽早就诊，快速行动(Timetoactfast)如果出现中风发作症状，请立即致电120全科医学科General

Practice

Dept.一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.1、意识障碍（1）觉醒水平的障碍：嗜睡、昏睡、昏迷（2）意识内容的变化：意识模糊、谵妄状态一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.1、意识障碍（1）觉醒水平的障碍：1）.嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，停止刺激后继续入睡。2）.昏睡：患者处于较深睡眠，较强烈刺激可有短时意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后很快进入睡眠状态。3）.昏迷：意识活动完全丧失，可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：（a）浅昏迷：各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，生命体征无明显改变。（b）中昏迷：强刺激下生理反射减弱，生命体征出现改变。（c）深昏迷：意识完全消失，生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.1、意识障碍（1）觉醒内容的变化：1）.意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。2）.谵妄状态对客观环境的认识能力及反应能力均有所下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒——睡眠周期紊乱。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.1、意识障碍全科医生应根据病人是否能被唤醒、生理反射及生命体征是否存在等，判断病人的意识障碍类型。有意识障碍病人应紧急联系有心电监测装置的医院，迅速吸氧、建立输液通道给予生命支持。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.2、眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的运动性或位置性错觉，出现自身或环境的旋转、倾倒及起伏等感觉。包括系统性及非系统性眩晕。系统性眩晕可分为中枢性眩晕和周围性眩晕两大类。（1）中枢性眩晕：是前庭神经核、脑干、小脑及大脑颞叶病变所致。眩晕较轻，持续时间长(数周至数年)，改变头位或体位无关。常见于椎基底动脉供血不足、脑干梗死、小脑梗死或出血等。（2）周围性眩晕：是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。多数与耳部疾病有关，约占眩晕的70%。眩晕感重，持续时间短。常见于梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.2、眩晕全科医生接诊眩晕病人时，要讯问病人除头昏外，是否有“天旋地转”、“晕倒”等，判断是否为真性眩晕。

还应讯问眩晕的程度、持续时间、有无特殊诱因、是否伴有听力障碍、是否有眩晕家族史。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.3、失语失语是指在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍。（1）.运动性失语症运动性失语症也称表达性失语症。为第三额回后部的言语运动中枢受损时引起，症状特点为患者能理解他人语言，但自己语言表达能力障碍。（2）.感觉性失语症又称Wenicke失语症。病灶位于Wenicken氏区和听觉联络区，特点为患者听觉正常，有严重的听理解障碍，完全听不懂周围人讲话，但口语表达流利。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.3、失语（3）.失读症病变主要位于角回，特点为患者无视力障碍，看到原来认识的文字符号却读不出字音，亦不知其意义，多伴有失写、失算、体象障碍、空间失认等。（4）.其他类型还包括传导性失语、命名性失语、失写症等。全科医生接诊失语病人时，仔细与病人交流，注意分辨病人的失语类型，并注意有无其他伴随症状。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.4、瘫痪瘫痪是随意运动功能的减低或丧失，是神经系统常见的症状，瘫痪是神经、神经肌肉接头或肌肉疾病所致。（1）上运动神经源性瘫痪：也称中枢性瘫痪，是由皮质脊髓束和皮质脑干束病变引起。因所支配肌肉肌张力增高，又称痉挛性瘫痪或硬瘫。（2）下运动神经源性瘫痪：是指脑神经运动核细胞、脊髓前角细胞以及脑和脊髓的周围神经运动纤维受损引起的弛缓性瘫痪。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.4、瘫痪（1）上运动神经源性瘫痪的临床表现：1）肌力减退：单瘫、偏瘫、截瘫；2）肌张力增高；3）腱反射活跃或亢进；4）浅反射减弱或消失；5）病理反射出现。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.4、瘫痪（2）下运动神经源性瘫痪的临床表现：1）相应下运动神经元支配的肌力减弱；2）肌张力降低或消失；3）腱反射：减弱或消失；4）肌肉萎缩。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.4、瘫痪全科医生接诊瘫痪病人时应讯问病人的发病特点，包括瘫痪起病时间、病程进展的快慢、病变的部位等，体检是否有病理征，同时了解是否有头晕、感觉障碍等伴随症状，并是否有高血压、糖尿病等既往史。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.5、躯体感觉障碍躯体感觉：（1）浅感觉：皮肤、粘膜感觉，如痛觉、温度觉；（2）深感觉：肌肉、关节的本体感觉，如位置觉、运动觉、震动觉；（3）复合感觉：如两点辨别觉、图形觉、实体觉。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.5、躯体感觉障碍（1）抑制性症状：浅感觉或深感觉的减退或缺失；（2）刺激性症状：感觉过度、感觉过敏、感觉倒错等；全科医生接诊躯体感觉障碍病人时应注意年龄、起病速度、发病部位、病程长短；体格检查时应先查患侧，再查正常侧。一缺血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.6、共济失调是指小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢和咽喉肌时引起身体平衡、姿势和步态的障碍。可分为小脑性共济失调、大脑性共济失调、感觉性共济失调及前庭性共济失调。全科医生接诊共济失调病人时，结合病史、分析病情，初步作出定位和定性诊断。二出血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.出血性脑卒中与缺血性脑卒中的临床表现有很多类似之处，缺血性脑卒中也可表现为出血性脑卒中的典型症状，如头痛、恶心、呕吐和颅内压增高等。1、头痛2、颅内压增高二出血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.1、头痛根据起病方式，可分为：（1）急性起病型的头痛：如蛛网膜下腔出血、其他脑血管疾病、脑膜炎；（2）亚急性起病型的头痛：如颅内肿瘤、颞动脉炎等；（3）慢性起病型的头痛：如偏头痛、紧张型头痛等。全科医生接诊头痛病人时，要讯问病人是否有先兆症状，发病的急缓、发作的部位、性质、持续时间，是否有伴随症状，并配合脑膜刺激征、病理征等查体，一旦怀疑脑出血等急性头痛，应紧急联系上级医院。二出血性脑卒中临床表现全科医学科General

Practice

Dept.2、颅内压增高指颅内压超过200mmH2O，常伴有剧烈头痛（最常见）、呕吐（喷射性）和视力下降、视乳头水肿；脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎等常引起急性颅内压升高，有时甚至发生脑疝；全科医生接诊颅内压增高病人时，要讯问病人起病速度，伴发头痛的严重程度，监测病人生命体征和意识状态，必要时联系上级医院。三脑卒中常见并发症（熟悉）1.脑心综合征2.脑水肿与脑疝3.肺部并发症4.应激性溃疡5.卧床并发症6.卒中后抑郁全科医学科General

Practice

Dept.三脑卒中常见并发症1.脑心综合征脑心综合征是因脑卒中后下丘脑、脑干自主神经中枢所引起的类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常的统称。以脑出血、蛛网膜下腔出血引起者最常见。常引起心电图、心肌酶谱、心功能的变化，当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状及心电图异常表现随之好转或消失。全科医生接诊脑卒中康复治疗的病人时，如出现心电图、心肌酶学等异常时应高度怀疑，嘱病人吸氧、多卧床休息，使用改善心肌缺血、抗心律失常药物。全科医学科General

Practice

Dept.三脑卒中常见并发症2.脑水肿与脑疝是脑卒中后最常见的死因；脑水肿：可出现头痛、呕吐、视力下降等高颅压症状，还可伴有生命体征改变；脑疝：指脑卒中或脑出血后，颅压增高或脑组织容积增大，使脑组织被挤压到硬脑膜间隙、颅骨孔道等处形成脑疝。全科医学科General

Practice

Dept.三脑卒中常见并发症2.脑水肿与脑疝颅内压增高的病人出现意识障碍、瞳孔不等大，对光反射减弱或消失，生命体征改变时，要高度怀疑脑疝可能。全科医生接诊脑水肿病人时，应密切监测生命体征及颅内压情况，当发现有脑疝倾向时，嘱立即吸氧、开放静脉通道、脱水降颅压，并及时联系上级医院转诊。全科医学科General

Practice

Dept.三脑卒中常见并发症3.肺部并发症肺部感染、肺水肿等是脑卒中一个月内死亡的主要原因之一。应经常翻身拍背，及时排痰，合理使用抗生素。全科医学科General

Practice

Dept.三脑卒中常见并发症4.应激性溃疡指机体在脑卒中等应激状态下，发生以胃粘膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。治疗原则：一方面治疗原发病，另一方面抑酸、护胃、营养支持等治疗。全科医学科General

Practice

Dept.三脑卒中常见并发症5.卧床并发症脑卒中后病人长期卧床，活动能力受限，易出现深静脉血栓形成、褥疮等卧床并发症。嘱病人多活动；若病人已发生深静脉血栓，应嘱其卧床休息，减少活动，合理使用抗凝剂，必要时转上级医院溶栓治疗；预防褥疮时应勤翻身，社区医生应指导病人家属，培训康复护理知识，减少褥疮形成。全科医学科General

Practice

Dept.三脑卒中常见并发症6.卒中后抑郁脑卒中后出现显著或持久的情绪低落，持续时间2周以上。目前临床发现脑卒中后抑郁的发病率高、漏诊率高、不易察觉、自杀风险高等特点，早期预防和治疗非常关键。全科医学科General

Practice

Dept.03脑卒中诊断与治疗全科医学科General

Practice

Dept.一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断（熟悉）全科医学科General

Practice

Dept.急性缺血性脑卒中诊断流程：1.是否为脑卒中？要排除非血管性疾病2.是否为缺血性脑卒中？行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中3.脑卒中的严重程度？根据神经功能缺损量表评估4.能否进行溶栓治疗？要核对适应症和禁忌症5.病因分析？可参考TOAST标准一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.1、短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA的诊断主要依靠病史；中老年病人突然出现神经功能缺损症状，如偏瘫、偏身感觉障碍等，且短时间内完全恢复，基本可诊断该病；TIA诊断时应与癫痫部分发作、梅尼埃病鉴别，主要从临床表现、症状持续时间、脑电图、MRI等鉴别。一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.ABCD2评分TIA的临床特征得分A

年龄>60岁1B血压（mmHg）SBP>140或DBP>901C临床症状

单侧无力2

不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间

>60min210-59min1D糖尿病有1评分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：(1)ABCD2评分≥3分；(2)ABCD2评分0-2分，但不能保证系统检查2d之内能在门诊完成的患者或有其他证据提示症状由局部缺血造成。一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.2.脑梗死中老年病人，既往有高血压、动脉粥样硬化等病史；在安静或活动状态下起病；出现某一支脑动脉供血区域缺血性神经功能缺损的症状，数小时内达到高峰。应高度怀疑脑梗死可能一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血起病状态常在静息状态下或睡眠中发生常在活动中或情绪激动时发生起病速度10余小时或1-2天10分钟或数10小时全脑症状较轻微，或不出现头痛、呕吐、意识障碍、高颅压症状意识障碍无或较轻多见且较重神经体征多为非均等性偏瘫多为均等性偏瘫头颅CT低密度病灶高密度病灶脑脊液检查无色透明多为血性一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.3.腔隙性脑梗死

中老年病人，既往有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、动脉粥样硬化等病史；急性或亚急性起病；出现某局灶性神经功能缺损的症状；CT或MRI等检查发现与神经功能缺损一致的、脑部直径小于0.2-0.3cm多发囊性病灶。一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.4.脑栓塞多为急骤发病，数秒至数分钟内出现神经功能缺损的症状；既往有房颤、骨折病史；影像学检查发现栓塞病灶。二出血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.脑出血诊断流程包括如下步骤：

第一步，是否脑卒中？

第二步，是否为脑出血？行脑CT或脑MRI明确诊断。

第三步，脑出血的严重程度？根据GCS或NIHSS量表评估。

第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。二出血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.1、脑出血诊断依据：（1）急性起病；（2）局灶神经缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（3）头颅CT或MRI显示出血灶；（4）排除非血管性脑病病因。二出血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.2、蛛网膜下腔出血的诊断任何年龄均可发病，青壮年更常见；多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动等；突然起病，以数秒钟或数分钟突发剧烈头痛伴呕吐，伴或不伴意识模糊，检查无局灶性神经体征，脑膜刺激征阳性，可高度提示蛛网膜下腔出血；如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。二出血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科General

Practice

Dept.脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄50-60岁粟粒样动脉瘤40-60岁、动静脉畸形10-40岁发病形式数分钟至数小时达高峰急骤，数分钟达高峰常见病因高血压、脑动脉硬化粟粒样动脉瘤、动静脉畸形头痛常有，较剧烈极常见，剧烈昏迷重症病人持续性昏迷常为一过性昏迷局灶体征脑膜刺激征阳性，常无局灶体征偏瘫、偏身感觉障碍、失语眼底眼底动脉硬化，可见视网膜出血可见玻璃体膜下片状出血头部CT脑实质内高密度灶脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征脑脊液颜色洗肉水样均匀一致血性三缺血性脑卒中治疗(熟悉)全科医学科General

Practice

Dept.三缺血性脑卒中治疗全科医学科General

Practice

Dept.基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理超急性期(4.5H内)急性期(4.5-9H)亚急性期(9H-1W)三缺血性脑卒中治疗全科医学科General

Practice

Dept.关键救治时间点10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验开取检查：头部CT，心电图15分钟神经系统检查NIHSS25分钟完成CT扫描45分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告60分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA）牢记：时间就是大脑！三缺血性脑卒中治疗全科医学科General

Practice

Dept.血压调控(180/105mmHg)血糖<150mg/dl

(7.78-10mmol/L)体温<37.8

液体:等容血,等张盐水，禁用葡萄糖SaO2>92%深静脉血栓预防

营养/吞咽一般处理三缺血性脑卒中治疗全科医学科General

Practice

Dept.特殊治疗抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物改善脑循环（丁基苯酞）、神经保护治疗（依达拉奉）静脉溶栓动脉溶栓取栓三缺血性脑卒中治疗全科医学科General

Practice

Dept.病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化血栓形成性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压或停止降压首选CCB扩容支架心源性卒中华法林当LDL≥2.6mmol启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药小血管病阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB基于病因和发病机制的干预三缺血性脑卒中治疗全科医学科General

Practice

Dept.静脉溶栓：4.5-9小时(多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静脉溶栓：梗死面积＜中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭塞，PWI/DWI错配区＞1.2

)动脉溶栓：6小时内机械取栓：8小时内螺旋取栓器(Merci、Penumbra系统)支架取栓器(Solitaire和Trevo取栓器)支架置入术：8小时内对于发病时间3小时内或3-4.5小时的病人，应尽快转诊上级医院三出血性脑卒中治疗全科医学科General

Practice

Dept.治疗包括：内科治疗（为主）外科治疗（病情危重，有手术适应症）治疗原则：（1）保持安静，防止继续出血；（2）减轻脑水肿，降低颅内压；（3）调整血压，防止继续出血；（4）加强护理，防治并发症。社区医生需要发现和诊断，及时转诊上级医院04脑卒中急性期的社区处理全科医学科General

Practice

Dept.一脑卒中的临床识别和评估全科医学科General

Practice

Dept.脑卒中的早期救治：7环节（1）发现病人（ditection）（2）派遣（dispatch）（3）快速转运（delivery）（4）医院的门口（door）：转运到有相应救治能力的医院（5）收集资料（date）（6）治疗决策（decision）（7）用药（drug）一脑卒中的临床识别和评估全科医学科General

Practice

Dept.脑卒中的临床识别和评估要点包括：（1）症状是否突然发生？（2）是否有一侧肢体无力、笨拙、沉重和麻木？（3）是否有一侧面部麻木或口角歪斜？（4）是否说话不清或理解语言困难？（5）是否双眼向一侧凝视？（6）是否一侧或双眼视力丧失或模糊？（7）是否有视物旋转或平衡障？（8）是否有严重头痛、呕吐？（9）有无上述症状同时伴意识障碍或抽搐？一脑卒中的临床识别和评估全科医学科General

Practice

Dept.“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单测试“笑一笑、动一动、说一说”可以帮助社区医生早期识别脑卒中。通过上述简单识别和评估后，如怀疑脑卒中病人，应立即联系救护车转诊。二脑卒中院前处理及转运全科医学科General

Practice

Dept.保持生命体征平稳，即ABC原则：（1）气道（airway）：解开衣领，开放呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。当出现昏迷或通气不足时应在急救医生的帮助下给予插管；（2）呼吸（breathing）：保持病人氧饱和度在90%以上；（3）循环（circulation）：开放静脉通道，方便病人进入上级医院行CT灌注成像检查，同时测血压、血糖、心电图。三脑卒中专科治疗后转出全科医学科General

Practice

Dept.（一）由三级综合医院转出至康复医院（含以康复医疗服务为主的二级综合医院,下同）的标准。

1.生命体征平稳。

2.神经科专科处理结束。

3.脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍，有并发症或合并症，如意识或认知障碍、气管切开状态、急性心肌梗死、吞咽障碍等，需继续住院康复治疗。三脑卒中专科治疗后转出全科医学科General

Practice

Dept.（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.生命体征平稳，脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常。2.没有需要住院治疗的并发症或合并症。3.存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居

家康复。三脑卒中专科治疗后转出全科医学科General

Practice

Dept.转至三级综合医院标准（一）出现颅内活动性出血或进行性脑水肿、严重肺部感染、泌尿道感染、败血症或重度压疮等。（二）意识障碍或功能障碍加重。（三）出现多器官功能衰竭。（四）出现严重的心理-精神障碍，需转至精神科或精神专科医院治疗。05脑卒中预防及社区照顾全科医学科General

Practice

Dept.全科医学科General

Practice

Dept.一脑卒中一级预防及健康指导全科医学科General

Practice

Dept.一级预防亦称为病因预防，发现高危人群，控制和降低危险因素水平改变不健康的生活方式规范控制各种危险因素上医治未病

一脑卒中一级预防及健康指导全科医学科General

Practice

Dept.（1）吸烟：戒烟者发生卒中的危险性可减少50%；（2）饮酒：过量饮酒是脑卒中的危险因素，男性饮酒不应超过25g/d,女性饮酒不应超过12.5g/d；（3）饮食和营养：提倡每日的饮食种类多样化，使能量的摄入和需要达到平衡，各种营养素摄入趋于合理，并应限制食盐摄入量（<6g/d）；一脑卒中一级预防及健康指导全科医学科General

Practice

Dept.（4）运动和锻炼：经常运动的人患脑卒中的几率明显减少；（5）糖尿病：糖尿病等是引起脑卒中的重要危险因素，糖尿病病人应控制饮食，加强锻炼。严格控制血糖，空腹血糖<6.1mmol/L,餐后血糖<8mmol/L,糖化血红蛋白<7%；（6）高血压：被认为是脑卒中的最重要危险因素。一般在发病早期可先不吃药，用改善不健康的生活方式，若持续3个月或半年仍不好转时，就应该开始吃药治疗。血压目标值为＜140／90ｍｍＨg；一脑卒中一级预防及健康指导全科医学科General

Practice

Dept.（7）血脂异常：总胆固醇>7mmol/L,发生缺血性脑卒中的风险增加，胆固醇每增加1mmol/L,卒中发生率就增加25%。血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定(I级推荐)（8）心房颤动：是缺血性脑卒中的独立危险因素，老年人、高血压病、瓣膜病、冠心病、血栓病史等均会导致房颤病人栓塞发