产科工作制度

产科抗菌药物临床应用的指导原则

1.目的

为了规范我院产科抗菌药物的规范使用，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，

保障患者用药安全及减少细菌耐药性，根据中华医学会、中华医院管理学会药事

管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会制订的《抗菌药物临床应用指

导原则》，结合我院实际情况，制定我院产科抗菌药物临床应用指导原则。

2.标准

2.1范围：本院产科

2.2内容：抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提

高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物

临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）

选用的品种及给药方案是否正确、合理。

2.2.1抗菌药物治疗性应用的基本原则

2.2.1.1诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；根据患者的感染

部位、症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以

及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆

菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微

生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,

诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

2.2.1.2尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用

抗菌药物：抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏

感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。住院病人必须在

开始抗菌治疗前，先留取相应标本（血、尿、阴道分泌物、咽拭子、痰、体腔液、

胎盘和胎膜、羊水等），立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊

病人可以根据病情需要开展药敏工作。

2.2.1.3危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、

发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状

况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调

整给药方案。

2.2.1.4按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：各种抗

菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排

出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物

的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用

抗菌药物。

2.2.1.5抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类、感染部位、感

染严重程度及抗菌药物特点制订，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、

给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

■品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

■给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败

血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经

系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下

尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治

疗剂量范围低限）。

■给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药

物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应

予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药

物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在

感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治

疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用

只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局

部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时

鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。

某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外

用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性

小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头

抱菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖甘类等耳毒性药不

可局部滴耳。

■给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，

应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头抱菌素类和其

他B内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟

唾诺酮类、氨基糖昔类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

■疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退

后72〜96小时，特殊情况，妥善处理。但是，绒毛膜羊膜炎、败血症、感

染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽

炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止

复发。

■抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需

联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药，包括：病原菌尚未查明的严重

感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧

菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感

染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药

物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

■由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，

如两性霉素B与氟胞喀噬联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少,

从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联

合，如青霉素类、头抱菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖昔类联合，两性霉

素B与氟胞喀咤联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药

物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物

不良反应将增多。

■抗菌药物在特殊病理生理状况患者中的使用，如肝或肾功能减退患者、

妊娠期和哺乳期患者，应调整用药方案。

2.2.2妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的选择和应用：妊娠期患者抗菌药物

的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

2.2.2.1对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喳诺酮类等，妊

娠期避免应用。

2.2.2.2对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖昔类、万古霉素、去甲

万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以

保证用药安全有效。

2.2.2.3选用药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者,

妊娠期感染时可选用。青霉素类、头抱菌素类等B内酰胺类和磷霉素等均属此种

情况。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、

C、D及X类，可供药物选用时参考。

2.2.2.4哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物

可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；

少数药物乳汁中分泌量较高，如氟口奎诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、

磺胺甲嗯嗖、甲氧茉咤、甲硝喋等。青霉素类、头孑包菌素类等B内酰胺类和氨基

糖甘类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的

影响，并可能出现不良反应，如氨基糖昔类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素

可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲嗯喋等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿

黄染,青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖昔类、

喳诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均

宜暂停哺乳。

2.2.3抗菌药物预防性应用的基本原则

2.2.3.1产科手术预防用药

■手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后

手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

■预防用药基本原则：产科手术常见为清洁-污染手术（泌尿生殖道手术）：

常见为剖宫产、子宫切除术、会阴裂伤缝合术、阴道助产术等，由于手术部

位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需

预防用抗菌药物。

■术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎（子宫破裂）、脓

肿切除术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

2.2.3.2预防用抗菌药物的选择及给药方法：

■抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色

葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，

则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，产科手术前应选用对溶血性

链球菌、大肠埃希菌和厌氧菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效

肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

■给药方法：在术前0.5〜1小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口

暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如

果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml）,可手术中给予第2齐I」。抗

菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，手术时预

防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。对手术前已形成感染者，抗

菌药物使用时间应按治疗性应用而定。具体操作如下：顺产无侧切不用抗生

素；会阴侧切缝合术、无感染高危因素而要求剖宫产者，术中单次用抗生素；

有产科高危因素预防用抗生素24-48小时；在产房急诊剖宫产、严重软产道

裂伤者，有可能术前已形成感染或术中无法达到标准化无菌操作流程，使用

抗生素3天。发生产褥感染需上报院感并治疗用抗生素按实际情况使用。

■围手术期预防感染质量控制指标：手术前预防性抗菌药物选用符合规范

要求；预防性抗菌药物在手术前0.5~1小时内开始使用；手术时间超过3

小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂；择期手术在结束后24、48、

72小时内停止预防性抗生素使用的时间；手术野皮肤准备与手术切口愈合。

3.相关文件（无）

3.1《抗菌药物分级管理制度》

3.2《抗菌药物处方与医嘱点评制度》

4.附件：抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类抗微生物药

A.在孕妇中研究

证实无危险性

青霉素类

B.动物中研究无头抱菌素类

红霉素两性霉素B

危险性，但人类研青霉素类+B内

阿奇霉素特比蔡芬甲硝削

究资料不充分，或酰胺酶抑制剂

克林霉素利福布丁吠喃妥因

对动物有毒性，但氨曲南

磷霉素乙胺丁醇

人类研究无危险性美罗培南

厄他培南

C.动物研究显示亚胺培南/西司他

氟康嗖磺胺药/甲乙胺喀咤

毒性，人体研究资丁

伊曲康啜氧苇咤利福平

料不充分，但用药氯霉素

酮康嗖氟口奎诺酮类异烟朋

时可能患者的受益克拉霉素

氟胞喀咤利奈理胺毗嗪酰胺

大于危险性万古霉素

D.已证实对人类

有危险性，但仍可氨基糖昔类四环素类

能受益多

X.对人类致畸，危

奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

险性大于受益

注：(1)妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风

险，充分权衡后决定。

A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，

充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的

风险时严密观察下慎用：X类：禁用。

(2)妊娠期患者接受氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞

口密唯时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

抗菌药物分级管理制度

1.目的

为加强抗菌药物临床应用管理,规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药,

保障医疗质量和医疗安全，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构药事

管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应

用管理有关问题的通知》等法律规章的要求，制订本制度。

2.标准

2.1范围：产科

2.2内容

2.2.1抗菌药物的分级：根据《抗菌药物临床应用指导原则》的分级原则，

按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及XX地区的经济状况、

药品价格等因素，我院的抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用抗菌药物

进行分级管理。

2.2.1.1非限制使用级抗菌药物

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的

抗菌药物。

2.2.1.2限制使用级抗菌药物

与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性

影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

2.2.1.3特殊使用级抗菌药物

具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细

菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗

效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂

贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理的具体目录见附件，同时随上级卫生行政部门公布的目录

而变动。

2.2.2抗菌药物的分级使用

2.2.2.1临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据

感染部位、严重程度、致病菌种类以及医院每季发布的细菌耐药情况、患者病理

生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。

2.2.2.2严格控制以预防感染为目的的抗菌药物使用，确实需要使用的应

首先选用非限制使用级抗菌药物。

2.2.2.3对治疗轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物

进行治疗。

2.2.2.4严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌

药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。

2.2,2.5特殊使用级抗菌药物的选用应当严格把握用药指征，经抗菌药物

管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的、具有高级专业

技术职务任职资格的医师开具，并在病历中注明用药理由。门诊处方不得开具特

殊使用级抗菌药物。

2.2.3抗菌药物处方权的管理

2.2.3.1医师必须接受抗菌药物使用知识的培训I,经考核合格后取得抗菌

药物处方权。

2.2.3.2中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后,

方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

2.2.3.3副高级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后,

医务科审核批准，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

2.2.3.4特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经

验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专

业临床药师担任，资格由抗菌药物管理工作组负责认定。

2.2.3.5紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1

日用量，并做好相关病历记录。但使用特殊使用级抗菌药物仍按规定程序进行。

2.2.4常见妇产科感染性疾病的抗菌素使用原则：

2.2.4.1阴道感染

阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴

道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧

菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80%以上为白念珠菌；10%〜

20%为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道

炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。

■治疗原则

＞取阴道分泌物作病原体检查，通常在显微镜下检查即可诊断，必要时再

做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养，获病原菌后做药敏试验，根据不

同病原体选择抗菌药物。如为两种病原体同时感染，如念珠菌性外阴阴道病和滴

虫性阴道炎，可同时使用两种抗菌药物，或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病

后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。

＞应同时去除病因，如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。

＞妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的

药物。

＞单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药；严重或多次复发

性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，

或预防性间歇用药。病原治疗。

■阴道感染的病原治疗

病原宜选药物用药途径备注

厌氧菌或阴道甲硝噗局部

加德纳菌替硝唾或全身

克林霉素局部

制霉菌素或咪康唾局部宜大剂量、短疗程

念珠菌

克霉嚏局部

2.2.4.2宫颈炎

宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟球菌（以下

简称淋菌）和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠

球菌属引起。

■治疗原则

＞急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者，应取宫颈管分泌物作显

微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时，可诊断为淋菌性阴道炎。

沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌，高倍显

微镜下每视野多形核白细胞＞15个，或油镜下可见每视野多形核白细胞＞10个作

出初步诊断，衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。

＞抗菌药物的剂量和疗程必须足够。

＞约50%的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对这两种病原

体有效的抗菌药物。

■病原治疗

疾病病原体首选抗菌药物可选抗菌药物

淋菌性宫颈炎淋病奈瑟球菌头抱曲松

非淋菌性宫颈炎沙眼衣原体大环内酯类

2.2.4.3盆腔炎性疾病（产褥期）

盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵

巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄

球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌、消化链

球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解服胭原体和病毒等。

■治疗原则

＞采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。

＞发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。

＞盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌

氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。

＞抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，以免病情反复发作或转成慢性。

初始治疗时宜静脉给药；病情好转后可改为口服。

■病原治疗

＞宜选药物：哺乳者:头刑噬月亏+多西环素，不哺乳：或庆大霉素+克林霉素

＞可选药物：氨茉西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸+多西环素，不哺乳：

或氟喳诺酮类+甲硝睫

2.2.4.4性传播疾病

常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）、软下疳、

性病性淋巴肉芽肿等，主要通过性接触传播。

梅毒根据传播途径可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病

程可分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒又

称三期梅毒；此外还有潜伏梅毒，又称隐性梅毒。早期梅毒传染性大，破坏性小，

经足量规范治疗可彻底治愈；晚期梅毒传染性小，破坏性大，经治疗只能减轻症

状而难以彻底治愈。

■治疗原则

＞明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐

方案》尽早开始规范治疗。

＞治疗期间禁止性生活。同时检查和治疗性伴侣。

■病原治疗

疾病病原宜选药物可选药物备注

梅毒梅毒螺旋体普鲁卡因红霉素1.用青霉素前做皮肤试

青霉素或验

比星青霉2.青霉素过敏者可选用

素红霉素或多西环素，但妊

娠患者不宜用多西环素，

其所生的新生儿应采用青

霉素补充治疗

3.治疗时应注意避免赫

氏反应

淋病淋病奈瑟球菌头抱曲松必要时联合应用抗沙眼衣

原体药

软下疳杜克雷嗜血杆阿奇霉素，红霉素

菌头抱曲松

非淋菌尿道衣原体或支原大环内酯

炎体类

性病性淋巴沙眼衣原体大环内酯

肉芽肿LI、L2、L3类

注：*葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等感染所致宫颈炎的病原治疗参阅"盆腔炎性疾病”。

3.相关文件

3.1《XX医学院第三附属医院抗菌药物临床应用管理实施细则》

4.附件

4.1XX医学院第三附属医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）

分类非限制使用级限制使用级特殊使用级

四环素类多西环素（口服）替加环素

阿莫西林（口服）磺茉西林（注射）

广谱青霉素

氨革西林（注射）

对青霉素酶青霉素钠（注射）

不稳定的青

茉星青霉素（注射）

霉素类

青霉素类复

方制剂（B-阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他哇巴坦

内酰胺酶抑（口服、注射）（注射）

制剂）

第一代头抱头狗氨苦（口服）头抱硫豚（注射）

菌素类五水头抱睡林（注射）

头抱吠辛（口服、注射）头抱孟多（注射）

第二代头抱

头抱克洛（口服）

菌素类

头衔丙烯（口服）

头抱曲松（注射）头抱克的（口服）头抱毗后（注射）

头抱他咤（注射）

头抱地尼（口服）

第三（四）代

头泡哌酮/舒巴坦（注射）

头狗菌素类

头抱哌酮/他口坐巴坦（注

射）

头抱泊两（口服）

其他B内酰头抱西丁（注射）

胺类拉氧头抱（注射）

美罗培南（注射）

亚胺培南/西司他

碳青霉烯类T（注射）

帕尼培南/倍他米

隆

磺胺类和甲

复方磺胺甲嗯口坐（口服）

氧苦咤

乙酰螺旋霉素（口服）阿奇霉素（注射）

大环内酯类克拉霉素（口服）

阿奇霉素（口服）

分类非限制使用级限制使用级特殊使用级

林可酰胺类克林霉素（口服、注射）

阿米卡星（注射）

氨基糖昔类链霉素（注射）

环丙沙星（口服、注射）

喋诺酮类左氧氟沙星（口服、注

莫西沙星（口服、注射）

射）

万古霉素（注射）

糖肽类

替考拉宁（注射）

甲硝哇（口服、注射）

咪哩衍生物

奥硝哇（口服、注射）

其它抗菌药

利奈哇胺（注射）

物

氟康嚏（注射）伏立康嚏（注射）

氟康噗（口服）两性霉素B（注射）

抗真菌药

伊曲康嘤（口服胶囊）米卡芬净（注射）

特比蔡芬（口服）

备注：1、特比蔡芬（口服）用于治疗浅部真菌感染，不受深部抗真菌药5个品规的限制。

2、制霉菌素与庆大霉素外用作为局部治疗用药，不属于全身性使用的口服及注射

抗菌药物的范畴。

产科麻醉、第一类精神药品处方权管理制度

1.目的

为贯彻落实《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》精神，规

范我院麻醉药品、第一类精神药品的合理使用，特制定本管理制度。

2.标准

2.1.范围：产科

2.2.内容：

2.2.1.麻醉、第一类精神药品处方权管理

2.2.1.1.XX市卫生局委托XX市医师协会对全市使用麻醉药品、第一类精

神药品医疗机构的执业医师及药学技术人员进行培训，经考核合格后统一发放

《XX市麻醉药品、第一类精神药品资格证书》，证书作为获取麻醉药品、精神药

品处方（或调剂）权的依据。

2.2.1.2.医务科为麻醉药品、精神药品处方权的管理部门，对已获得有效

《XX市麻醉药品、第一类精神药品资格证书》的医师进行审核后授予相应麻醉、

第一类精神药品处方权。

2.2.1.3.执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权资格后，方可

在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，医师开具麻醉药品、第一类精神药

品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自

己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

2.2.1.4.医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原

则，使用麻醉药品和精神药品。

2.2.1.5.开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张

处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。

2.2.2.监督管理

2.2.2.1.医务科应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业

医师名单及其变更情况，定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门，并

抄送同级药品监督管理部门。

2.2.2.2.具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，违反本条

例的规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方一，或者未按照临床应用指导原则的

要求使用麻醉药品和第一类精神药品的，由其医务科取消其麻醉药品和第一类精

神药品处方资格；造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。执业医师未

按照临床应用指导原则的要求使用第二类精神药品或者未使用专用处方开具第

二类精神药品，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。

2.2.2.3.未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开

具麻醉药品和第一类精神药品处方，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告,

暂停其执业活动；造成严重后果的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑

事责任。

3.相关文件

3.1.《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）

3.2.《处方管理办法》

3.3.《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医发（2005）

438号）

3.4.《麻醉药品、精神药品处方管理规定》（卫医发（2005）436号）

3.5.《麻醉药品临床应用指导原则》（卫医发[2007]38号）

3.6.《精神药品管理办法》

产科门诊工作制度

1.目的

为了规范我院产科门诊管理，保证产科医疗质量，参考“围产保健指南”结

合我院实际情况制定我院产科门诊工作制度

2.标准

2.1范围：本院产科

2.2内容：

2.2.1环境：设立产科专科门诊，包括：普通产检室、高危产检室、助产

士门诊、营养门诊室、产后42天随访检查室、优生咨询门诊、孕妇学校、胎心

监护室和治疗室。由高级职称医师专人负责产科门诊的管理工作。

2.2.2服务对象：孕前3个月、早孕期至产后42天的妇女，按《中国围产

保健指南》提供孕前、孕期和产褥期保健和医疗服务。

2.2.3严格执行孕产妇计划生育证明查验制度，每天登记新建册名单，发

现无计划生育证明者48小时内上传（传真电话：荔湾区妇幼81403082、荔湾区

计生局81512048）,医院医务科定期检查。

2.2.4严格执行严禁非医学需要的胎儿性别鉴定的规定。

2.2.5产科门诊医师必须严格执行首诊医师负责制度。

2.2.6优生咨询门诊：为准备怀孕的妇女和早孕期的妇女进行优生咨询和

相关的化验检查。

2.2.7产前初诊：为孕12周以上孕妇建立产检表，详细询问病史及体检,

认真填写产检表、妊娠图及各种相关记录，进行高危妊娠评定和XX市产检V级

分级评定，集中专柜保管产检病历。

2.2.8对有遗传病家族史或有必要进行产前诊断的孕妇应及时转至遗传咨

询门诊，适时进行产前诊断。

2.2.9高危门诊：按《XX市高危妊娠评定标准（修订）》XX市高危妊娠管

理规定》，严重高危人群在高危门诊保健。

2.2.10营养门诊：由专科护士、营养师和妊娠期糖尿病小组医师共同管理，

主要服务人群：BMI异常者或妊娠期体重增长不理想者、妊娠期糖尿病、高血压、

血脂代谢异常者、FGR和巨大儿等。

2.2.11助产士门诊：提供分娩前准备、安全分娩各种指导。孕37周后，由

产科医师头盆评分和宫颈评分后，建议阴道分娩的低危孕产妇，建议转助产士门

诊个体化指导。

2.2.12熟练掌握临床诊断标准，每次产检，均应根据孕妇产科检查和辅助

检查等结果，对孕妇进行高危妊娠评定，高危妊娠者及时转高危妊娠专科门诊。

2.2.13指导孕妇的自我监护及营养卫生，嘱孕妇按时复诊。孕28周前4周

随诊一次，孕28-36周，2周随诊一次，37周后每周一次直至分娩。

2.2.14产后检查在产后42-50天进行。为产褥期疾病妇女提供医疗服务，

产后随访42天康复健康检查（生理和心理），并做好记录。指导母乳喂养和计划

生育。

2.2.15强调母体高血压疾病的预测和预防，每周体重增加＞0.5Kg,平均动脉

压增加较显著者，及时复查尿常规和24h动态血压监测。低危孕妇24-28周进行

妊娠期糖尿病的筛查和诊断（82.5g糖一步法）。

2.2.16胎儿四次常规超声检查：早孕6-8周确定孕周，11-14周NT,18-24

周胎儿大体结构的详细检查，32-34w排除FGR,足月胎儿生物物理评分。

2.2.17产前讨论：每月末，由门诊和产科病房医师共同对下月预产期内伴

有合并症和并发症（严重高危妊娠）的病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并

对分娩方式提出建议。

2.2.18安排孕妇参加孕期宣教学习班2次以上，宣教母乳喂养知识、营养

指导、孕期保健知识、新生儿护理知识、胎教知识。

2.2.19做好孕期胎儿监护，孕34-37周需全面核对产检的各项资料，为分

娩做好准备。

2.2.20严重高危妊娠的病例，产时、产后及时随访登记，定期总结反馈并

改进高危妊娠管理存在的不足。

3.相关文件（无）

高危妊娠门诊管理制度

1.目的

规范我院的高危妊娠管理工作，保障母婴安全，根据XX市穗卫基（2009）

18号《XX市高危妊娠管理办法（修订）》结合我院实际情况，制定我院高危妊娠

门诊管理制度。

2.标准

2.1范围：本院门诊

2.2内容：

2.2.1高危专科门诊：设立妊娠合并糖尿病、肝炎、心血管疾病、产前出

血（前置胎盘和胎盘早剥）、双胎、早产（宫颈机能不全）等专科门诊，由高级

职称医师专人负责高危妊娠门诊的工作。

2.2.2凡符合《XX市高危妊娠评定标准（修订）》的妊娠妇女均需纳入高危

妊娠管理，均需转入高危妊娠门诊。

2.2.3凡有以下情况的孕妇应转产前诊断科，必要时进行羊膜腔穿刺，结

果正常的转高危妊娠门诊继续产检，结果异常作进一步诊治，母、胎医学科共同

管理。

2.2.3,135岁以上孕妇

2.2.3.2夫妇双方为同型地中海贫血携带者

2.2.3.3可疑TORCH感染者

2.2.3.4生育过先天愚型等染色体异常儿的孕妇，或有染色体异常家族史

的孕妇

2.2.3.5夫妇一方有染色体平衡易位者

2.2.3.6生育过缺陷儿的孕妇

2.2.3.7性连锁隐性遗传病基因携带者

2.2.3.8夫妇一方有先天代谢病，或已生育先天代谢病儿的孕妇

2.2.3.9妊娠期暴露于化学毒剂、辐射和病毒感染的孕妇

2.2.3.10有遗传家族史或有近亲婚配史的孕妇

2.2.3.11有不明原因流产、死胎、死产、畸胎和新生儿死亡史的孕妇

2.2.3.12本孕羊水过多、羊水过少或疑有畸胎的孕妇

2.2.3.13经艾滋病防治咨询认为有高危行为或因素的孕妇

2.2.4开展多种高危妊娠的人工监护，综合评价其结果，对高危孕妇施予

正确处理。

2.2.5每次产检，均应根据孕妇产科检查和辅助检查等结果，对孕妇进行

高危妊娠评定，高危情况有变化的要及时记录，追踪管理，合并内科疾病者症请

专科医师会诊，孕期由高危门诊和内科专科门诊共同监护。

2.2.6设立高危妊娠筛查制度，凡在普通门诊产检的低危孕妇均在孕37周

转高危主任门诊筛查一次，正常转回普通产检和助产士门诊。

2.2.7设立专人负责高危妊娠门诊的管理，做到门诊、病房一贯制，进行

高危孕妇的登记，随访和妊娠结案工作，并定期进行分析。

2.2.8设立高危妊娠随访制度及高危病人一览表，每天对高危病人进行追

踪，如无按时复诊超过三天，应电话通知。

2.2.9每月对病房反馈的高危病历进行总结、分析，与病房医生沟通、联

系、讨论、会诊，以提高高危门诊的诊断率和治愈率。

3.相关文件（无）

孕妇学校宣教和管理制度

1.目的

规范我院的孕妇学校宣教工作，更好地医护患无障碍沟通，建立有效的围产

期保健，及早发现母胎疾病，做到早期诊断和早期治疗，保障母婴安全，根据

XX市穗卫基(2009)18号《XX市孕妇学校管理办法(修订)》结合我院实际情

况，制定我院孕妇学校的宣教和管理制度。

2.标准

2.1范围：本院产科

2.2内容：

2.2.1环境：环境温馨，采光良好，室内有空调，围产期卫生宣教和母乳

喂养卫生宣教栏。设有较舒适宽大的椅子，有省市规范教材和授课用物品如黑板、

模型、工具、设电视和录像机等。实行电化教学，设专人负责孕妇学校教育工作。

2.2.2师资：门诊高年资医师、高级助产士、营养师、遗传咨询师、产前

诊断科医师、高危妊娠专科医师按孕妇学校课程设计讲课。建立有关档案，组织

授课和收集反馈意见。每年计划安排1—2人外出学习、培训，以不断提高教学

质量和提高授课老师水平.

2.2.3教材：国家级专家编写的《孕妇学校教程》或XX市通用的教材和教

具。

2.2.4宣教安排：

2.2.4.1按孕妇学校课程设计讲课，每月授课内容提前1-2月网上和门诊

公告栏公布，坚持每月办班2—3期，要求每位孕妇及丈夫产前必须参加2课以

上的健康教育。

2.2.4.2凡初次来院门诊建孕妇围产期保健手册的产妇，服务台护士预约

产检时间并发给一张上课通知书，并督促按时来上课。

2.2.4.3每次上课孕妇及家属需签到，每月定期检查孕妇有否来院上课,

发现缺课者及时督促补课。对有困难而不能来上课者，发给孕妇学校学习资料自

学，来产检时发试卷考试，分娩住院后由病房予补课

2.2.4.4定期检查孕妇学校的教学工作及宣教质量；定期收集产科病房、

新生儿科的反馈意见，及时修改讲课内容。

2.2.5孕妇学校的宣传画橱窗及产科门诊的宣传橱窗半年更新一次。

2.2.6宣教室的管理

2.2.6.1由专人负责管理，保持宣教室整洁、安静。

2.2.6.2孕妇上课日，室内先通风1小时；夏天提前1小时开空调机，非

工作人员不得进入宣教室。

2.2.6.3每周清扫3次，用消毒液擦宣教教具、台、椅、窗及地板。

2.2.6.4需要使用宣教室，先到教育科进行登记,用室后均应整理好台椅,

断绝电源及关闭门窗。

2.2.6.5爱护宣教室的贵重仪器及公物，管理员定期清点教具并及时更新

教具。

3.相关文件（无）

分娩室工作制度

1.目的

为保障母婴安全，规范分娩室的管理，结合我院实际情况制定我院分娩室工

作制度

2.标准

2.1范围本院

2.2内容：

2.2.1根据《助产专业护士核心能力建设指南》完成助产专业护士培训I，

并定期进行产科抢救演练，不断提高助产士相关专业知识及技能。

2.2.2建立产房主任、护士长/组长带班制，护理人员按层级管理，有完善

的各级人员岗位职责。实行弹性排班，根据诊疗高峰时段合理调配人力。

2.2.3助产人员必须具有母婴保健技术（助产技术）合格证。

2.2.4严格执行《助产专科护理质量指标》及《助产专科护理十大安全质

量目标》要求，保证病人安全。

2.2.5本室工作人员必须坚守岗位，严格执行各项规章制度和技术操作规

程，凡入室者必须穿专用工作服，戴口罩、帽及穿室内鞋。

2.2.6分娩室的用物、药品、器械、消毒包、敷料及急救设备专人保管定

位放置，定期检查、补充和更换，并做好登记。

2.2.7热情接待产妇，严格密切观察产程及监测胎心音，如有异常应及时

处理及报告医生。

2.2.8接产时严格执行无菌操作规程，产包打开超过一小时产妇仍未分娩

者须更换产包再进行接产，遇有传染病的产妇须在隔离分娩室分娩，严格隔离,

接产后及时消毒。

2.2.9保持产房及候产室整齐、清洁、安静。每次接产结束，应及时清理、

清洁消毒产床及各种用物，室内定时通风，每日作空气消毒两次，并定期抽样作

细菌培养。

2.2.10新生儿出生后即给产妇确认婴儿性别，遇有畸型和其他异常特征也

须向产妇和家人交待清楚，及时在婴儿左手腕系上手圈，并注明母亲姓名、床号

及婴儿性别，测体重，印母亲左拇指及婴儿左脚印。

2.2.11接产后及时准确填写产程、婴儿情况记录、交班记录及填写计算机

围产保健产时管理软件统计卡。

2.2.12产妇分娩后在产房观察2小时，情况稳定后可送到产休区，并严格

做好交接班。

2.2.13非分娩室工作人员不得进入本室。

3.相关文件（无）

分娩室安全管理制度

1.目的

为了保障产房各项护理工作顺利进行，有效实施护理风险管理，减少医疗纠

纷，防止护理缺陷事故的发生，提高产房整体人员素质。

2.标准

2.1范围：分娩室医护人员

2.2内容

2.2.1安全管理要求

2.2.1.1认真落实各级产房医和师助产人员的岗位责任制，工作分工明确,

团结协作，制定切实可行的防范措施。

2.2.1.2医护分工合作良好，高危孕妇分娩或正常分娩出现病理状况，助

产士及时请求医生援助，达到良好预后。

2.2.1.3产房主任和护士长每月组织科内人员进行安全医疗和护理分析，

发现事故隐患及时处理。

2.2.1.4严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证医疗和护理质量，

防止差错事故，科室设有医疗和护理缺陷登记本、医疗好护理质量讨论分析记录

本，发现问题及时组织学习讨论。

2.2.1.5严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预

防院内交叉感染。

2.2.1.6对危重等特殊患者应安排在独立室间专人护理，严密监测病情变

化，医师随时记录病情变化和抢救记录，护理做好危重症病人记录表的记录。

2.2.1.7科室药品设专人管理，定期检查，防止药品变性、失效。居k毒、

麻、贵重药品“五专”管理。内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

2.2.1.8抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管

理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不

准外借。

2.2.1.9抢救器材及用物每周检查，保持性能良好，严防损坏和遗失。

2.2.1.10做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

2.2.1.11对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损

坏及时维修。

2.2.2医疗和护理缺陷高危因素及防范要点：

2.2.2.1高危环节：治疗、危重患者抢救、患者转运、工作交接、医护合

作性环节、新药新技术应用环节。

2.2.2.2高危人群：进修生、实习护士、新入职人员。

2.2.2.3高危时段：急危重症病人抢救、夜班、交接班、节假日等。

2.2.2.4高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。

2.2.2.5防范措施

■高危环节

＞对高危环节制定操作规范等及预防范措施。

＞加强高危环节操作规范及防范措施的人员培训。

＞加强操作过程中的督查，经常查找安全隐患，及时整改。

■高危人群

＞按照培训目标落实培训计划，加强入室培训。相关医护人员的培训。

＞科室主任和护士长及总带教关心做好护士新入室及轮科医师和进修人员

的带教工作安排、身心状况。

＞定期评估教学效果及学习状况，加强沟通尽一切可能消除交流障碍因素。

■高危时段

＞科室制定急危重症病人抢救流程及指引，定期培训，情景演练。

＞科室有各项应急预案，课主任和护士长根据工作合理安排人力资源。

＞科室规范重点交接班内容，按照人员层级管理落实层级质控。

＞值班二值和助产士夜班组长职责明确，沟通良好，落实层级汇报。

■高危意识

＞加强医护人员职业道德培训，强化法律意识。

＞对医疗护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。

＞对不良事件报告进行追踪分析，提高各级人员的安全意识。

3.相关文件（无）

分娩室消毒隔离制度

1.目的

为了有效防止疾病传播及降低医院感染发生率，以保障母婴和医务人员健康,

提高医疗质量，保证医疗安全。

2.标准

2.1范围：本科室护理人员

2.2内容：

2.2.1环境要求

2.2.1.1产房应布局合理，明确划分非限制区（污染区）、半限制区（清

洁区）和限制区（无菌区）。各区之间应用门隔离或有明显标志。分娩室应设三

条通道，即患者通道、工作人员通道、污物通道。

2.2.1.2病区环境整洁、安全、舒适、安静。室温恒定：24-26C,相对

湿度：55-65%o天花板、墙壁、地面无裂痕，表面光滑便于清洁和消毒。室内操

作台每日用消毒液擦拭面三次，地面湿式清扫两次。

2.2.1.3空气消毒：每天进行室内对流通风2次，每次30-60分钟，保持

室内空气新鲜。空气净化机滤网每周清洁两次，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭。

中央空调定期清洁、维护。每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果

作好登记。

2.2.2人员要求

2.2.2.1严格出入人员的管理，最大限度地减少人员流动。

2.2.2.2进入产房工作人员应严格落实手卫生及手消毒规范，入室须更换

隔离衣、戴帽子、口罩、换鞋。

2.2.2.3产妇入室须更换住院服、换鞋，除分娩必备物品外不得带入室内。

2.2.2.4陪伴分娩的家属进入产房，每次仅限一人，严格遵照《陪护人员

入室规定》执行。

2.2.2.5接生或助产前，必须戴口罩、眼罩/面罩、穿手术衣、防水鞋，

常规外科洗手。

2.2.2.6接生时应严格遵守无菌操作规程。

2.2.2.7接生完毕时，衣、裤、口罩、帽、鞋等须放到指定地点。

2.2.2.8离开产房时，应更换外出衣和鞋。

2.2.3室间物品要求

2.2.3.1刷手区配置洗手池、自动控制的水龙头、皂液和手消毒液、擦手

纸、消毒小布巾、清洁洗手和外科洗手的操作流程图、时钟表。洗手池、水龙头

每天用1000mg/L含氯消毒液清洗2次，水龙头滤网每周清洗一次，洗手刷一用

一灭菌。

2.2.3.2各类物品如体温表、毛刷、洗手桶等，均按常规进行浸泡消毒处

理。敷料缸、冲洗壶每天进行高压蒸汽灭菌；消毒液按规定时间进行更换，并定

期监测化学消毒剂的有效浓度。

2.2.3.3无菌物品与非无菌物品分开有序放置，并有明显标志；无菌物品

过期或受潮后应重新灭菌；产包打开超过1小时，产妇未分娩者，需重新更换。

2.2.3.4助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等，禁

止断脐器械与其他助产器械混用；新生儿复苏设备每次使用后要进行清洁消毒;

各种手术器械应及时清洗干净，送供应室统一处理。

2.2.3.5产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。

2.2.3.6储存被套、床套、枕套、衣服的柜子应有明显的标识，保持干净

清洁，柜门有良好的密封性，衣柜应每周清洁1次，床隔帘每月清洗。

3.相关文件（无）

产房接诊工作制度

1.目的

为规范病人入室流程，保证患者得到及时有效的治疗。

2.标准

2.1范围：本科室护理人员

2.2内容：

2.2.1产房必须2