腺垂体功能减退课件

腺垂体功能减退症

8/3/202411腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致。发生于产后者称席汉(Sheehan)综合征。伴有神经垂体激素的缺乏，称为全垂体功能减退(panhypohypophysism)。可以是单激素减少如GH、PRL缺乏,多激素减少如Gn、TSH、ACTH同时缺乏。概述8/3/202421垂体解剖垂体位于颅骨底部，由蝶骨的一部分所形成的称之为“蝶鞍”的部位。8/3/202438/3/20244垂体腺参考图是通过蝶鞍、垂体的大脑冠状面解剖图。它通常是女性比男性发达，女性腺垂体的边界往往是凸的，而男性通常是凹。垂体中出现的最常见的肿瘤是垂体腺瘤，垂体Rathke囊肿、颅咽管瘤。8/3/20245垂体柄这是一个垂直走向的结构，连接到大脑的下丘脑。它的底部薄而顶部厚。8/3/20246视交叉在鞍上池的另一个主要结构是视交叉。8/3/20247下丘脑再往上是大脑的底部，这个位置是下丘脑。下丘脑位于丘脑下钩的下方，构成第三脑室的下壁。出现在这里最常见的病症，是胶质瘤、错构瘤、生殖细胞瘤、嗜酸性肉芽肿8/3/20248蝶窦这个结构包含空气、粘膜和骨。在这里出现的疾病，包括癌（其中蝶窦黏膜出现鳞状细胞癌和腺样囊性癌是最常见的）。细菌或真菌在蝶窦炎症过程可以通过传播颅内海绵窦。8/3/202491垂体结构垂体呈卵圆形，前后径7-13mm，高度3-9mm,宽径10-17mm。垂体具有复杂而重要内分泌功能，分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶），腺垂体约占垂体体积2/3。腺垂体（前叶、中间部）神经垂体（后叶）8/3/202410接受来自连接下丘脑中间隆起和前叶门脉系统的血量动脉来自颈内动脉，通过上、中、下垂体动脉供血。形成2次毛细血管网。8/3/2024118/3/202412神经垂体激素：催产素和垂体加压素促腺垂体激素：促甲状腺激素释放激素（TRH）：刺激TSH的释放促性腺激素释放激素(GnRH)：促FSH和LH的释放生长抑素(SS)：抑制GH和TSH的分泌生长激素释放激素(GHRH)：刺激生长激素的释放泌乳素抑制因子(多巴胺PIH)：抑制泌乳素的释放促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)：刺激ACTH分泌8/3/202413下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素8/3/2024141腺垂体激素促甲状腺激素（TSH）刺激碘的摄取、甲状腺激素的合成和释放。生长激素(GH)促线性生长；促蛋白质合成；影响糖的代谢。泌乳素(PRL)在妊娠期，促乳腺发育生长，为分泌乳汁作准备；刺激分娩后的乳汁分泌；影响月经和性功能。8/3/2024151腺垂体激素促肾上腺皮质激素(ACTH)糖、盐皮质激素和雄激素促性腺激素(FSH,LH)男性：LH刺激睾丸的间质细胞产生睾丸酮，FSH刺激睾丸的生长和雄激素结合蛋白的合成，为精子正常发育的必要条件。女性：LH刺激卵巢的雌激素和孕酮的合成；FSH刺激卵泡的发育。8/3/202416生长激素促生长作用：幼年时缺乏患侏儒症、过多患巨人症，成年时生长素过多患肢端肥大症。对代谢的作用：加速蛋白质的合成，促进脂肪分解。生理水平生长素加强葡萄糖的利用，过量生长素则抑制葡萄糖的利用。分泌的调节：受下丘脑GHRH与生长抑素的双重调节，而代谢因素、睡眠则间接影响其分泌。例如，慢波睡眠、低血糖、血氨基酸增多、脂肪酸增多均可引起生长素分泌增加。8/3/202417泌乳素引起和维持泌乳：人泌乳素刺激妊娠期乳腺生长发育、促进乳汁的合成与分泌并维持泌乳。而刺激女性青春期乳腺发育的激素主要是雌激素，其他激素如生长素、孕激素、甲状腺素等起协同作用。对卵巢的作用：小量的PRL对卵巢雌激素与孕激素的合成起允许作用，而大量的PRL则有抑制作用。分泌的调节：下丘脑对PRL的分泌主要起抑制作用，多巴胺是最要的抑制因子。8/3/202418ACTH和相关肽刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素和雄激素。ACTH的氨基末端具有上述生物活性分泌的调节：CRH以脉冲方式刺激ACTH分泌，昼夜节律引起清晨前的高峰和日间逐渐下降。许多应激可刺激ACTH分泌，而且多取代正常的昼夜节律变化。生理量皮质醇不会减弱ACTH对应激的反应，但大剂量外源性皮质类固醇则引起抑制作用。(催乳素，ACTH、生长素是应激反应中三大腺垂体激素)8/3/202419促甲状腺激素TSH的β亚单位与甲状腺的高亲和力受体结合，刺激碘摄取、甲状腺激素合成和释放。TSH促进mRNA和蛋白质合成，使甲状腺体积增大和血管增多。分泌的调节：受下丘脑刺激性(TRH)和抑制性(生长抑素)因素的控制。此外也受甲状腺激素对下丘脑－垂体轴负反馈抑制的调控。糖皮质激素过多可使垂体对TRH的敏感性降低，雌激素使TSH细胞对TRH的敏感性增高。8/3/202420促性腺激素促进性类固醇激素的合成和生殖细胞的生成，调节生殖腺功能。在男性，LH刺激睾丸的间质细胞产生睾酮，精子的成熟需LH和FSH协同作用；在女性，LH刺激卵巢中雌激素和孕酮的生物合成，卵巢卵泡的发育主要受FSH控制分泌的调节：由促性腺激素释放激素(GnRH)控制。循环中性类固醇激素可影响GnRH的分泌，可通过正负反馈来调节分泌。8/3/202421垂体前叶功能减退症定义腺垂体激素分泌不足引起的临床综合征，可以是单种激素减少或多种促激素同时缺乏，其病因可以原发于垂体本身疾病，也可以继发于下丘脑病变。8/3/202422病因原发性由垂体本身疾病引起者。继发性由下丘脑促垂体激素缺乏引起者。8/3/202423病因原发性先天性（孤立性垂体激素缺乏、联合性垂体激素缺乏）垂体肿瘤：垂体腺瘤、其他垂体肿瘤（颅咽管瘤等）垂体卒中：垂体肿瘤、产后大出血、放射、创伤等感染：细菌、病毒、真菌、螺旋体浸润性病变：血色病、结节病、淋巴细胞性腺垂体炎、肉芽肿性疾病垂体外伤放射损伤特发性（自身免疫？）其他：空鞍、颈内动脉瘤、海绵状血管瘤等继发性8/3/202424病因原发性继发性先天性垂体柄受损：创伤、手术、肿瘤下丘脑及其邻近部位疾病：肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤、功能性：营养不良、运动过度、神经性厌食、神经应激、危重病长期大量使用糖皮质激素类药物8/3/202425基础病的临床症状和体征腺垂体-靶腺功能低下的临床表现起病隐匿、呈现多变征象可以呈亚临床型－无临床症状，仅能通过测定激素水平或功能试验而诊断也可以急性起病，且病情危重取决于垂体激素缺乏的程度、种类和速度及相应靶腺的萎缩程度。受累顺序和程度一般为GH、FSH、LH>TSH>ACTH>PRL约50％以上破坏后开始出现症状，75％破坏有明显临床症状，达95％左右可有严重症状。垂体危象临床表现8/3/202426一、基础病的临床症状和体征产后大出血引起的Sheehan综合征常由分娩时胎盘滞留、前置胎盘等原因所致，继而出现产后无乳汁分泌，并有闭经、怕冷、面色苍白等多个内分泌腺体功能低下表现；下丘脑-垂体区域肿瘤者可能有头痛、视力障碍、视野缺损等；其他:头颅外伤、手术、感染等均有明确病史及相关临床表现。临床表现8/3/202427二、靶腺功能低下的临床表现LH/FSH分泌不足TSH分泌不足ACTH不足GH分泌不足PRL分泌不足临床表现8/3/2024281、垂体-性腺轴功能减退（PRL、LH、FSH-E2、T）最常见女性：闭经、乳房萎缩、性欲减退或消失、阴道分泌物减少、性交疼痛、不孕、阴毛和腋毛脱落、子宫和阴道萎缩。围生期大出血、休克、昏迷病史，产后无乳。男性：性欲减退、阳痿、胡须、阴毛、腋毛稀少、睾丸萎缩、肌肉减少、脂肪增加。男女均易发生骨质疏松临床表现8/3/2024292、垂体-甲状腺轴功能减退（TSH-T3、T4）临床表现取决于甲状腺功能减退的程度和病程，一般较原发性甲状腺功能减退症轻。疲劳、怕冷、食欲缺乏、便秘、毛发脱落、皮肤干燥而粗糙、表情淡漠、懒言少语、记忆力减退、体重增加、心动过缓、反应迟缓、低电压、心肌损害、T波低平、倒置等。由于T4半衰期为6.8天，因此在急性起病几周内的腺垂体功能减退症患者，其甲减症状不明显临床表现8/3/2024303、垂体-肾上腺轴功能减退（ACTH-F）

ACTH缺乏导致皮质醇和肾上腺雄激素产生减少，表现为疲乏无力、虚弱、食欲缺乏、恶心、体重减轻、血压偏低、血钠偏低。与原发性肾上腺皮质功能减退不同，本病患者ACTH分泌减少（黑色素细胞雌激素减少），故患者皮肤色素缺乏、面色苍白、乳晕色素减退。急骤起病者（如垂体卒中），可有低血压、休克、低血糖、恶心、呕吐、极度疲乏无力、稀释性低钠血症等。临床表现8/3/2024314、生长激素（GH）不足最易出现儿童期表现为生长停滞成人期表现为肌肉质量减少和力量减弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和记忆力受损、血脂异常、早发动脉粥样硬化和骨质疏松因症状无特异性，常常被忽视临床表现8/3/202432三、垂体危象诱因在全垂体功能减退的基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、催眠药、降糖药等。临床表现高热型:T>40℃，而P不相应增快低温型:T<30℃,TSH缺乏为主,以寒冷季节多见低血糖型:最常见,精神症状明显低血压、循环虚脱型:水中毒型:Na可低于110mmol/L

临床表现8/3/202433一、确立腺垂体—靶腺内分泌功能二、代谢紊乱状况三、影像学检查实验室检查8/3/202434一、确立腺垂体—靶腺内分泌功能垂体-性腺功能垂体-甲状腺功能垂体-肾上腺皮质功能GH分泌功能实验室检查8/3/202435一、确立腺垂体—靶腺内分泌功能垂体-性腺功能测定血清基础促性腺激素（促黄体激素、促卵泡激素）及性激素（雌二醇和/或睾酮），可区别患者性腺功能低下为中枢性（继发性）或周围性（原发性）两大类。区别患者为垂体性或下丘脑性性腺功能低下症，可以作促黄体激素释放激素（LHRH）兴奋试验。垂体-甲状腺功能垂体-肾上腺皮质功能GH分泌功能实验室检查8/3/202436一、确立腺垂体—靶腺内分泌功能垂体-性腺功能垂体-甲状腺功能测定血清TSH、三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4），可以了解有否甲减，并区别为原发性甲减和继发性甲减。为了解垂体的功能，区别为下丘脑性或垂体性功能低下，可以作促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验。垂体-肾上腺皮质功能GH分泌功能实验室检查8/3/202437一、确立腺垂体—靶腺内分泌功能垂体-性腺功能垂体-甲状腺功能垂体-肾上腺皮质功能血浆ACTH-皮质醇、24小时尿17-羟皮质醇、24小时尿游离皮质醇等。为了解垂体的功能，可以作促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验、胰岛素低血糖试验等。GH分泌功能实验室检查8/3/202438一、腺垂体—靶腺内分泌功能垂体-性腺功能垂体-甲状腺功能垂体-肾上腺皮质功能GH分泌功能由于GH分泌呈一定脉冲性，可以多次测定取其平均值。疑有单一性GH不足，尚需查血浆胰岛素样生长因子-I（IGF-I）。为了解垂体的储备功能，可以作生长激素释放激素（GHRH）兴奋试验、胰岛素低血糖试验、左旋多巴或精氨酸兴奋试验等。实验室检查8/3/202439一、确立腺垂体—靶腺内分泌功能二、代谢紊乱状况三、影像学检查实验室检查8/3/202440二、代谢紊乱状况糖代谢大多数病人有低血糖倾向，OGTT曲线低平。电解质常有低钠血症，其他电解质大致正常。水代谢因皮质功能低下，肾脏排水能力低下，容易发生水肿。实验室检查8/3/202441一、确立腺垂体—靶腺内分泌功能二、代谢紊乱状况三、影像学检查实验室检查8/3/202442影像学检查鞍区垂体MRI薄层增强扫描首选鞍区CT增强扫描阳性率低对于鞍底骨质破坏的患者及垂体卒中急性期的患者较MRI有更大的价值实验室检查实验室检查实验室检查8/3/202443（根据病史、症状、体检，结合实验室资料和影像学证据进行全面的分析，排除其他影响因素和疾病后才能明确。相应病史：如分娩过程中有大出血休克史，分娩后无乳汁分泌闭经者症状和体征：如鞍区占位症状（头痛、视力减退、偏盲、恶心、呕吐、视乳头水肿等高颅压症群）及相应多靶腺功能低下的症状和体征实验室检查：靶腺激素水平降低伴有垂体促激素不适当的降低（低于或接近正常值下限）可以确诊为腺垂体功能减退。影像学检查：鞍区垂体MRI提示鞍区/垂体/垂体柄肿瘤或结构异常或垂体萎缩等。诊断8/3/202444神经性厌食多发性内分泌腺功能减退症失母爱综合征原发性甲减原发性肾上腺皮质功能减退症鉴别诊断8/3/202445神经性厌食

多见于年轻女性，常因减肥而过多控制饮食，发展为厌食，消瘦、精神抑郁、月经稀少继而闭经，第二特征减退，乳房萎缩，体重下降，畏寒无力等。内分泌功能检查除性腺功能减退外，其余激素测定大致正常。鉴别诊断8/3/202446

多发性内分泌腺功能减退症Schmidt综合征为特发性肾上腺皮质功能减退，伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎，垂体激素ACTH和TSH均升高，这是一种自身免疫性疾病。鉴别诊断8/3/202447

失母爱综合征

自幼失去母爱，得不到家庭和社会的关怀。情绪孤独焦躁，生长发育障碍，全身营养状况欠佳。下丘脑垂体-靶腺功能偏低。得到家庭和社会的关怀和改善饮食营养后，全身营养和内分泌功能将得到明显改善。鉴别诊断8/3/202448病因处理：肿瘤——手术、放疗、化疗

Sheehan's

——加强围生期的监护，纠正产科病理状态营养和支持治疗内分泌激素替代治疗-靶腺激素替代糖皮质激素甲状腺激素性激素或促性腺激素GH治疗原则：缺什么补什么，需长期、终生维持治疗治疗8/3/202449靶腺激素替代

需要长期、甚至终身维持治疗根据患者靶腺激素缺乏的种类和程度给予以生理性分泌量为度，并尽量模拟生理节律给药。先补糖皮质激素，然后再补甲状腺激素甲状腺激素小剂量开始，缓慢递增一般不补充盐皮质激素应激情况下需增加糖皮质激素剂量治疗8/3/202450肾上腺皮质激素：氢化可的松10－30mg/天，或醋酸可的松15－25mg/天，根据激素分泌的昼夜节律宜在早上8时给予需要量的2/3，午后2－4时给予需要量的1/3。甲状腺激素：左甲状腺素（优甲乐）50－150ug/天干甲状腺素片40－120mg/天治疗8/3/202451性激素替代治疗恢复性功能、保持体力、改善骨质疏松和生