血管活性药物的选择

血管活性药物的选择

—时机与种类1内容定义种类作用机制常用药物概述临床应用（病例介绍）2

定义传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管升压药、正性肌力药和血管扩张剂三类由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者3

种类常用分类正性肌力药升压药物扩血管药物临床常用药物多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱硝普钠、硝酸甘油；米力农4

作用机制5

作用机制6

常用药物

多巴胺t1/2约2兴奋β1受体加强心肌收缩力，增加心输出量兴奋α1受体收缩血管，升血压兴奋D1受体舒张肾血管使肾血流量、肾小球滤过率增加急性心功能不全休克对于伴有心收缩力减弱伴有少尿而血容量已补足的休克患者尤为合适急性肾功能衰竭与利尿剂合用恶心呕吐过量或静滴过快可出现心律失常、心动过速外渗可致局部组织缺血坏死与碳酸氢钠配伍禁忌快速型心律失常、嗜铬细胞瘤禁用药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌7

常用药物多巴酚丁胺t1/2约2选择性兴奋β1受体加强心肌收缩力，增加心输出量对α受体、β2受体作用微弱急性心力衰竭心肌梗死后的心力衰竭心源性休克恶心、头痛心悸、血压升高、心绞痛、心动过速特发性肥厚梗阻型心肌、房颤患者禁用急性心肌梗死或心源性休克伴严重低血压者慎用药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌8肾上腺素t1/2约2~3兴奋β1受体加强心肌收缩力，增加心输出量兴奋β2受体作用松弛支气管平滑肌等兴奋α受体收缩皮肤黏膜、内脏血管心脏骤停休克——过敏性休克、多巴胺抵抗冷休克支气管哮喘与局麻药配伍局部止血心悸、烦躁、面色苍白、头痛剂量大或静滴速度快，血压骤升可引起严重不良反应脑出血、心律失常器质性心脏病、高血压禁用糖尿病、甲状腺功能亢进禁用药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物9去甲肾上腺素t1/2约1~2兴奋α受体收缩外周血管，升高血压对β1受体作用较弱休克——脓毒性休克高排低阻的暖休克首选上消化道出血除稀释后口服高血压血管外渗急性肾功能衰竭高血压、器质性心脏病、禁用动脉硬化症禁用药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物10地高辛t1/236h正性肌力作用负性频率作用不增加心衰患者心肌氧耗心力衰竭心律失常房颤、房扑、阵发性室上性心动过速胃肠道反应——厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻中枢神经系统反应——头痛、头晕、疲倦、失眠、谵妄心脏反应——室上性或室性心律失常、房室传导阻滞房室传导阻滞、室性心律失常禁用病态窦房结综合征、预计综合征禁用主动脉瘤禁用药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物11米力农t1/22~3h磷酸二酯酶抑制剂增加心肌收缩力、扩张血管顽固性心衰室上性、室性心律失常低血压心绞痛样疼痛、头痛血压低时慎用药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物12硝普钠t1/27d选择性直接作用于血管平滑肌，扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷高血压危象顽固性心力衰竭急性肺水肿低血压肾功能不全、甲状腺功能低下慎用代偿性高血压、动脉并联、动脉狭窄禁用药物名称作用机制临床应用不良反应慎用禁忌常用药物13儿童常用正性肌力药物剂量多巴酚丁胺（5~10·）中等剂量多巴胺（5~9·）小剂量肾上腺素（0.05-0.3·）14

儿童常用升压药物剂量多巴胺（≥10·）肾上腺素（>0.3·）去甲肾上腺素（≥0.05·）15

儿童常用扩血管药物剂量短效：应用于↑硝普钠0.5-8磷酸二酯酶抑制剂米力农：负荷量50-75（10-60）维持量0.5-0.7516

心衰发病机制和病因心脏容量负荷过重：如大型左向右分流型先天性心脏病、瓣膜反流性疾病、输液过多过快等。心脏压力负荷过重：左心发育不良综合征、主动脉狭窄、主动脉缩窄、肺动脉狭窄等先心病为多见。心肌收缩力降低：感染性心肌炎、扩张性心肌病、代谢性心肌病、先心病手术后低心排出量综合症、严重脓毒症或严重缺氧所致心肌抑制等。心室充盈障碍：缩窄性心包炎、限制型心肌病、严重快速性心律失常等。17

休克发病机制机体不能输送足够的氧气和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征，出现组织灌注不够，乳酸性酸中毒氧输送=动脉氧含量×心输出量动脉氧含量=血红蛋白浓度×1.34×血氧饱和度心输出量()=心率()×每搏量()前负荷每搏量心肌收缩力心输出量后负荷血压心率()体循环血管阻力()18

休克常见原因低血容性休克：非出血性、出血性分布性休克：脓毒性、过敏性、神经源性心源性休克：心动过缓、心动过速、心肌炎、心肌病、先心病、中毒梗阻性休克：导管依赖、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞19

心源性休克先天性或遗传性心脏病心肌炎(重症、暴发性）泵功能异常严重心律失常脓毒症毒物或药物毒性心脏损伤（如外伤）休克常见原因分布性休克脓毒性休克过敏性休克神经源性休克20

脓毒症发病机制和血流动力学变化炎性反应→损伤的靶细胞是血管内皮细胞（）形态改变通透性增加毛细血管渗漏内皮细胞表面覆盖蛋白多糖()破坏,不能保持微血管壁结构和功能完整性钙黏蛋白()结构和功能改变细胞连接破坏、细胞骨架结构改变细胞间缝隙形成、血管通透性升高21

脓毒症诱导心功能不全机制22

脓毒症血流动力学变化心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常—正性肌力药物加用扩血管药物心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降—去甲肾心输出量降低、外周血管阻力降低、血压下降—肾上腺素23

休克治疗氧输送心输出量动脉血氧含量心率每搏输出量前负荷后负荷

心肌收缩力血红蛋白1.34动脉氧饱和度正性肌力药物液体复苏血管扩张剂升压药

输血供氧达到最佳氧合=正常pH、pCO2和体温的情况下×××氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施24

临床应用（1）患者李**，女，3岁“发热1天，呕吐1次伴腹痛”2015-09-19入体格检查37.5℃，192次/分，R23次/分，36/20。神尚清，面色、口唇发绀。两肺呼吸音稍粗。192次/分，室速，心音低钝。腹部（-）。四肢末端凉，足背动脉搏动弱，4s。（-）。25

既往史：（-）系统回顾：（-）个人史：G1P1,足月顺产，2750g。人工喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。家族史:(-）临床应用（1）26检查：窦速、阵发性房室连接处心动过速，、、V3段上抬2~5,、、段压低6~7：左房、左室增大，心肌水肿，室壁收缩活动明显减弱临床应用（1）27诊断暴发性心肌炎心力衰竭心源性休克临床应用（1）282015-09-1913:50入肾上腺素0.1维持2015-09-1914:20烦躁、抽搐、意识丧失室速、无脉死亡临床应用（1）3029临床应用（2）患者石**，男，6岁“呕吐2天，发热、反应差半天”2016-07-17收入体格检查37℃，145次/分，R58次/分115/77，290％（吸氧下）。神尚清，精神反应欠佳，面色苍白。颈静脉怒张。两肺呼吸音粗。145次/分，心音稍低钝，未及明显杂音。腹软，肝肋下5，剑突下4，脾肋下未及。四肢末端凉，外周搏动弱，3s。（-）30临床应用（2）既往史：2014-04-21因“发热9天，咳嗽6天，发现心脏异常1天”于我院心内科住院治疗，确诊为“扩张型心肌病”。院外口服地高辛、卡托普利、呋塞米、安体舒通等治疗中。平素身体素质尚可，上学、运动无明显限制。平时45-55%系统回顾：循环系统同前，其余（-）31临床应用（2）个人史：G2P2,足月剖宫产，3400g。混合喂养，按时按序添加辅食。家族史:奶奶有高血压，G1P1（兄弟）3岁时因“心肌病”去世。32临床应用（2）检查血常规7，10×10922.4％73.8％,115，162×109肝+肾+电解质：264↑，299↑39.8，10.8↑，127↑,135.24.67,1.96↓2.56↑1.2733临床应用（2）检查（续）血气分析:7.323↓，218.8↓，2179↑，7.93-13.1↓，15.6↓，8.1↑23s↑，42.2s，16.3s，2.02，1.13↑，2.1↑，14.1↑34临床应用（2）检查（续）0.26＞35000：左室球样扩张14.1％：心影明显增大两肺纹理增多模糊35左室球样扩张临床应用（2）2016-07-17，136临床应用（2）2016-07-17，1心影明显增大两肺纹理增多模糊37临床应用（2）诊断心源性休克慢性心力衰竭急性加重扩张型心肌病（遗传性）治疗血管活性药物+……

38临床应用（2）剂量剂量75/4970/47

39临床应用（2）2016-07-25，9撤离呼吸机、多巴胺米力农0.7540患者李**，男，2岁+“水肿、少尿、纳差3天”2016-01-29入。体格检查37.4℃，136次/分，R34次/分60/40，280％（未吸氧）。神萎，精神反应差，面色苍白。两肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低。136次/分，心音低钝，心前区可及2/6级。腹膨隆，肝肋下4，剑突下2，脾肋下未及。眼睑及四肢浮肿，四肢末端凉，外周搏动弱，4s。（-）。临床应用（3）41既往史：2015-01-04因“呕吐、纳差、尿少5天，加重伴发热2天”于我院心内科住院治疗，确诊为“扩张型心肌病”平时地高辛、卡托普利、卡维地洛、呋塞米、安体舒通治疗平时30-40％。系统回顾：循环系统同前，其余（-）个人史：G4P3,足月顺产，3200g。母乳喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。家族史:(-）临床应用（3）42检查血常规11，15.6×1095.3％85.6％,84↓，725×109肝+肾+电解质：233↑，130↑，14.5↓，5.425,112.4↓3.32↓0.97↓,81↓0.88↓0.24，临床应用（3）43检查（续）血气分析:7.564↑，219.5，2124，6.93-21.2，4.3，1.020.1s，33.1s↑，16.3s↑，4.0，0.3↑，1.79，12.7临床应用（3）44检查（续）0.79↑痰涂片：球菌：左室球样扩张22.6％：左肺野大片致密影心影明显增大临床应用（3）452016-01-29，1左室球样扩张临床应用（3）462016-01-29，12016-01-30，2气管插管后临床应用（3）47诊断心源性休克心力衰竭扩张型心肌病肺炎呼吸衰竭血管活性药物米力农+多巴胺+肾上腺素

临床应用（3）48临床应用（3）127次/分34次/分65/30神萎肢凉博弱60/29血压不稳定脉搏弱49患者蔡**，女，10岁“大便带血3天，发热2天”2016-03-11入体格检查36.9℃，135次/分，R28次/分45/20。神志淡漠，口唇轻度干燥。两肺呼吸音清。135次/分，心音有力，未及明显杂音。腹部（-）。外周博动较弱，四肢末端冰凉，4s。（-）临床应用（4）50既往史：2015-10-26因“反复发热20余天，发现颈部包块1周”于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊为急性非淋巴细胞白血病（M5）,化疗中因“脓毒性休克、心源性休克、肾功能不全”转入，治疗好转出院。后分别于2015-11-28、2015-12-30、2016-01-30、2016-02-29接受化疗。临床应用（4）51系统回顾：血液系统同前，其余（-）个人史：G1P1,足月顺产，3150g。母乳喂养，按时按序添加辅食。生长发育同正常同龄儿。月经史:(-）家族史:(-）临床应用（4）52检查血常规：＞200↑，0.1×109,79↓，9×109。＞100↑肝功能：24，31，29↓肾功能：10.8↑，126电解质：133↓，3.46↓1.76，P1.96临床应用（4）53检查（续）血气分析:7.433，228.3，282.2，3-20.3，-4.9，1.220.3s，49s↑，14s↑，4.98，0.5↑，1.81，11.7临床应用（4）54检查（续）＜0.0535000702 L,26血培养：大肠埃希菌：两肺感染，右肺为著（2016-03-11）:下腔静脉稍宽左室稍大62.3％临床应用（4）552016-03-1112016-03-2110两肺感染较前好转临床应用（4）562016-03-13，D32016-03-212016-03-18，D867％32％临床应用（4）57诊断脓毒性休克（脓毒性心肌抑制）肺炎化疗后骨髓抑制急性非淋巴细胞白血病（M5）治疗扩容+血管活性药物+……临床应用（4）58

临床应用（4）59.临床应用（4）60儿童脓毒性休克治疗血管活性药物应用液体复苏后评估容量反应性差、有低排高阻的血流动力学改变，应加用正性肌力药物或正性肌力药物加扩血管药充分液体复苏后仍然存在低血压，需要正性肌力药物和/或升压药以维持灌注压研究分层分析显示，接受液体复苏的患儿病死率增加并不是液体过负荷所致，而与心肌抑制和心脏衰竭有关研究显示脓毒性休克患者心肌抑制发生率高达50%，病死率增加20％61

临床应用（5）患者努尔**，男，16岁“高热、频繁呕吐，伴腹痛半天”2016-06-22入体格检查39.6℃，118次/分，R25次/分130/40，299％（吸氧下）。神志尚清，精神反应差，面色苍白，口唇苍白。两肺呼吸音稍粗。118次/分，心音有力，未及明显杂音。腹平软，剑突下、左上腹、脐周压痛（+），可疑反跳痛，肠鸣音弱。外周博动有力，四肢末端暖，2-3s。（-）62临床应用（5）既往史：2016-3-27因“左眼眶红肿1月余，胸痛、低热2周”于我院血液肿瘤科住院治疗，确诊为急性非淋巴细胞白血病（M2b）,分别于3-28、4-21、5-19、6-11接受化疗。系统回顾：血液系统同前，其余（-）个人史：G3P3，足月顺产。家族史：（-）63临床应用（5）检查血常规：25↑，0.1×109↓-,49↓，4×109。4.84↑肝功能：35，16，34肾功能：5.9↑，59电解质：132.3↓，3.28↓2.14，0.42↓64临床应用（5）检查（续）血气分析:7.508↑，228.9，2171，3-24.6，0，1.813.1s，27.8s↓，15.2s，3.66，0.25，1.21，1.965临床应用（5）检查（续）0.1519051 L,6血培养：肺炎克雷伯菌（）：两肺纹理增多：77％66临床应用（5）两肺纹理增多2016-06-22，D167临床应用（5）77％D168临床应用（5）诊断脓毒性休克化疗后骨抑感染急性非淋巴细胞白血病（M2b）治疗抗休克(扩容+去甲肾上腺素)+抗感染+……69临床应用（5）70临床应用（6）患者曾**，男，9月“发热2周”2015-09-19入体格检查36.8℃，110次/分，R35次/分170/80，(