乳腺肿瘤触诊阴性患者B超引导下定位穿刺技术的应用价值

乳腺肿瘤触诊阴性患者B超引导下定位穿刺技术的应用价值摘要：目的探讨超声引导下定位穿刺对临床触诊阴性乳腺肿瘤的临床诊断价值。方法对2014年1月到2017年12月，滨州市中医医院收治的经B超检查发现肿块但临床触诊阴性的乳腺肿瘤病例626例，在B超引导下进行穿刺活检、体表定位病灶切除和导丝定位病灶切除等方法获取病理结果，评价超声引导下定位穿刺对临床触诊阴性乳腺病变诊断中的价值。结果全部病例均一次穿刺、定位、手术成功。病理确诊乳腺癌252例，良性病例321例，异型增生等癌前病变53例，恶性病例占40.26%。结论超声引导下定位穿刺可提高临床触诊阴性乳腺肿瘤的早期诊断及早期治疗水平。关键词：触诊阴性；乳腺肿瘤；超声定位；穿刺活检；早期诊断Theapplicationvalueofb-ultrasoundguidedbodysurfacelocalizationpuncturetechniqueinbreasttumorpalpationnegativepatientsAbstract：ObjectiveToinvestigatetheclinicalvalueofultrasound-guidedlocalizationpunctureforclinicalpalpationnegativebreasttumors.MethodsFromJanuary2014toDecember2017,626casesofbreasttumors,negativebyclinicalpalpation,foundbyultrasoundBinzhouChineseMedicineKeywords：palpationnegative;breasttumors;ultrasound-guidedlocalization;aspirationbiopsy;earlydiagnosis.乳腺癌发病率日益增高，现已成为威胁女性健康的第一位恶性肿瘤，据统计，2012年全球约52.2万女性因乳腺癌而死亡[1-2]。早期乳腺癌大多因临床触诊阴性不能及时发现，导致乳腺癌的早期诊断变得困难。但是，早期乳腺癌经过治疗后其5年生存率可高达98.9%。因此，尽早确诊对于乳腺癌的预后有重要意义。我国女性乳腺大多属于致密型乳腺，钼靶不易发现小结节，随着B超在乳腺疾病诊断中广泛应用，越来越多的临床触诊阴性乳腺肿瘤被检出。本文通过回顾性分析626例临床触诊阴性、仅在超声检查中发现小结节的患者临床资料，来探讨超声引导下定位穿刺在乳腺癌早期诊断中的应用价值。1资料和方法1.1一般资料2014年1月至2017年12月，滨州市中医医院共收治仅B超检查发现肿块的临床触诊阴性乳腺肿瘤患者626例，女性625例，男性1例，年龄20-86岁，平均45.89±11.53岁。入组病例均经3位以上乳腺科专家进行查体，均未触及乳腺肿块，并且钼靶检测阴性。1.2仪器设备美国通用电气公司生产的LOGIQE9彩色多普勒超声仪，9L-D的探头；美国巴德公司生产的乳腺穿刺活检针、乳腺导丝定位针。1.3B超引导下穿刺及定位方法选择经B超检查提示低回声结节的临床触诊阴性乳腺肿瘤患者，根据病灶边界、形态、肿块内回声、钙化特征、血流信号、包膜、腋窝淋巴结、BI-RADS分级等超声声像图特征，对肿块性质可疑患者进行体表定位，确定穿刺点。告知患者及家属病情、定位穿刺方式及术后并发症，并签署知情同意书。对体表定位点常规消毒、铺巾、2%利多卡因局部麻醉。选择体积较大、组织量足够病理检查的病例，用美国巴德公司生产的乳腺穿刺活检针进行穿刺，超声引导下将穿刺针斜行进入乳腺，直达肿瘤中心，每个病例至少取出3条组织送病理检查，超声判断有无活动性出血，无菌辅料局部包扎。最后根据其病理检查结果选择不同的手术及治疗方式。对于体积较小，组织量不够病理检查的病例，根据其超声特点，可疑恶性的进行超声引导下导丝定位切除术。选择尖端带倒钩金属导丝迅速置入肿瘤中央，退出套管针，并固定导丝，超声检查判断有无活动性出血等，无菌辅料局部包扎。将患者送入病房或直接送入手术室，术中以定位导丝为引导，切除导丝周围2cm范围的组织送术中冰冻病理，如果冰冻病例结果提示恶性，根据其病理类型及分期决定下一步手术及治疗方式（图1）。图1超声引导下定位穿刺及手术切除后病灶a：B超引导下穿刺定位b：定位后体表表现c：定位后超声声像图d：定位切除术后病灶Fig.1Ultrasound-guidedlocalizationandThelesionsafterresectiona:Ultrasound-guidedlocalizationb:Thebodysurfaceafterultrasound-guidedlocalizationc：Theultrasonicimageafterultrasound-guidedlocalizationd：Thelesionsafterresection1.4影像学评价标准参照美国放射学会BI-RADS分级第五版[3]，超声诊断4级及以上定义为阳性结果，3级及以下定义为阴性结果。以病理诊断未金标准，评价超声对临床不可触及乳腺肿瘤的诊断效果。1.5术后处理及随访根据术后病理结果，乳腺良性病变患者术后半年随访；伴有不典型增生患者术后每3-6个月随访1次；确诊乳腺癌患者根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》、《NCCN乳腺癌临床实践指南》给予常规治疗后每4个月复查1次。1.6统计分析方法实验数据为计数资料，采用百分比对分类变量进行描述。选用χ2检验，由SPSS20.0统计分析软件处理。P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1超声引导下穿刺定位的准确性所有626例研究对象均在术前完成超声引导下穿刺活检、体表定位病灶切除和导丝定位，均一次性操作成功，术中完整切除病灶。2.2定位切除术后乳腺小肿块病理结果全部病例均一次性穿刺、定位及手术成功，术后病理提示良性肿瘤321例，异型增生等癌前病变53例，恶性肿瘤252例，恶性病例占40.26%（图2）。其中良性肿瘤包括乳腺纤维腺瘤168例、乳腺腺病122例、导管内乳头状瘤16例、乳腺炎症6例、其他良性病变9例（图3）；恶性肿瘤包括导管内癌11例、导管内癌微浸润14例、浸润性导管癌184例、浸润性小叶癌10例、浸润性导管-小叶癌12例、其他恶性肿瘤21例（图4）。图2术后病理结果良恶性分布Fig.2Thedistributionofpathologicalresults图3良性肿瘤病理结果分布Fig.3Thedistributionofpathologicalresultsinbenigntumors图4恶性肿瘤病理结果分布Fig.4Thedistributionofpathologicalresultsinmalignanttumors2.3经超声引导下术前定位穿刺的乳腺肿块超声声像图特征与病理结果的关系统计学分析结果提示超声中病灶大小、边界是否清楚、形态是否规则、肿块内部回声是否均匀、是否伴钙化、血流信号情况、有无包膜、腋窝淋巴结有无肿大、BI-RADS分级等声像图特征对临床触诊阴性乳腺肿瘤的诊断有较高的临床价值，其在良恶性肿瘤的比较中差异有统计学意义（P均＜0.05），乳腺恶性肿瘤的超声特点则大多表现为肿块边界不清、形态不规则、内回声不均匀、伴点状钙化、血流丰富、无包膜、腋窝淋巴结肿大伴形态不规则，BI-RADS分级较高（表1）。表1临床触诊阴性乳腺肿瘤超声声像图与病理结果的关系n（%）Tab.1RelationbetweenultrasonicimagefeaturesandpathologicalresultofClinicalpalpationnegativeBreasttumorsn(%)ObservationindexnPathologicalresultsχ2PBenignlesionprecancerouslesionMalignantlesionLesionsize≤1.0cm＞1.0cmand≤1.5cm＞1.5cmand≤2.0cmLesionboundaryClearLackofclarityUnclearLesionmorphologyRuleRuledeficiencyIrregularInternalechoEchouniformityEchoinhomogeneityCalcificationNocalcificationPunctatecalcificationCoarsecalcificationBloodflowsignalNobloodflowPunctatebloodflowAbundantbloodflowCapsuleWithcapsuleWithoutcapsuleAxillarylymphnodesNormallymphnodesLymphadenectasisBI-RADSgrade234A4B4C527222512937511413729110223341521149082543861221183459239423212471086066144197（72.4%）124（55.1%）0（0.0%）258（68.8%）37（32.5%）26（19.0%）231（79.4%）46（45.1%）44（18.9%）264（63.6%）57（27.0%）275（56.1%）26（31.7%）20（37.0%）251（65.0%）47（38.5%）23（19.5%）26（76.5%）295（49.8%）267（67.8%）54（23.3%）0（0.0%）223（90.3%）71（65.7%）19（31.7%）8（12.1%）0（0.0%）33（12.1%）12（5.3%）8（6.2%）40（10.7%）6（5.3%）7（5.1%）24（8.2%）14（13.7%）15（6.4%）40（9.6%）13（6.2%）40（8.2%）7（8.5%）6（11.1%）39（10.1%）8（6.6%）6（5.1%）6（17.6%）47（7.9%）39（9.9%）14（6.0%）0（0.0%）21（8.5%）18（16.7%）10（16.7%）2（3.0%）2（1.4%）42（15.4%）89（39.6%）121（93.8%）77（20.5%）71（62.3%）104（75.9%）36（12.4%）42（41.2%）174（74.7%）111（26.7%）141（66.8%）175（35.7%）49（59.8%）28（51.9%）96（24.9%）67（54.9%）89（75.4%）2（5.9%）250（42.2%）88（22.3%）164（70.7%）1（100%）3（1.2%）19（17.6%）31（51.7%）56（84.8%）142（98.6%）231.73156.79222.5694.3523.09110.1618.58143.753575.740.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000注：各组间比较具有统计学意义，P＜0.05Note:Thecomparisonamonggroupswasstatisticallysignificant,P＜0.053讨论乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，据估计，2012年全球共发现1,671,149例新发乳腺癌病例和521,907例乳腺癌死亡病例，成为女性最常见的癌症，占所有癌症的25.1％，发达国家的乳腺癌发病率较高，而较不发达国家的相对死亡率较高[4-5]。与西方国家相比，中国对乳腺癌的了解还不够全面，据5年的患病率统计，全球约有11％的乳腺癌发生在中国，并且近几十年来发病率迅速增加[6]。近年来，由于广大女性知识水平和健康意识的提高，能够定期进行体检，越来越多的乳腺癌患者能够得到早期诊断及合理的治疗，获得较好的生存质量。有研究表明乳腺癌的5年相对生存率从2003-05的73.1%提高至2012-15的82%，但相对于美国的91%，还是有些差距[7]。所以应该继