水电解质酸碱平衡失常及其治疗课件

水电解质酸碱平衡失常及其治疗水电解质平衡失常及其治疗水电解质酸碱平衡失常及其治疗教学大纲掌握：（1）水、电解质和酸碱平衡失调的防治原则；（2）各型缺水、低钾血症的临床表现、诊断和防治方法；（3）代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断和防止方法；熟悉：（1）体液代谢平衡的调节、酸硷平衡的维持；（2）高钾血症的诊断和治疗；（3）代谢性硷中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性硷中毒的病因、临床表现、诊断治疗；了解：（1）体内水、电解质的分布及含量；（2）低镁血症的诊断和治疗；水电解质酸碱平衡失常及其治疗第一节概述体液平衡：

1、水、电解质出入量及分布的平衡

2、体液阳离子和阴离子的平衡

3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡

4、体液的酸碱平衡水电解质酸碱平衡失常及其治疗一、正常的水电平衡

(一)、水的平衡

1、水的含量细胞内液40%

细胞外液20%

占体重60%血浆5%组织间隙15%水电解质酸碱平衡失常及其治疗2、每日正常人水的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)

食物1000 呼吸蒸发350

饮料 1200 皮肤蒸发500

代谢水 300 粪便排水150

尿排水 1500 2500 2500水电解质酸碱平衡失常及其治疗(二)、电解质的平衡

1、钠平衡体内钠总量40~44mmol

（1g左右）/kg体重

NaCl需要量4.5~9.0g

多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）

2、钾平衡体内钾总量49~54mmol

（2g左右）/kg体重

K＋需要量2.5g

多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）水电解质酸碱平衡失常及其治疗(三)、水电平衡的调节

1、抗利尿激素（ADH）cAMP

远曲小管对钠重吸收（1）丘脑下部视前区渗透压感受器（渗透压高）（2）左心房处容量感受器（容量低）（3）颈动脉窦主动脉弓压力感受器（压力低）

丘脑下部视上核ADH垂体束垂体水电解质酸碱平衡失常及其治疗2、醛固酮血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II

3、神经系统及肾脏的调节转变酶肾上腺皮质球状带醛固酮保钠排钾Na+/K+肾素球旁体细胞入球容量低水电解质酸碱平衡失常及其治疗

第二节体液代谢失调容量失调—等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；浓度失调—细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+↑

或↓，Ca2+↑或↓等。水电解质酸碱平衡失常及其治疗一、水平衡紊乱（一）、总体水过多

A水肿－－体液在组织间隙积聚过多

B积水－－体液在浆膜腔积聚过多（胸、腹、心包积液）

C细胞水肿（水中毒）－－细胞内液增多，使细胞肿胀同时细胞外液亦增多总体水过多的可靠标志－－血浆钠低水电解质酸碱平衡失常及其治疗1、症状与体征－－血浆钠浓度及其降低的速率而异

水潴留使血浆Na+<120mmol/L中枢神经症状水潴留使血浆Na+<110mmol/L抽搐和昏迷水潴留使血浆Na+<100mmol/L严重心律失常脑水肿、高颅压反应2、治疗：①高渗盐水或甘露醇

1ml3%NaCl可增加钠浓度1mmol/L

如70kg病人使血浆钠浓度从130上升至140mmol/L，大约需3%盐水1×（140-130）×70×0.6＝42ml

②严重时可用血液透析水电解质酸碱平衡失常及其治疗（二）总体水缺乏

脱水类型水盐丢失比例血浆毫渗量/升血浆钠mmol/L

正常280-310

142（130-150）等渗性脱水水和盐等比例丢失280-310

142（130-150）高渗性脱水失水＞失盐＞310＞150低渗性脱水失盐＞失水＜280＜130脱水类型水电解质酸碱平衡失常及其治疗1、高渗性脱水

（原发性）

缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150mmol／Ｌ，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。病因：水摄入不足水丢失过多水电解质酸碱平衡失常及其治疗病理细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水

ADH↑水重吸收↑尿量↓

缺水↓血容量醛固酮↑

故出现口渴，尿少，尿比重高。

由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。水电解质酸碱平衡失常及其治疗（1）机理

血压不低尿钠不低醛固酮不高（2）表现与分度轻度：缺水量为体重的2%，口渴中度：缺水量为体重的6%，口渴＋三少一高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)

重度：缺水量为体重的10%，上述症状＋脱水热＋脑细胞脱水＋代酸＋氮质血症细胞外液减少不显外内ADH

细胞内液减少明显口渴脱水热神经细胞脱水少尿水电解质酸碱平衡失常及其治疗诊断：病史临床表现实验室检查：

①血液浓缩②尿比重↑③血Na>150mmol/L水电解质酸碱平衡失常及其治疗处理：⑴积极治疗原发疾病

（2）补液：以补5%葡萄糖液为主①轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充②按体重减少量算③按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变正常体液量×正常血液钠现在血钠补液量=正常体液量－现在体液量现在体液量＝水电解质酸碱平衡失常及其治疗2、低渗性缺水

（慢性、继发性）

缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。

水电解质酸碱平衡失常及其治疗病因——慢性丢失

⑴消化液的持续丢失

如：反复呕吐，长期胃肠减压

⑵大面积慢性渗液

⑶肾排钠过多，

如：用利尿剂未注意补钠。

⑷等渗缺水补水过多。水电解质酸碱平衡失常及其治疗病理细胞外液渗透压↓ADH↓肾重吸收↓尿量↑（早期）

血容量↓血容量→肾素醛固酮兴奋→重吸收↑→尿少↓

剌激垂体后叶--ADH水电解质酸碱平衡失常及其治疗2、低渗性脱水（慢性、继发性）（1）机理

（2）表现与分度轻度：失钠0.5g/kg体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐-----------------------------------一般症状中度：失钠0.5-0.75g/kg体重；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压低------------细胞间液减少重度：失钠0.75g/kg体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状-------------------血容量减少细胞内液减少不显内外ADH

细胞外液减少明显组织间液血容量血压低、静脉萎陷少尿不显眼窝凹陷、皮肤弹性差醛固酮尿钠水电解质酸碱平衡失常及其治疗诊断：病史、临床表现、

实验室检查：

①血液浓缩②血钠降低③尿比重↓(<1.010)尿钠↓。水电解质酸碱平衡失常及其治疗处理:

积极治疗原发疾病轻中度补等渗盐水，重度补一定的高渗盐水①轻中重按失钠0.5、0.6、0.7g/kg（缺1g钠补110ml生理盐水）②按丢失体重的公斤数（1kg补1000ml）③按血清钠算补钠量（毫摩尔）＝（142－测定血钠值）

×公斤体重×60%1gNaCl＝17mmolNa+水电解质酸碱平衡失常及其治疗3、等渗性脱水（急性、混合性）

外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常

水电解质酸碱平衡失常及其治疗病因：消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤水电解质酸碱平衡失常及其治疗病理：血容量下降↓―肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓肾素－醛固酮系统兴奋―水钠重吸收↑―尿量↓。

水电解质酸碱平衡失常及其治疗临床表现：细胞内外液均减少，兼有上述两者症状与体征1.轻度缺水：脱水表现舌、皮肤干燥等－少尿不口渴2.中度缺水：低血容量表现：丧失量：占细胞外液百分比20-30%,占体重百分比4-6%

主要表现:严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少,尿比重高，血压↓烦燥。

3.重度缺水：休克表现：丧失量:占细胞外液百分比30-35%,占体重百分比6-7%主要表现:极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少,尿比重高，血压,烦燥，谵妄、昏迷。水电解质酸碱平衡失常及其治疗

诊断：病史症状实验室检查:血液浓缩、尿比重↑血气分析判断酸碱中毒水电解质酸碱平衡失常及其治疗治疗：1、原发病治疗。2、补液法－－等渗盐水或平衡液无休克按体重5%计算有休克按体重10%计算3、预防低血钾:尿量＞40ml/h才可补钾水电解质酸碱平衡失常及其治疗基本知识：17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3～6g

尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：1水电解质酸碱平衡失常及其治疗三、电解质平衡的紊乱（一）、钾紊乱

1、低钾血症[K＋]

<3.5mmol/L

（1）低钾对机体的影响

a.神经肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）

[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]b.心肌－－兴奋(心率加快、心律失常)[Na+]+[Ca2+][K+]+[Mg2+]+[H+]

ECG：ST－T波低平倒置，U波出现，Q－T间期延长神经肌肉的应激性∝心肌应激性∝水电解质酸碱平衡失常及其治疗c.中枢抑制d.肾脏－－低浓度尿，肾性尿崩症e.代碱水电解质酸碱平衡失常及其治疗（3）治疗口服钾1~2g

3/日

KCl（1g=13.4mmol）胃肠道刺激大枸橼酸钾（1g=9mmol）常用静滴KCl：量：预防3~4g/日，治疗性4~6g/日法：5%GS500ml+10%KCl10~20ml

速：<20mmol/hr（1g滴30~40分钟）水电解质酸碱平衡失常及其治疗★补钾的注意事项：①尿量>30ml/hr②浓度<80mmol/L③速度<20mmol/hr④低钙则应补钙⑤酸中毒血Cl－高，肝功差时常用谷氨酸钾（500mlGS＋6.3g/支＝34mmol⑥历时数日，勿操之过急⑦大量补钾要注意勤查ECG水电解质酸碱平衡失常及其治疗2、高钾血症[K＋]＞5.5mmol/L（1）对机体影响①神经肌肉兴奋②心肌抑制③代酸水电解质酸碱平衡失常及其治疗（4）治疗①钙剂：10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10~20ml②高渗碱性钠盐1M乳酸钠、5%NaHCO3分别60ml和100mla.补充血容量－－稀释K＋

b.纠正酸中毒

c.K＋转移至细胞内

d.Na＋对抗K＋对心肌作用③25%~50%GS100~200ml＋胰岛素（4g糖＋1uRI）④阿托品⑤排钾:1.若无肾功能衰竭－－盐皮质激素＋利尿剂

2.有肾功能衰竭－－透析水电解质酸碱平衡失常及其治疗（二）镁紊乱

1、低镁血症：[Mg2+]

＜0.8mmol/L

⑴低镁在临床中的意义①低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，出现肌震颤、手足抽搐、惊厥②易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）低镁－－心肌梗塞相似的ECG

低钾－－ST下移，P波低平，U波③促发肾上腺素类药物引起的心律失常

⑵处理①MgSO41.0~2.5g+GS20~40mliv②MgSO42.5g+GS500mlivgt水电解质酸碱平衡失常及其治疗2、高镁血症高镁血症在临床中的意义①神经肌肉应激性降低②中枢抑制③心血管功能低下

水电解质酸碱平衡失常及其治疗（三）钙平衡紊乱正常2.1~2.5mmol/L

1、低钙一般发生在大量快速输液过程中，主要危害减弱心肌传导及收缩性，可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正。

2、高血钙

＞4.2mmol/L危险致命高血钙常见于甲旁亢、骨软化症、代谢性骨瘤、肾疾患、妊娠哺乳妇女，主要危害肌肉应激性减低、心动过缓与不齐，用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗。水电解质酸碱平衡失常及其治疗（二）镁紊乱

1、低镁血症：[Mg2+]

＜0.8mmol/L

⑴低镁在临床麻醉中的意义①低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，局部麻醉药易中毒、惊厥②易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）低镁－－心肌梗塞相似的ECG

低钾－－ST下移，P波低平，U波③促发肾上腺素类药物引起的心律失常

⑵处理①MgSO41.0~2.5g+GS20~40mliv②MgSO42.5g+GS500mlivgt水电解质酸碱平衡失常及其治疗3、镁剂在临床中的应用①产科作用：控制妊高症②嗜铬细胞瘤：对抗儿茶酚胺引起的心律失常③心血管手术麻醉：心肌缺血再灌注损害有保护作用顽固性室速和房速有效④心肌梗塞、破伤风患者用MgSO4防止心律失常⑤休克病人应用MgSO4、ATP水电解质酸碱平衡失常及其治疗（三）钙平衡紊乱正常2.1~2.5mmol/L

1、低钙一般发生在大量快速输液过程中，主要危害减弱心肌传导及收缩性，可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正。

2、高血钙

＞4.2mmol/L危险致命高血钙常见于甲旁亢、骨软化症、代谢性骨瘤、肾疾患、妊娠哺乳妇女，主要危害肌肉应激性减低、心动过缓与不齐，用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗。水电解质酸碱平衡失常及其治疗（四）钠平衡紊乱

1、低血钠①低血钠主要危害为中枢神经系统抑制甚至发生脑水肿②低钠必然会引起水排出过多及进入细胞水引起低血容量性休克③低钠引起心脏抑制，处理中应用平衡液或高渗盐水

2、高血钠①高血钠常见于肾病综合症、肾上腺皮质功能亢进、蛛网膜下腔出血、脑瘤、继发性醛固酮增多症等情况②血钠增高引起细胞外液增加，导致高血压、浮肿、肺水肿、麻醉中应特别注意插管应激③血管扩张药、禁盐、利尿水电解质酸碱平衡失常及其治疗四、体液疗法重点：1.缺水量的判断

2.补液的原则（一）体液疗法的总原则

1.从三个方面估计体液的损失量（1）病人入院前的累积损失量（2）每日继续损失量（3）每日生理需要量水电解质酸碱平衡失常及其治疗2.分二个阶段执行输液计划抢救阶段（8~12小时):

补累积损失量为主维持阶段（后12~16小时):

补继续损失量及生理需要量为主3.首先满足有效循环容量，其次纠正并维持功能性细胞外液4.要建立体液疗法的监测水电解质酸碱平衡失常及其治疗（二）体液疗法的实施

1.累积损失量的补充（1）定脱水的性质（2）定脱水的程度（3）定补液种类与速度

2.继续损失量与生理需要量的补充（1）补充继续损失量①原有病理性损失未能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等②新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等一般入院后即应记出入量常在补给累积损失量后6小时开始补给根据丢失液体的成分选择不同的液体补给水电解质酸碱平衡失常及其治疗（2）正常需要量的补充

不显性失水800ml

尿量1500ml

去除内生水300mlNaCl75mmolKCl40mmol

葡萄糖150g

10%GS1500ml生理盐水(0.9%NaCl)500ml10%KCl30ml2030ml300Cal/L，Na+38，K+20，Cl－58mmol/L水电解质酸碱平衡失常及其治疗小结：1.病人入院24小时的补液计划①累积损失量的1/2~2/3（8~12h内输入）②继续损失量（6h开始补给）③正常需要量（6~8h后开始补给）

10%GS1500ml

生理盐水

500ml

10%KCl30ml

2.入院后第2个24h补液计划①累积损失量的1/3~1/4（液体种类同第一日）②继续损失量（按第一日出量记录调整）③正常需要量（按尿量记录调整）根据丢失液体的性质而异2030ml24h内均匀输入水电解质酸碱平衡失常及其治疗（三）体液疗法的临床监测

根据监测的结果不断调整输液方案

a.判断累积损失量难免不够准确

b.病情是不断变化的

c.液体疗法与心、肾、肺、的功能密切相关

1.体重：短期内体重的增减反映液体量的增减

2.出入量记录①尿量、各种引流量（胃肠减压，胆道引流）②呕吐与腹泻③创口渗出或引流量（敷料称量）④呼吸与出汗———干燥10ml/kg微汗11~17ml/kg

深快适当增加中汗17~35ml/kg大汗＞35ml/kg水电解质酸碱平衡失常及其治疗3.尿检验：尿量、尿比重、尿pH、尿Cl－4.血液检验①电解质Na+、K+、Cl－、

Ca2+

、Mg2+

、AG－②酸碱度HCO3－、BE、SB、

AB、PaCO2及pH等③血球比积Hct水电解质酸碱平衡失常及其治疗5.血流动力学监测中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系CVP动脉压临床判断可采取的措施低低血容量不足快速补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全限制入量及速度、强心药或扩血管药高正常外周血管阻力增加限制入量与速度、用扩血管药正常低心功能不全限制入量与速度、强心药、考虑应用缩血管药物肺循环阻力增加外周循环阻力下降水电解质酸碱平衡失常及其治疗6.血管外肺水测定（EVLW）

EVLW输液量减慢方法欠准确水电解质酸碱平衡失常及其治疗谢谢

水电解质酸碱平衡失常及其治疗

酸碱平衡失调

Disorderofacid-basebalance水电解质酸碱平衡失常及其治疗酸碱平衡的调节体液缓冲系统的调节肺的调节肾的调节4.组织细胞的调节水电解质酸碱平衡失常及其治疗1.体液缓冲系统的调节

缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系。H2CO3H＋＋HCO3－弱酸共扼碱NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPr

Hpr细胞外液细胞内液KHPO4KH2PO4KHCO3H2CO3Hb(O2)－HHb(O2)缓冲方式NaHCO3

＋

HClH2CO3

＋

NaClH2CO3＋

NaOHNaHCO3

＋H2O

特点：反应迅速，维时短暂水电解质酸碱平衡失常及其治疗2.肺的调节

肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定调节方式CO2CO2CO2调节机制CO2延髓化学R呼吸中枢呼吸运动改变肺通气量改变特点：作用快，效能大。PaO2pH外周化学R水电解质酸碱平衡失常及其治疗3.肾脏的调节

肾脏通过排酸（H＋或固定酸）以及重吸收碱（HCO3－）对酸碱平衡进行调节调节方式

近端肾小管泌H＋远端肾小管泌H＋重吸收HCO3－肾小管泌NH4＋（NH3

）特点：反应较慢，但有很强的排酸保碱效能。水电解质酸碱平衡失常及其治疗外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡失调5大类

水电解质酸碱平衡失常及其治疗外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

一、代谢性酸中毒Metabolicacidosis1、原因

1）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙=Na+-Cl--HCO3-a丧失HCO3-

b肾小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障碍

c体液中加入HCl

水电解质酸碱平衡失常及其治疗外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失）①体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热，腹膜炎，休克，慢性饥饿等。②肾功不全，产酸多，耗HCO3-多。水电解质酸碱平衡失常及其治疗2、临床表现①轻症常被原发病的症状所掩盖②重症有疲乏，眩晕，嗜睡。可有感觉迟顿或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快（代偿机制排CO2使H2CO3

减少），面潮红，心率加快，BP常偏低，可神经志不清或昏迷，肌张力下降。外科学总论外科病人的体液失调水电解质酸碱平衡失常及其治疗外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调3、诊断（1）病史，临表（2）血气分析，测pH

4、治疗

（1）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿

（2）重点应用抗酸性药物

先输给总量的1/2，2-4h内输完，以后再决定是否继续输剩下量的全部或一部分。水电解质酸碱平衡失常及其治疗外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

二、代谢性碱中毒Metabolicalkalosis

1、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，造成低氯低钾碱中毒。

2、临表：重，低渗性缺水表现呼吸慢浅，常伴低钙，神经兴奋性亢进，手足抽搐。

3、诊断水电解质酸碱平衡失常及其治疗外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

4、治疗

轻度去掉病因即可，补盐水、KCl能纠正低Cl-性碱中毒，补胶体（长时间营养缺乏，血压低，血容量不足），对危重病人给酸性药，均酸稀释溶液。水电解质酸碱平衡失常及其治疗外科学总论水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

三、呼吸性酸中毒Respiratoryacidosis

呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。水电解质酸碱平衡失常及其治疗⒈血液中的[H2CO3]与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaH2PO4，后者从尿排出，使[H2CO3]减少，[HCO3-]增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加。可使[HCO3-]/[H2CO3]比值接近于