《心内病例讨论》课件

心血管病科病例讨论

---麻醉专业陈兴凯

住院号：XXXXXX

汾阳医院

一、病例特点患者王XX，男，64岁，主因“8小时前发作性晕厥1次〞入院。现病史：患者于2021年2月12日12时在休息过程中出现晕厥，伴意识丧失、出汗，无头晕、头痛、咳嗽、咳痰、咳血、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、反酸、烧心等病症伴随，无大小便失禁，持续5分钟，自服“7颗速效救心丸〞约2分钟后意识恢复。于12时58分就诊于文水县人民医院，行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低，T波倒置〞考虑急性下壁心肌堵塞，给予“拜阿司匹林300mg，氯吡格雷225mg，阿托伐他汀钙片20mg〞，建议转我院进一步治疗，遂于14时55分就诊于我院急诊，于15时行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低，T波倒置〞于15时急请心内科医师会诊，于15时5分加做后壁、右室导联心电图示“V3R-V5R、V7、V9导联ST段抬高〞，于15时10分诊断为急性下壁、右室、后壁心肌堵塞，既往史高血压病史10余年，最高190/90mmHg，平素口服“替米沙坦、氨氯地平片〞，血压控制尚可；脑梗死病史7年余，发病3次，有言语不利后遗症，规律服药；吸烟40余年，1包/日，少量饮酒史；无食物、药物过敏史。入院查体T：36℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：106/71mmHg，发育正常，营养中等，正常面容，推入病房，神志清楚，查体合作，言语不利。口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查〔2021-02-12文水县人民医院〕心电图：窦性心律心电轴正常Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低，T波倒置〔2021-2-1215时、15时05分我院急诊〕心电图：窦性心律心电轴正常Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6、V3R-V5R、V7、V9导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低，T波倒置

二、拟诊讨论：初步诊断:1.冠状动脉性心脏病：急性下壁、后壁、右室心肌梗死心功能Ⅰ级〔killip分级〕2.高血压3级〔很高危组〕3.脑梗死后遗症期(二).诊断依据：1、病史：高血压病史10余年，最高190/90mmHg，平素口服“替米沙坦、氨氯地平片〞，血压控制尚可；脑梗死病史7年余，发病3次，有言语不利后遗症，规律服药；吸烟40余年，1包/日，少量饮酒史；无食物、药物过敏史。2、病症：晕厥1次。3、体征：心音低钝，余查体无明显异常体征。4、辅助检查：〔2021-2-12文水县人民医院〕心电图：窦性心律，心电轴正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.4mV，Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。〔2021-2-12-15:00、15:05我院急诊〕心电图：窦性心律，心电轴正常，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6、V3R-V5R、V7-V9导联ST段抬高0.1-0.65mV，Ⅰ、aVL、V2导联ST段压低0.05-0.4mV，T波倒置。鉴别诊断：冠状动脉性心脏病不稳定性心绞痛：患者表现为胸骨后疼痛，可有肩背放射痛，持续时间一般不超过30分钟，含服硝酸脂类药物科缓解，心电图可有一过性ST-T改变，心肌坏死标记物阴性。据该患者病史、病症及心电图表现暂不考虑该病。急性肺栓塞:可表现为气短、胸痛、咳嗽、咳血，典型心电图变现为SⅠQⅢTⅢ，据该患者心电图表现暂不考虑该病。急性心包炎：心电图表现为除avR导联外，其余导联ST段凹面向上抬高，患者发热和胸痛同时出现，据临床表现及心电图改变，暂不考虑该病。主动脉夹层：该病多继发于高血压患者，以剧烈胸痛起病，似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达顶峰，常放射到背、腹、腰、和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差异，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪及偏瘫。目前不考虑该病。急腹症：患者无相关病症体征，暂不考虑该病。三、诊疗方案：慎用硝酸酯类、ACEI、β受体阻滞剂病情评估：患者老年男性，目前急性下壁、后壁、右室心肌梗死诊断明确，可能出现心肌梗死面积延展、心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心脏骤停、猝死等严重并发症可能，同时抗栓治疗可并发脑出血、消化道出血等出血事件，上述疾病严重时可危及患者生命，病重通知家属，并下病重通知书，家属表示理解。冠脉造影结果冠脉供血呈右优势型LADp-m70-80%x50mmRCAp100%闭塞故双支病变诊断明确罪犯血管为RCA

化验结果：2-12血细胞分析:白细胞：10.45x10∧9/L↑红细胞：4.81x10∧12/L血红蛋白：154g/L血小板：206x10∧9/L凝血系列：凝血酶原时间11.4s凝血酶原活动度93.0%比率0.99国际标准化比值0.99活化局部凝血活薛时间22.0s↓凝血酶时间19.4s纤维蛋白原1.698g/L↓D-二聚体0.5ug/mL生化八项：钾3.72mmol/L钠143mmol/L氯102mmoj/L钙2.29mmol/L二氧化碳结合力22.9mmol/L血糖6.44mmol/L↑尿素5.1mmol/L肌酐69umol/LN-端脑利钠肽前体：＜100心梗三项：肌酸激酶同工酶〔CK-MD〕＜5肌红蛋白116.3ng/mL心肌肌钙蛋白〔cTcI〕＜1糖化血红蛋白：4.8%肝功能：谷丙转氨酶53IU/L↑谷草转氨酶326IU/L↑总蛋白59.3g/L↓白蛋白37.0g/L↓总胆汁酸1.6umol/L血脂：总胆固醇3.8mmol/L甘油三脂0.76mmol/L

高密度脂蛋胆固醇0.81mmol/L↓低密度脂蛋白胆固醇2.59mmol/L甲功六项示：促甲状腺素(三代)0.76ulu/ml总T475.44Ug/L

游离甲状腺素T411.65ng/L总T31.22ng/Lm

游离巾状腺素T33.87pmol/l甲状腺球蛋白抗体19.46IU/mL心肌酶：肌酸激酶2872IU/L↑肌酸激酶同工酶342IU/L↑

乳酸脱氢酶932IU/L↑a-羟丁酸脱氢酶967IU/L↑BNP与CK-MD动态变化BNP2-1217:51＜1002-1317:497572-157:118602-1918:171569CK-MD2-1217:51＜5ng/mL2-136：03342IU/L2-1416：5330IU/L2-186：1215IU/L血压心率入量出量ECG2-1394/60mmHg波动在59-67次/分之间1500mL950mL①②③2-1491/60mmHg波动在58-81次/分之间2906.8mL1600mL⑴⑵⑶2-1598/62mmHg波动在54-77次/分之间2524.8mL1100mL⒈⒉⒊2-1691/54mmHg波动在49-66次/分之间2114.8mL1300mL2-16予停特级护理、重症监护、病重通知家属，停心电、血压监测，改为一级护理检查报告胸片示：左肺空腔影，考虑肺大疱可能主动脉型心脏腹部彩超示：轻度脂肪肝心脏彩超示：左心室前后径53mmEF61%主动脉硬化左室下后壁基底段和中间段运动稍减弱升主动脉增宽左房轻大左室舒张功能减低出院诊断：1、冠状动脉性心脏病：急性下壁、后壁、右室心肌梗死心功能Ⅰ级〔killip分级〕2、