详细版肺部感染性疾病

第三章

肺部感染性疾病烟台市中医院呼吸科杨华第二篇呼吸系统疾病

优选文档1肺部感染性疾病

(InfectionsDiseasesofLung)优选文档2病例分析

其初步诊断及依据?

男性,28岁,因高热,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热,体温达39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。既往体健。体查:BP100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余(－)

血象:WBC11.0×109/LN86%X线:右下肺大片密度增高影

B超:右胸腔少许积液。优选文档3第一节肺炎概述

概念指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。优选文档4优选文档5优选文档6优选文档7流行病学世界范围内：Respiratorytractinfections是严重的医疗问题。肺炎的发病率和死亡率高。优选文档82001年我国居民死亡原因顺位

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城市农村

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顺位原因死亡率(％/10万)顺位原因死亡率(％/10万)

1恶性肿瘤135.59/10万1呼吸系病

133.42/10万

2脑血管病111.01/10万2脑血管病112.60/10万

3心脏病95.77/10万3恶性肿瘤105.36/10万

4呼吸系病

72.64/10万4心脏病77.72/10万

5损伤和中毒31.92/10万5损伤和中毒63.69/10万__________________________________________________________

(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)

优选文档9美国的社区获得性肺炎流行病学资料

社区获得性肺炎每年发病560万例次列美国死亡顺位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊1～5％住院12％

ICU40%1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730(Communityacquiredpneumonia,CAP)优选文档10肺炎发生率和病死率高的原因

病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧优选文档11病因肺炎的发生取决于两个因素：病原体：数量多,毒力强

肺炎宿主：免疫防御系统损害优选文档12入侵途径：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸；⑤误吸胃肠道的定植菌；⑥通过人工气道吸入环境中的致病菌。优选文档13分类

解剖分类病因分类患病环境分类优选文档14解剖分类

大叶性肺炎优选文档15大叶性肺炎大体病理标本←↑←优选文档16右中叶肺炎正侧位片↓→↓优选文档17右中叶肺炎CT片肺窗优选文档18右中叶肺炎CT片纵隔窗优选文档19解剖分类小叶性肺炎优选文档20支气管肺炎大体病理标本↓优选文档21优选文档22解剖分类间质性肺炎优选文档23

间质性肺炎病理切片→优选文档24间质性肺炎X片优选文档25间质性肺炎CT片肺窗优选文档26病因分类

非感染性：理化因素所致肺炎

感染性：1.细菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等优选文档27患病环境分类：

社区获得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)医院内获得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)优选文档28社区获得性肺炎(CAP)

定义

指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以G+

球菌为主，肺炎球菌占40～50%(Communityacquiredpneumonia)优选文档29医院获得性肺炎(HAP)

定义

指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。以G-杆菌为主

优选文档30发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现优选文档31诊断确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体优选文档32确定肺炎诊断-诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。发热肺实变体征或（和）湿性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液

以上1～4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病

优选文档33除外其他肺部疾病-鉴别诊断肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润优选文档34评估严重程度

评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！

优选文档35建议CAP住院治疗的指标

年龄>65岁存在基础疾病或相关因素：10项----P17体征异常：6项实验室和影像学异常：7项具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时

(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99

)优选文档36重症肺炎的诊断标准1.意识障碍2.呼吸频率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行机械通气4.血压<90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析优选文档37确定病原体

病原体的确定对治疗有重要的指导作用!痰：标本采集方便，最常用。纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗（BAL）经皮细针抽吸血及胸腔积液培养优选文档38什么是合格的痰标本？

标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本应该来源于下呼吸道涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10/低倍视野,白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞︰白细胞＜1︰2.5

痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率优选文档39如何判断细菌培养结果

可判断为致病菌的：

痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105~106cfu/ml，两次以上。防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度≥103cfu/ml。经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度≥105cfu/ml。BAL：细菌浓度≥104cfu/ml优选文档40治疗抗感染治疗：最重要对症支持治疗并发症的处理优选文档41抗感染治疗

经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。优选文档42经验性治疗青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：

大环内酯类青霉素第一代头孢类喹诺酮类优选文档43经验性治疗老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：第二代头孢类ß－内酰胺类╱酶抑制剂喹诺酮类或联合大环内酯类优选文档44经验性治疗需要住院的社区获得性肺炎：

第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类ß－内酰胺类╱酶抑制剂新喹诺酮类青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类优选文档45经验性治疗医院获得性肺炎：

第二、三代头孢类ß－内酰胺类╱酶抑制剂碳青霉烯类必要时万古霉素重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类优选文档46经验性治疗重症肺炎：

第三代头孢类，联合大环内酯类ß－内酰胺类╱酶抑制剂，联合大环内酯类碳青霉烯类必要时联合万古霉素可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类优选文档47重症肺炎

在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。

优选文档48治疗后初评价

治疗后48~72小时对病情进行评价

有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复,X线病灶吸收一般出现较迟。维持原治疗方案。无效:症状无改善或加重,或一度改善复又恶化。需仔细分析原因,做必要检查,重新调整治疗方案优选文档49肺炎球菌肺炎

(Pneumococcalpneumonia)优选文档50Definition由肺炎球菌[pneumococcus]（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。优选文档51Etiology肺炎球菌为G+双球菌，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关，共86个血清型。

优选文档52肺炎链球菌显微镜图片→优选文档53肺炎链球菌电镜图片→优选文档54Pneumonococcus其主要致病力是细菌的荚膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强儿童致病菌以6、14、19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感优选文档55病理生理：荚膜肺泡壁水肿（不损害肺泡结构）WBC、RBC渗出累及肺段甚至肺叶

病理改变：主要病变为渗出性炎症及实变

充血期——>红色肝变期——>灰色肝变期——>消散期

消散后肺泡结构完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层增厚，干扰吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病变可引起通气/血流比例失调而致缺氧。

优选文档56大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→优选文档57ClinicManifestation

健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驱症状起病急骤自然病程1-2周优选文档58ClinicManifestationTypicalSymptom

畏寒高热胸痛咳铁锈色痰（rustysputum）优选文档59ClinicManifestationTypicalSigns

肺实变体征高热后出现口唇疱疹优选文档60LaboratoryExamination

血常规：WBC或中性粒细胞比例痰涂片：革兰氏染色革兰氏染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌痰培养优选文档61Imageology早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。优选文档62典型x线表现-大叶性肺炎表现

优选文档63右上大叶性肺炎（正位）优选文档64右肺中叶大叶性肺炎（正位）优选文档65右肺中叶大叶性肺炎（侧位）优选文档66Complication感染性休克毒血症或败血症脓胸胸膜炎心肌炎优选文档67Diagnosis症状:

高热、胸痛和咳铁锈色痰等体征:口唇疱疹、肺实变等典型肺部X线片

金标准：病原学诊断优选文档68Therapy抗菌治疗支持治疗并发症的处理优选文档69抗菌治疗

首选青霉素

耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类多重耐药菌株者可选用万古霉素青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。优选文档70支持治疗

卧床休息营养支持：高能量、高维生素补给对症处理：退热、补液等优选文档71重症肺炎的治疗一、广谱抗菌药足量、联合用药二、抗休克治疗

⒈补充血容量

⒉纠正酸中毒

⒊血管活性药物的使用

⒋维护重要脏器功能

⒌糖皮质激素应用

⒍其他优选文档72并发症处理

脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气优选文档73葡萄球菌肺炎（Slaphylococcuspneumonia）

优选文档74

葡萄球菌肺炎概述：是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症，多为金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。病情重，常发生于免疫功能已经受损的病人，健康人较少患此病。

特点：高热、咳大量脓血痰，迅速出现器官功能衰竭，易形成肺脓肿。优选文档75

葡萄球菌肺炎----病因、发病机制葡萄球菌为Ｇ＋球菌，有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌两类，后者一般不致病。

致病物质-----毒素与酶病因发病机制血浆凝固酶α-毒素

杀白细胞素

溶血素

溶组织酶、透明质酸酶

青霉素酶

使菌体周围产生纤维蛋白保护细菌不被吞噬延缓中性粒细胞聚集破坏白细胞

溶血

组织破坏和有利于细菌扩散

耐青霉素菌株达90%以上

优选文档76葡萄球菌肺炎侵入途径：病理：原发吸入性一般在肺上叶后段及下叶基底段。化脓性支气管-支气管炎→向邻近气道和肺泡蔓延→肺段、大叶甚至一侧肺组织炎症。血源性感染者多发性小脓肿原发性呼吸道吸入血源性感染优选文档77葡萄球菌肺炎1.全身症状——起病多急骤，寒战高热，呈驰张热或不规则热，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢。

2.呼吸系统症状——咳嗽，咳大量脓痰或脓血痰，胸痛，呼吸困难，发绀。经血行感染引起的金葡菌肺炎则往往以原发感染灶的表现及毒血症为主，常可没有呼吸系统症状。3.体征：肺实变征临床表现

优选文档78葡萄球菌肺炎血Rt：

WBC15×109/L ，中性粒细胞常在90%以上，核左移及中毒颗粒痰涂片：大量中性粒细胞及Ｇ＋球菌血培养＋药敏Ｘ线检查：实验室及X线检查

吸入感染者

血源性

主要表现有肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸及脓气胸两肺多发性小片状浸润、小液平、小气囊及胸膜浸润优选文档79葡萄球菌肺炎脓胸、脓气胸：常见较少见者有化脓性关节炎、心包炎、脑膜炎、脑脓肿、肝脓肿并发症优选文档80葡萄球菌肺炎诊断与鉴别诊断

根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、ＷＢＣ升高显著、N升高，核左移及中毒颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰和血的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。金葡菌肺炎主要与其它病原菌引起的肺炎相鉴别。优选文档81葡萄球菌肺炎一般治疗：通畅气道、止咳化痰、供氧、补液、补充营养抗菌药物选择：治疗院外感染院内感染重症混合感染青霉素Ｇ耐青霉素酶的β-内酰胺类抗生素如苯唑西林(新青Ⅱ)、头孢呋辛钠第三代头孢菌素如头孢他啶一般疗程需4~6周MRSA万古霉素、利福平优选文档82葡萄球菌肺炎

早期治疗对本病的预后有十分重要的意义，有人报道起病后1~10天开始治疗死亡率为3.4%；病后11~20天治疗者死亡率为10.6%；病后21天以上开始治疗者死亡率大于30%。及时正确地处理并发症亦是影响本病预后的关键因素。

预后及预防

优选文档83肺炎支原体