工伤救助承诺书

工伤救助承诺书合同编号：__________甲方（伤者/受益人）：【全名】身份证号码：【身份证号码】住址：【详细住址】联系电话：【联系电话】乙方（救助方）：【全名】营业执照号：【营业执照号】地址：【详细地址】联系电话：【联系电话】鉴于甲方因在工作过程中不幸遭受意外伤害，导致人身损害及经济损失，乙方作为救助方，为甲方提供一定的经济救助。为确保双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本承诺书，共同遵照执行：第一条救助范围及标准1.1甲方因工受伤导致的人身损害、医疗费用、误工费用、护理费用、交通费用等合理经济损失，由乙方负责给予一次性救助。1.2甲方所接受的救助金额为人民币【救助金额】元整（大写：【救助金额】元整）。第二条救助条件2.1甲方需提供有效的意外伤害证明文件及医疗费用等相关单据。2.2甲方提供的单据需符合国家法律法规及保险公司理赔要求。第三条救助程序3.1甲方在发生意外伤害后应及时通知乙方，并按要求提供相关证明材料。3.2乙方在收到甲方提供的材料后，经审核无误，应在【审核时限】内完成救助金的支付。第四条双方权利和义务4.1甲方有权要求乙方按照本承诺书约定履行救助义务。4.2甲方应如实提供相关证明材料，如有虚报、谎报等情况，甲方应承担相应法律责任。4.3乙方应按照本承诺书约定履行救助义务，如有违约，乙方应承担相应法律责任。第五条保密条款5.1甲乙双方应对本次救助事宜的相关信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。5.2如有违反保密条款，违约方应承担相应法律责任。第六条争议解决6.1本承诺书的解释及履行发生争议时，双方应友好协商解决。6.2如协商无果，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。第七条其他条款7.1本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本承诺书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【有效期】。甲方（伤者/受益人）：【全名】签字（或盖章）：【签字（或盖章）日期】乙方（救助方）：【全名】签字（或盖章）：【签字（或盖章）日期】一、附件列表：1.甲方身份证复印件2.乙方营业执照复印件3.意外伤害证明文件4.医疗费用单据5.误工费用单据6.护理费用单据7.交通费用单据8.甲方与乙方签订的其他相关协议或文件二、违约行为及认定：1.甲方虚报、谎报受伤情况或提供的单据不符合要求，导致乙方无法正常履行救助义务。2.乙方未按照承诺书约定时间完成救助金的支付。3.甲乙双方未履行保密义务，向第三方披露相关信息。4.其他违反本承诺书约定的行为。三、法律名词及解释：1.工伤：指在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.救助方：指根据本承诺书约定，对伤者提供经济救助的一方。3.伤者：指在工作过程中遭受意外伤害，导致人身损害及经济损失的当事人。4.救助金额：指乙方根据本承诺书约定，一次性给予甲方的经济救助金额。5.有效期：指本承诺书的有效期限。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方提供的单据不符合要求：解决办法：乙方应明确告知甲方所需提供的单据类型及要求，必要时提供示范文本，确保甲方按时提供符合要求的单据。2.乙方未按时完成救助金的支付：解决办法：甲方有权催告乙方履行支付义务，如乙方仍不履行，甲方可依法向人民法院提起诉讼。3.双方发生争议：解决办法：通过友好协商解决，协商无果后，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。4.甲乙双方未履行保密义务：解决办法：违约方应承担相应法律责任，包括但不限于赔偿对方因此遭受的损失。五、所有应用场景：1.甲方在工作过程中遭受意外伤害。2.甲方需要向乙方提供相关证明材料。3.乙方根据甲方