论超低出生体重儿胃肠道的管理

论超低出生体重儿胃肠道的管理

摘要：目的研究早期微量喂养加非营养性吸吮对极低出生体重儿的喂养耐受性及生长发育的影响，为超低出生体重儿的早期微量喂养加非营养性吸吮。方法对我院收治的出生体重≤1000g的36例早产儿进行随机分组，在常规静脉营养基础上治疗组（20例）于生后24~72h内予以微量乐胃管注入喂养加非营养性吸吮，对照组（16例）于生后一周内给传统喂养方法。结果早期微量喂养加非营养性吸吮可促进超低体重儿的胃肠道成熟，改善喂养不耐受，包括减少喂养并发症、促进胃肠激素分泌、促进胃电生理活动成熟、加强胃肠动力。结论早期微量喂养加非营养性吸吮在极低出生体重儿耐受良好，缩短住院时间，体重增长明显。关键词：超低出生体重儿；胃肠功能；喂养；非营养性吸吮1资料与方法1.1一般资料我院新生儿科2014年10月~2015年10月住院超低出生体重儿36例，随机分为治疗组20例，男15例，女5例，出生体重830~980g，平均（920±150）g,龄25~32周，平均（27±1.8）周。对照组16例，男10例，女例，出生体重900~1000g。平均（950±160）g，胎龄26~33周，平均（28±1.5）周。两组胎龄、体重比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性，所有病例入院时均无严重并发症。所有受试对象均按照中华医学会儿科学分会新生儿学组公布的早产儿管理指南进行管理。所有患儿均放置暖箱内，根据体重、胎龄、日龄调节箱温，微泵输液，记录出入量，监护生命体征，呼吸管理，预防并及时发现和治疗各种并发症。1.2方法1.2.1喂养的时间对超低体重生儿开始喂养的时间一直有争论，但研究表明早期微量喂养可促进胃肠道的发育、减少喂养不耐受的发生、增强胃十二指肠的动力、更快恢复出生体重、缩短住院时间等。喂养量可根据早产儿的体重、日龄及耐受能力而定，不以发生胃潴留及呕吐为宜，应尽早喂养，遵循从小量逐增的原则，不要操之过急，避免疲劳。应抱起或抬高头颈部，喂养过程中应注意食物的反流及吸入。临床实践证明，肠蠕动开始和胎粪排出是开始喂养的指征。但如有围生期窒息或脐脉插管者，可适当推迟24~48h，最迟不超过3d。1.2.2早期微量营养所谓早期微量营养：即对于超低出生体重儿在生后24h内给予持续胃管喂养，奶量从0.1~2.4ml/kg/g开始，速度为1ml/kg/h。过去认为在超低体重出生儿生后即给予肠道喂养增加坏死性小肠炎的发病率。国内外文显示，极低体重出生儿最初胃肠喂养的主要作用是促进胃肠功能成熟，此点，对超低体重出生儿更为重要。大于28周胎龄婴儿的消化酶系统已成熟，足以容许消化吸收重量的蛋白质和碳水化合物。而脂肪的吸收较差，主要由于胆盐分泌数量不足。对超低出生体重儿来说，少量的喂养可使肠蠕动增加，胃排空和肠蠕动与喂养的次数和数量直接相关。文献报道，一旦胃肠道喂养建立，早产儿按10~24ml/（kg.d）的奶量喂食（微量喂食）即可获得促进肠道发育的最大益处。早期接受肠道喂养的超低出生体重儿较少发生低血糖、脱水、高胆红素血症、氮血症及发热，也使早产儿骨质疏松症的发病率明显降低。1.2.3非营养性吸吮主张在管饲喂养期间同时采用即每次鼻饲喂奶前15分钟用无孔奶头刺激患儿吸吮。这种吸吮在不增加能量摄取的情况下，有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的时间；促进胃肠激素和胃酸的分泌，帮助消化；更快地从胃管喂养过渡到经口喂养，住院时间缩短。1.2.4选择喂养方式(1)胃管间歇喂养此法适用于体重>1500g的早产儿，在不影响呼吸的情况下，我们从患儿口腔插入胃管，超低出生体重儿组织器官发育不成熟，护理操作要认真细致，动作小心轻柔，应选型号合适、弹性柔软的胃管插后固定好，防止脱出。喂奶时,必须验证喂管的正确位置,调整奶液浓度、温度和给奶速度,采用消毒玻璃针筒,操作时奶液要自针筒利用重力作用自然流入,不用力推入。每次喂奶前抽胃残余奶,如为白色奶液应重新注人(弃去不可取,因可增加患儿消化负担),而该次奶量应减去重新注人量;如抽出胆汁样、咖啡色胃液应弃去;如有胃肠道新鲜出血,停奶观察,治疗止血后再喂,若胃肠残余量大于或等于上次量的1/3,则延长l一2小时后再喂或减少每次喂奶量,增加奶量要缓慢以，加强喂奶用具的清洁消毒。患儿有呼吸暂停时应停止鼻饲，对于严重心肺系统疾病的，不能耐受间歇喂养的早产儿。与间歇喂养相比，需要微量泵持续喂养。(2)胃管持续喂养此法适用于体重<1500g，有严附损失，微生物的感染机会增加，胃循环动力较低。因此，不作为首选的喂养方法。在使用该方法时，必须保证胃管的正确位置，加强巡回观察，确实胃管在胃内，每4h更换奶液。24h更换一闪输液器，操作前洗手，严防微生物感染，并检查胃残余情况。此方法对胃肠道激素及胃排空情况的影响有待于进一步的研究。1.2.5喂养耐受性的判断和处理(1)胃内残留量的观察开始喂养时间延长，用鼻饲管喂养的婴儿每次喂养前先抽取胃中残余奶量，如果残留量少于喂养量的1/3，可将残留量注入胃内。如果多于喂养量的1/3，则需要减量或暂停喂养一次。如果胃液中有较多血液及胆汁等应禁食，及时查早病因。(2)腹胀及排便的观察间断测量腹围的方法，固定测量部位和时间。腹围增加1.5cm或腹胀且有肌张力时应减量或停喂一次，并及时查找病因。如胎便排出延迟或不畅应用生理盐水谨慎灌肠帮助排便。(3)呼吸的观察仔细观察有无呼吸暂停，留意呼吸暂停与喂养、体位的关系。如有食物返流，应取头高脚低位或右侧卧位，保持呼吸道通畅，减少每次喂养量，缩短喂养时间。（4）其它腹胀、呕吐、胃残留量增加，血便或大便潜血，提示感染或坏死性小肠结肠炎，应禁食并及时治疗。1.2.6预防感染文献报道，口腔留置的营养导管中引起感染以金黄色葡萄球菌占第一位，故应引起医护人员高度重视，做好预防工作。保持口腔清洁卫生，每日用无菌棉签蘸取1％碳酸氢钠溶液和生理盐水棉球清洁口腔2~3次，观察有无口腔溃疡、鹅口疮等；对气管插管患儿定期做气管吸引物的细菌培养；室内空气每日2次消毒和每周1次暖箱消毒；在接触患儿前必须按照“七步洗手法”洗手，再用消毒抗菌乳液消毒双手；接触患儿的物品以及医疗器械专人专用，用高压蒸汽法灭菌，不能高压蒸汽灭菌的医疗器械要严格消毒。2结果治疗20例，发生胃潴留2（5.5%）腹胀3例（15%），呕吐1例（5.0%），喂养不耐受4例（20%）；对照组16例，发生胃潴留5例（31.3%），腹胀4例（25%），呕吐2例（12.5%），喂养不耐受11例，生后2周体重达到或超过出生体重的超低出生体重儿：治疗组17例，对照组7例，经×2检验（×2=5.99，P<0.05）两组差异有显著性。本组无1例发生医源性感染。3讨论近10年来随着我国生殖技术的发展，不孕、不育患者得以诊治，多胎妊娠现象不断增加，间接引起早产儿尤其是ELBWI发生率呈上升趋势，促使新生儿重症监护技术迅速提高。越来越多的ELBWI得到系统的管理，抢救成功率逐步升高，缩短了与发达国家之间的差距。ELBWI转归相关因素的分析，将有助于我们进一步提高围生医学水平。ELBWI因各器官系统发育极不成熟，难以适应宫外环境，易引起一系列病理生理变化，而发生多种多样的并发症，病死率高。器官形态和功能发育不成熟表现最突出部位在肺部，由于肺泡Ⅱ型细胞发育不成熟，肺表面活性物质生成障碍，往往合并肺透明膜病，是引起死亡主要原因之一。本组资料统计显示，肺透明膜病发病率高达62.5%，存活组与死亡组预后比较，差异有统计学意义。建议对胎龄<28周，尤其<26周、出生时有窒息史、多胎、孕母有糖尿病史者、前一胎有肺透明膜病病史等因素ELBWI患儿，出生后尽早予以气管内注人猪肺磷脂注射液替代或营救性抢救治疗，以减少肺透明膜病发生，提高抢救存活率。早产儿由于皮肤、呼吸道、消化道黏膜屏障及局部免疫应答能力等发育不成熟，易发生感染。本资料显示败血症对患儿转归影响非常显著。ELBWI感染起病隐匿，初期症状不典型、感染部位不确定。可表现为精神萎靡、喂奶困难、肤色苍白，且疾病进展迅速。处理不及时的败血症很快出现脓毒性休克、肺出血、DIC、多脏器功能衰竭，病情凶险极易死亡。新生儿重症监护病房由于暖箱湿度大、监护时间长、抽血及输液导致皮肤损伤、创伤性检测技术开展、呼吸支持时管道污染、工作人员手消毒不严、抗生素的预防性应用不当等因素，易发生院内感染。感染菌株抗药性强治疗棘手，是导致ELBWI死亡最主要原因之一。临床应早期识别，一旦发现感染征象需立即隔离，使用敏感抗生素，静脉丙种球蛋白支持，维持内环境稳定。同时积极控制并发症，保障呼吸、循环、免疫三大系统功能正常运转。经研究比较生后24h~72h及生后一周后开始喂养的结果显示，前者达到全胃肠喂养的时间短，适应快，耐受好，早期全身感染少，间接胆红素低，骨软化病少，住院时间缩短。接受肠外营养的新生儿血清胃泌素、胃动素血管活性肽与部分肠道喂养组比较都低，另外乳汁中含有胃泌素质、生长激素、表皮生长因子等多种激素和细胞因子，有利于胃肠道发育、粘膜生长及胃动力发展。超低出生体重儿虽然吸吮吞咽功能不协调，但其胃肠功能已能适应胃肠喂养。早期泵微量喂养加非营养性吸吮，不耐受发生率低，生后2周体重达到或超过出生体重者明显能较快过渡到经口喂养。缩短静脉营养时间、缩短患儿住院时间及减轻经济负担，是一种较理想的喂养方式。参

考

文

献

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