糖尿病幻灯片

糖尿病消渴病糖尿病1李某，男，58岁，干部，2002年4月5日初诊。

3个月前因情志不遂感觉口干渴，日饮水3000ml以上，尿频量多，日排尿7～8次，体重下降4kg左右，乏力，今日在我院门诊化验空腹血糖10.3mmol／L，尿糖3+，遂收入院治疗。有糖尿病家族史。查体：T36．6℃，P90次／分，R18次／分，BP120／75mmHg；神志清楚，形体略胖，舌边尖红，苔薄黄，脉沉数，未见其他阳性体征。实验室及其他检查：空腹血糖10.3mmol／L，尿常规：尿糖3+，肝功能：ALT32mmol／L，AST38mmol／L，肾功能：BUN6.2mmoL／L，Crea74µmol／I．。心电图正常。病例1糖尿病1

四诊摘要：口渴多饮，尿频量多，乏力，体重下降，舌边尖红，苔薄黄，脉沉数。该患情志不遂，肝郁化火，火热内燔，灼伤津液而致。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。脾胃受燥热所伤，运化失职，水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。舌边尖红、苔薄黄、脉沉数为内热炽盛之象。中医辨证依据糖尿病11．有多饮、多尿、消瘦、乏力症状。

2．空腹血糖≥7．0mmol／L。

3．58岁发病，糖尿病家族史。西医诊断依据糖尿病1

中医诊断：消渴津伤燥热

西医诊断：2型糖尿病

入院诊断糖尿病1

西医治疗原则：糖尿病饮食，加强餐后运动，降糖药物。中医治法方药：治法：清热润肺，生津止渴。方药：白虎加人参汤合玉液汤。石膏50g知母20g人参10g黄芪20g葛根20g天花粉15g山药20g五味子20g黄连15g生地黄20g沙参20g麦冬20g鸡内金15g

每日一剂水煎早晚服治疗糖尿病1一消渴l．何谓消渴?主要病机是什么?

消渴是以多尿、多饮、多食、形体消瘦或尿有甜味为主要临床表现的病症。

其病机主要是禀赋不足,阴虚为本，燥热为标；气阴两虚，阴阳俱衰；正气不足，瘀血内生；脏腑虚损，变证百出。糖尿病1消渴常引起的并发症消渴常病及多个脏腑，病变范围广泛，未及时医治以及病情严重的患者可并发多种病症。如肺失滋养，日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽；阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑脉闭阻或血溢脉外，发为中风偏瘫；阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛溢肌肤，则发为水肿。糖尿病1概述由多种病因引起的,以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常.急性并发症慢性并发症糖尿病1

糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议）一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）二、２型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）糖尿病1三其他特殊类型糖尿病

1.

β细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)

（2）线粒体基因突变糖尿病

2.

胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）

3.

胰腺外分泌疾病

4.

内分泌疾病

5.

药物或化学品所致糖尿病

6.

感染

7.

不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体

8.

其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征

糖尿病1四、妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。

妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：

（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者糖尿病1病因和发病机制病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征与遗传、自身免疫、环境因素有关从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病糖尿病15．糖尿病诊断标准目前采用1998年WHO标准：

糖尿病(DM)空腹静脉血浆葡萄糖FPG≥7.0mmol／L(≥126mg／L)，

或者口服葡萄糖耐量试验(OGTT)餐后2小时血糖(2hPG)，或随机血糖≥11.1mmol／L(≥200mg／L)。糖尿病1

静脉血浆血糖浓度

mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹≥7.0（126）和/或服糖后2小时≥11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）<7.0(126)

服糖后2小时≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖过高(IFG)

空腹≥6.1(110)～<7.0(126)

服糖后2小时（如有检测）<7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病1病理生理胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡糖尿病1２型糖尿病发生、发展可分为４个阶段：

遗传易感性高胰岛素血症和／或胰岛素抵抗糖耐量减低（IGT）临床糖尿病糖尿病1

1.有两个基本环节:胰岛素抵抗和β细胞胰岛素分泌缺陷。胰岛素抵抗（IR）是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于正常水平的一种现象。2型糖尿病发病机制糖尿病1临床表现

一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病

三、慢性并发症

糖尿病1（一）

大血管病变（二）

微血管病变

1．糖尿病肾病

2．糖尿病性视网膜病变

3．糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足慢性并发症冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化糖尿病11.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）急性并发症或伴发症糖尿病1治疗

治疗目标:消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、提高生活质量、延长寿命、降低病死率治疗原则:早期治疗、长期治疗、综合治疗治疗个体化治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗糖尿病1一、糖尿病教育对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测糖尿病1二、饮食治疗

1型合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖

2型肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量糖尿病1（一）制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-105

休息时25～30kcal/(kg·d)

轻体力劳动30～35kcal/(kg·d)

中度体力劳动35～40kcal/(kg·d)

重体力劳动40kcal/(kg·d)以上糖尿病1（二）蛋白质不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质成人0.8～1.2g/(kg·d)

儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/(kg·d)

伴糖尿病肾病肾功能正常者0.8g/(kg·d)

血BUN升高者0.6g/(kg·d)糖尿病1（三）碳水化合物约占总热量的50%～60%（四）脂肪约占总热量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)

饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪三者的比例为1：1：1（五）其他

纤维素、微量元素、食盐<7g/日、维生素、叶酸（六）合理分配糖尿病1三、体育锻炼

1型在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间胰岛素不足时，肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖

2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱糖尿病1糖尿病运动适应证：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射糖尿病1不宜进行体育锻炼者：（1）1型DM病情未稳定（2）合并糖尿病肾病者（3）伴眼底病变者（4）严重高血压或缺血性心脏病（5）糖尿病足（6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等糖尿病1四、自我监测尿糖方便、无创，但不准确血糖三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面复查，包括血脂水平、心、肾、神经、眼底情况糖尿病16口服降糖药目前我国市场口服降糖药物有五类：①磺脲类；②双胍类；③葡萄糖苷酶抑制剂④噻唑烷二酮类；⑤非磺脲类胰岛素促分泌剂。糖尿病治疗糖尿病1三代磺脲类:格列美脲片(亚莫利)lmg，日1次，餐前30分钟服；二甲双胍片0．25g，日3次，餐中。葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖(拜糖平)50mg，日3次，随第一口饭嚼服。噻唑烷二酮类:罗格列酮(文迪雅)4～8mg，日1次服，餐后。非磺脲类胰岛素促分泌剂:瑞格列奈(诺和龙)lmg，日3次，餐前10～15分钟服。磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖作用于过氧化物酶体增殖物激活受体,使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂糖尿病18．胰岛素适应证是什么?适应症：①1型糖尿病。②2型糖尿病患者经饮食控制、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制。③糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖。④合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态。⑤肝肾功能不全。⑥需外科治疗的围手术期。⑦妊娠和分娩的糖尿病患者。⑧胰腺切除等引起的继发性糖尿病。糖尿病1作用类别制剂 皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速效普通胰岛素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1~36~1218~26长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3~814~2428~36各种胰岛素制剂的特点糖尿病1全胰切除40～50U多数病人18～24U/天初始剂量1型0.5～0.8U/(kg·d),不超过1.02型0.2U/(kg·d)

中长效0.2U/(kg·d),加至0.4～0.5糖尿病11型糖尿病胰岛素强化治疗（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH

（2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病睡前NPH

早、晚餐前NPH

早、晚餐前RI+NPH

糖尿病1糖尿病酮症酸中毒（DKA）

胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱水、电解质和酸碱平衡失调以高血糖、高血酮为主要临床表现糖尿病1诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等糖尿病1病理生理一、酸中毒

乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮

酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒

pH<7.2呼吸中枢麻痹或严重肌无力糖尿病1

二、严重失水

1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿

2.大量酸性代谢物的排除

3.酮体从肺排除

4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多糖尿病1三、电解质平衡紊乱渗透性利尿、呕吐、摄入减少细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾低血磷糖尿病1四、携氧系统失常糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降糖尿病1五、周围循环衰竭和肾功能障碍

血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭糖尿病1六、中枢神经功能障碍

血渗透压升高、粘滞度增加循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷糖尿病1临床表现

烦渴、多饮、多尿、乏力食欲减退、恶心、呕吐、腹痛呼吸深快、烂苹果味头痛、嗜睡、烦躁、昏迷

严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少糖尿病1实验室检查一、尿

尿糖、尿酮强阳性可有蛋白尿糖尿病1

二、血

血糖16.7～33.3mmol/L

血酮体血钾

BUN、Cr

血清淀粉酶WBC+DC糖尿病1防治一、预防治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因二、抢救（一）输液失水达体重10%以上最初2h1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克糖尿病1

（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险。胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：1）开始进食后，皮下注射胰岛素血糖太高，静脉注射胰岛素12～20U糖尿病1（三）纠正电解质补钾根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L补碱补碱过多过快的不利影响：

1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒

2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧

3.促进钾离子向细胞内转移糖尿病1（五）处理诱因和防治并发症

1.休克

2.严重感染

3.心力衰竭

4.肾功能衰竭

5.脑水肿

6.胃肠道表现糖尿病1（六）护理清洁口腔、皮肤预防褥疮上尿管者，膀胱冲洗糖尿病1高渗性非酮症糖尿病昏迷（NHDC）多见于老年人，好发年龄50～70岁约2/3病人发病前无糖尿病病史病情危重，并发症多，病死率高，达40%糖尿病1感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血透、腹透、静脉内