骨肿瘤科医护一体化工作模式在护理分级中的应用,中山大学附属第一医院案例

骨肿瘤科医护一体化工作模式在护理分级中的应用

WS/T431-2013《护理分级》标准中山大学附属第一医院案例目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准体会05执行标准背景01PARTONE中山一院本部东院惠亚医院员工:＞6000人

编制床位:＞3500张门诊病人:＞480万3家组建国家医疗队指定的医疗中心之一

29个大科，119个专科5个重点学科，28个国家临床重点专科(全国第4)1个国家级平台，8个省部级重点实验室，10个其他省级科研平台执行标准背景——机构简介执行标准背景——机构简介获卫生部首批国家临床重点专科——专科护理建设项目获国家卫计委“优质护理服务考核优秀医院”、“优质护理服务考核优秀病房”、

“优质护理服务表现突出病房”获国家卫计委“首批护士岗位管理试点医院”获广东省卫计委“优质护理服务示范医院”、“护士岗位管理试点医院”中华护理学会副理事长单位广东省护理学会理事长、广东省护理质量控制中心主任单位国家卫生行业标准《护理分级》、《静脉治疗护理技术操作规范》参编单位

1收治以骨肉瘤为主的患者：主要是四肢骨肿瘤、骶骨肿瘤、及腰骶肿瘤的患者2手术以肿瘤型膝关节置换、肿瘤型髋关节置换、半骨盆置换、骶骨肿瘤切除及截肢的大手术为主3床位周转快，患者化疗药物剂量大，副作用风险高，病情可能随时会发生变化执行标准背景——机构简介

4患者手术难度大，管道多，在快速康复的医疗模式下，患者的自理能力呈动态的变化

5大多数医生对护理分级标准不熟悉，下达护理级别医嘱的随意性就比较强，准确性不高6骨肿瘤科以N1、N2级护士居多，年轻护士专科知识不够丰富，未能按照患者的病情、自理能力实施相应的级别护理执行标准背景——机构简介

2011年：全国第一批优质护理示范病房2016年：全院护理管理二等奖持续开展品管圈活动；有良好的医护合作基础123执行标准背景——执行标准的基础条件执行标准计划02PARTTWO执行标准计划——执行标准的目标、策略目标提高护理分级的准确率为患者提供个体化的级别护理，提高患者满意度策略建立医护一体化工作模式，细化护理分级项目及服务内容加强医护沟通，医生下达准确的护理级别医嘱制定相关的护理指引并示范，为患者提供优质护理服务执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程——建立医护一体化工作模式组织架构科护长：

黄天雯区护长：

张伟玲下级医生：

王博、王永谦等组长：

周惠兰、陈肃霜等主管教授：

黄纲、尹军强等下级护士：

邓晓丽、陈丽玲等专科主任：

沈靖南执行标准过程——改善前调查

调查内容：（1）医生下达护理级别的准确率

（2）医护合作度的调查（3）患者的满意度（住院治疗阶段的体验与评价）

调查时间：2016年3月15日-2016年4月30日（46天）

调查例数：患者50人，护士20人

调查对象：骨肿瘤科住院患者，年龄≥18岁；全体护士执行标准过程——调查结果护理级别准确率（与病情及自理能力相符）：80%医护合作度平均值：4.25±0.70（偏低）患者的满意度：3.32±0.81（偏低）策略一策略名称细化护理分级项目与服务内容主要因素护理分级项目与标准未细化改善前：护理分级不准确对策内容：1、医护共同学习护理分级标准内容2、医护共同探讨、根据科室的情况，制定细化的护理分级项目与标准，并公示4、建立医护一体化联合查房指引5、医护床边查房，根据患者病情、自理能力下达护理级别6、医护共同制定诊疗计划并实施P实施对策：负责人：陈肃霜实施时间：2016.6.2-2016.8.2实施地点：会议室

DA对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策。2、细化的护理分级项目与标准，并公示C效果确认：对患者进行正确的护理分级

1.病理性骨折、下肢骨牵引需要绝对卧床的患2.截肢术后生活不能自理且病情不稳定的患者3.四肢骨肿瘤手术、肿瘤型人工髋关节置换、肿瘤型人工膝关节置换术、骶尾手术等手术需要严格卧床的患者、生活不能自理且病情需加强观察的患者4.骨肿瘤化疗后骨髓抑制的患者5.生活部分自理，病情随时可能发生变化

一级护理：每1个小时巡视一次1.每1小时巡视患者，观察患者病情变化，观察患者肌力及肢端血运；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.做好围手术期和专科护理，预防并发症；5.提供护理相关的健康及生活指导；6.加强管路护理，保持胃管、尿管、深静脉置管等通畅；7.护士评估患者病情和生活自理能力，正确实施基础护理和专科护理……医护共同探讨、制定细化的护理分级项目与标准，并公示

二级护理：每2个小时巡视一次1、化疗且病情稳定患者2、生活部分自理的患者3、四肢骨肿瘤手术、肿瘤型人工髋关节置换、肿瘤型人工膝关节置换术、骶尾手术等手术后三天病情比较稳定的患者1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.指导患者采取安全措施，预防跌倒／摔伤、防坠床、烫伤、管路滑脱等意外发生；保持管路通畅。5.提供护理相关的健康及生活指导；6.护士评估患者病情和生活自理能力，正确实施基础护理和专科护理……医护共同探讨、制定细化的护理分级项目与标准，并公示

1.生活完全能自理且病

情稳定的患者2.生活完全能自理且处

于康复期的患者

三级护理：每3个小时巡视一次

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.指导患者采取安全措施，预防跌倒／摔伤、防坠床等；5.提供护理相关的健康及生活指导；6.保持床单位整洁，每周更换床单二次，根据需要更换更换床单……医护共同探讨、制定细化的护理分级项目与标准，并公示护长、组长、医生追踪护士实施情况医生交班、学习护士记录医生床边交待的事宜护士实施相关的护理措施护士交班、汇报病情及级别、自理能力医护联合查房、确定患者级别护理及自理能力下夜护士把电子交班发到群里管床护士做好查房准备查房过程护士床边汇报内容基本情况级别护理、饮食、睡眠、大小便、心理专科情况伤口，引流，肢体感觉、活动药物治疗疼痛管理效果、药物不良反应病情变化生命体征、检验结果、异常情况护理效果功能锻炼、皮肤、生活护理自理能力评分、依赖程度实施医护一体化联合查房：流程与内容1.护士床边进行

自理能力评估2.医护床边共同

制定患者护理

级别3.医护共同制定

诊疗计划医护一体化联合查房：床边过程1.护士床边进行

自理能力评估2.医护床边共同

讨论患者护理

级别3.医护共同制定

诊疗计划医护一体化联合查房：床边过程（视频）策略二策略名称加强医护沟通主要因素缺乏医护沟通的渠道改善前：医护缺乏有效的沟通对策内容：1、建立医护沟通微信群2、规范交班模板，早上7:45前，把交班内容发到微信群3、特色排班，由几个护士固定管一组病人P实施对策：负责人：周惠兰实施时间：2016.6.2-2016.8.6实施地点：骨肿瘤外科

D对策处置：A1、经由效果确认该对策为有效对策。2、建立微信群，特色排班，加强医护沟通C效果确认：能促进医护沟通

制作交班模板患者引流、尿量情况发送到微信群规范交班，发至微信群策略三策略名称制定相关护理指引进行床边示范主要因素护士缺乏相关的指引改善前：护士对护理分级内容的执行存在差别对策内容：1、组织全体护士学习细化后的护理分级项目与标准2、制定相关的疾病护理、健康教育等指引3、制作入院宣教、功能锻炼、化疗患者健康教育等DVD并实施4、组织护理查房和床边指导实施对策：负责人：张伟玲实施时间：2016.7.10-2016.9.10实施地点：骨肿瘤外科

DA对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策。C效果确认：护士掌握细化后的护理分级内容

P策略三、制定相关护理指引制定疾病护理指引制作健康教育DVD一级护理患者床边查房指导指导肿瘤型膝关节置换患者术后功能锻炼二级护理患者床边查房指导指导手术后化疗患者饮食及反馈支具使用的注意事项三级护理患者床边查房指导指导新入院患者安全防范措施执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效——执行标准的目标完成情况护理级别准确率由执行标准前80%提高到100%2016年9月15日—11月8日对50例骨肿瘤外科住院患者进行调查，调查对象的纳入与排除标准、调查内容同改善前一致，调查结果如下：维度实施前得分（±S）实施后均分（±S）t值p1管床护士因缺少与医生沟通，有时不清楚患者的治疗进展，如下床时间、出院等4.9±0.301.65±0.4822.757<0.052管床护士因缺少与医生沟通，有时不了解患者服药或治疗、检查的目的4.25±0.621.65±0.4812.365<0.053管床护士有时耽误了紧急医嘱的执行时间4.05±0.672±013.358<0.054医生不会主动向管床护士讨论患者病情情况4.2±0.602±015.983<0.055管床护士有问题时，找不到适合的时间向医生咨询4.45±0.502±021.466<0.056管床护士有时不清楚患者的病情，会出现宣教上跟医生不统一的现状4.45±0.591.95±0.2216.245<0.05成效—促进医护沟通t检验结果显示实施前后有统计学差异管床护士医护合作调查表成效—提高了患者的满意度维度实施前得分（±S）实施后均分（±S）t值p1.照顾我的护士很负责任4.02±0.514.76±0.43-8.726<0.052.当我呼叫时，护士能及时到我的床前3.04±0.664.06±0.70-7.214<0.053.护士能够定期巡视病房，观察我的病情变化3.38±0.634.64±0.56-11.867<0.054.我在住院治疗期间得到了尊重（护士重视我，有礼貌）3.6±0.574.62±0.56-8.302<0.055.护士能解答我对疾病或住院的疑问2.62±0.664.54±0.57-17.444<0.056.我的管床护士熟悉我的病情和治疗方法2.62±0.634.58±0.57-19.836<0.057.我的管床护士每天都会来查房，询问我的情况3.24±0.714.58±0.57-9.652<