高度重视检验分析前质量控制(医生、护培和检验工作者培训)

检验分析前质量控制

（医学实验室检测分析前质量控制）检验科：

临床检验是医院工作中的一个重要组成部分。要提高医院的全面质量管理，临床检验的质量也是医院质量管理的一个内容。近年来，因临床检验内容不断增多，检测技术不断更新，使检验业务范围也不断扩大，对标本采集、处理也有不同的要求，因而它直接影响着检验质量，检验质量之优劣直接影响着临床医疗工作。“用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验”。对临床检验实行全面质量管理有利于患者，也是全体医务人员本身的需要和职责，所以，医务人员应加强密切合作，共同搞好临床检验全面质量控制。目前，在标本采集、处理中值得注意的是医务人员应负起对患者的高度责任心，做好每一个环节的工作。质量是医院、科室的生命质量是学科建设的根本质量是科室管理的要素全面质量管理体系的建立是质量管理的核心质量医院是个大“家”“和谐”最重要

一、从医学检验到检验医学的发展，对检验科的管理、人员素质及临床医护人员要求更高。二、不断提高检验质量，需要全院医生、护理人员和检验科人员的密切配合、共同参与。任何环节的不和谐，将影响到检验质量和临床诊治。三、团队的力量是无穷的，只有团队中的每一个人齐心协力、相互配合、共同努力，才能形成合力，才能为一个目标共同奋斗！“质量安全”是医院永恒的主题、是医院工作的核心之一。

全面质量管理体系的概念

用系统学的理论对实验的全过程进行分析，找出影响检验结果质量的各个环节，并制定措施加以控制。为保证检验报告满足用户的质量要求，把实验室的组织机构、工作程序、职责、质量活动过程和各类资源、信息等协调统一起来，而形成的有机整体。

通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确检验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平

医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求实验室管理层实验室设施与环境要求量值溯源和校准文件检测项目操作规程方法的选择试剂鉴定及保存仪器的校准及溯源室内质控工作与设备环境人员敬业精神及技术素质室间质控技术管理层

处理投诉管理化文件及记录具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉发出报告用于临床诊断与治疗结合临床资料分析实验结果分析后质量控制网络传送重复试验符合符合不符合不符合分析前质量控制分析中质量控制临床医师分析测定标本运送病人准备实验结果与以前实验记录垂直分析设备与校准物文件各级人员岗位职责权限及相互关系标本管理体系文件临床检验科检验科质量监督小组标本处理临床检验科全面质量管理系统参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果18院长授权建立检验报告解释咨询及建议的机构内部审核管理评审保密制度持续改进文件控制编写质量手册并组织实施专人负责并有文件不符合项的控制制定质量方针目标及服务范围负责检验报告内容格式及确认的标准授权每个人员资格及工作范围建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理继续教育素质培养技术档案上岗考核五S管理有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性外部服务供应管理指定实验室负责人制定并定期评审参考值及危急值制定

检验项目实验周期计算机的维护及使用权限制定实验结果不确定度标本的合格及拒收标准与记录纠正措施与程序排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理结果的分析医生与病人投诉不符合报告的更改要求与权限团队精神参数内在联系分析科主任授权的报告审核人分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施

通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确检验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平

医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临床检验科主讲内容一、病人准备

1、病人状态

2、饮食

3、药物

4、体位

5、时间二、标本采集三、标本保存和运送检验申请单的书写字迹清晰可辨、不潦草病人信息完整规范申请标本正确，申请项目科学、合理申请前后要考虑病人的准备分析前变异的因素生物学因素

个体差异、性别、年龄、种族、职业、性格（情绪）

行为因素饮食、肥胖、吸烟、饮酒、饮咖啡、劳动、运动、体位

标本因素

病人准备、标本采集、标本运送、标本储存临床因素疾病、药物一、病人准备（采集前）1、病人状态2、饮食3、药物4．体位5．时间

一、病人准备（采集前）

1．病人状态

一般需在安静状态下采集标本，如患者处于高度紧张的状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。由于劳累或受冷等刺激、也可见白细胞的增高。运动能影响许多项目的测定结果。活动的影响可分暂时和持续性两类。暂时性影响如使血浆脂肪酸含量减少；丙氨酸、乳酸含量增高。持续性影响，如激烈运动后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的测定值升高，有些恢复较慢，如ALT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高30％～50％。2．饮食

多数试验要求在采血前禁食12h，因为饮食中的不同成分可直接影响实验结果。但空腹时间不应超过16h，否则使血糖、血清蛋白质、补体3等偏低，血胆红素升高。

(1)

餐后血液中TG、ALT、GLU、BUN、Na等均可升高，进食高蛋白或高核酸食物，可以引起血中的尿素氮(BUN)和尿酸(UA)的增高。进食高脂肪食物后采集的血液样本，其血清会出现浑浊，可影响许多检验测定的正确性。甚至喝带咖啡的饮料，可引起淀粉酶(AMY)、AST谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)等升高。(2)

高脂餐后2～4h采血，多数人ALP含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系，O型或B型兼为Le+分泌型者增高更为明显。(3)

高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量。(4)

高比例不饱合脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍。(5)

含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。(7)

饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸等增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查。（8）吸烟：瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8％，而不吸烟者含量在1％以下。此外，儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为高，血液学方面亦有变化，白细胞数增加、嗜酸粒细胞减少、中性粒细胞及单核细胞增多、血红蛋白偏高、平均红细胞体积偏高。吸烟组血浆硫氰酸盐浓度明显高于非吸烟组。

3．药物

药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。庆大毒素、氨芐青毒素可使谷丙转氨酶活性增高、咖啡因可使胆红素增加、维生素C可使血糖、胆固醇、甘油三脂、尿酸严重降低。

表1.几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响青霉素G钾氨苄青霉素羧苄青霉素头孢噻酚钠头孢噻肟三嗪硫酸链霉素硫酸庆大霉素硫酸步那霉素硫酸新霉素红霉素WBC↓●↓↑-↓-↑↓↓RBC↓↓↓↓-↓↓-↓-Hgb↓↓-↓-↓--↓-PLT↓↓↓↓-↓--↓↓ALT↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑AST↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑CK-↑↑-------LDH--↑--↑↑↑--Ch-------↓↓↓GLU---------↓BUN↑--↑-↓↑↑↑-尿蛋白●↑↑-●-↑↑↑-注↑结果增高、↓结果降低、●结果增高降低不定、-结果无影响表2.几种常镇静剂对部分检验项目检测结果的影响安定利眠宁苯巴比妥奋乃静苯妥英钠氯丙嗪WBC↓↓↓↓↓？RBC--↓-↓？Hgb--↓-↓？PLT-↓↓-↓？嗜酸性白细胞----↑？ALT--↑--↑AST-↑↑---ALP↑↑↑-↑-CH----↑-Glu----↑-Bil↑↑↑↑↑↑BUN------Ca--↓---尿蛋白-----↑尿糖↓---？-注：↑结果增高，↓结果降低，●结果增高降低足，-结果无影响尿内药物、病理物质对干化学检查影响

静脉滴注2gVic后，不同时间尿内Vic浓度

10004000500030002000维生素C浓度（mg/L）054321时间（小时）尿内药物、病理物质对干化学检查影响口服不同剂量Vic，不同时间尿内Vic浓度口服剂量（3次/日）晨尿维生素C（mg/L）

100mg/次37.3±22.6200mg/次96.1±37.5300mg/次317.4±91.3400mg/次622.8±175.8 在不同维生素C浓度尿液中分别加入各种待测物质，并用不同方法测其浓度结果

±±±±±±±±±±±±±±±±±±±

标本（1）（2）（3）（4）前30’60’120’240’4.15743483441645.284661835412781540476347162

＋－－±±±－－±±±－－±－＋＋＋＋

时间前30’60’120’240’前30’60’120’240’前30’60’240’VitC(mg/dl)糖(试纸法)

＋＋＋＋＋＋＋＋＋±±±＋＋＋＋±±＋－＋＋＋＋蛋白(试纸法)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋潜血(试纸法)

＋－－－－＋－－－－＋－－－＋－－－－胆红质酮体2024/8/1

4．体位

体位影响血液循环，由于血液和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆ALB、TP、酶、Ca、胆红素、Tch及TG等浓度增高；Hb、HCT、RBC等亦可增加。由于体位的因素，在确立参考值时，应考虑门诊和住院病人可能存在的结果差异，故采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。

5．时间

病人准备还应考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。生长激素于入睡后会出现短时高峰。胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低；血Ca往往在中午出现最低值。故采血时间应尽量在相同时间进行。

二、标本采集（采集中）

标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。

二、标本采集（采集中）血液标本尿液标本粪便标本脑脊液、将磨腔积液痰液阴道分泌物胃及十二脂肠液精液和前列腺液

(一)血液标本1．标本采集时注意事项：

(1)采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5％，胆固醇增加5％，铁增加6％，胆红素增加8％，乳酸则不能使用止血带。

采血时不可过度拍打血管、肢体，以防局部淤血、缺氧、水肿、溶血等而影响检验结果，确需要扎止血带，则不宜过紧，且不能超过1min。如果止血带压迫超过1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降，同时被结扎肢体血浓缩，血浆蛋白可增加。

(2)血清标本应避免溶血。

许多物质红细胞内和血清中(血浆)的含量是不一样的。如ALT红细胞内比血清高出数倍。血钾、AST高出几十倍，而HDH则高出百倍以上，一旦溶血，特别是严重溶血，造成血清(浆)中这些物质的测定值增高，干扰测定结果。同时溶血物质可干扰化学反应，在酶联反应中导致假阳性。产生溶血的原因采血时的一些不良习惯和传统器具的影响混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输动作过大穿刺处酒精未干注射器与针头不紧产生气泡试管质量粗糙，运输过程中挤压血细胞造成溶血(3)要特别注意采血不能在输液的同一肢体进行，更应杜绝在输液管内采血。因输液成分会影响检测结果(使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高)，或使血液稀释结果偏低。（4）采血时保持相同体位。对一些因病情需要多次反复采血的病人，采血时，一定要处于同一体位，以确保标本的准确性、可比性。

（5）运动后的病人要休息15分钟后采血。

(6)细胞培养、血液细菌培养的样品要采用无菌技术，防止污染。(8)

采血顺序：血培养——血凝管——血常规管——血沉管——生化及其他管

注：血凝管、血常规管不要在第一管采血。

2、标本采集后注意事项标本采集后，必须在试管上用油性笔写上病人科别、住院号、床号、姓名，且应当场核对无误，再扯下试管上的数字编码条贴在检验申请单的上部。

及时送检各种检验一般要用什么采血管？生化标本：如肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、果糖胺、淀粉酶等，一般应空腹抽血，3ml，普通红色管。凝血四项：血凝专用管。血液与抗凝剂比例为9:1，装0.2ml抗凝剂，抽血至2ml，轻微颠倒5次，兰色管。及时摇匀，放置时间不宜超过半小时。血细胞分析：血常规专用管（EDTA-K2）抽血2mL，轻微颠倒5次，紫色管。血沉：血沉专用管。血液与抗凝剂比例为4:1，装0.4ml抗凝剂，抽血至2ml，轻微颠倒5次，及时摇匀，黑色管。及时送检。糖化血红蛋白：肝素钠抗凝管或血常规管，采血后及时轻微颠倒8次.

淡蓝色管

免疫标本：如乙肝、四病检验等。3ml，速凝管，普通红色管。如果同时有生化、免疫检验，请抽两管。输血标本，速凝管采血3mL，连同5％红细胞悬液，红色管。必须指出的是，各种标本都必须严格贴好标签。常见采血管图例普通采血管肝素钠采血管血常规化验管

（EDTAK2）血凝测定采血管

（枸橼酸钠：全血＝1：9）

血沉管（枸橼酸钠：全血＝1:4）氟化钠采血管氟化钠可抑制血液中葡萄糖的分解(二)尿液标本

根据采集时间可分为清晨空腹尿、随机尿、计时尿(2h、3h、12h、24h等)、午后尿、餐后尿、症状典型时尿等。

(1)

晨尿为住院病人留尿的主要方法，早晨起床后收集第一次尿，可用尿常规检验。

(2)

随机尿多为门诊就诊病人的留尿检验方法。

(3)

餐后尿为收集进餐后2h尿，主要用于了解葡萄糖代谢情况，用以筛查隐性糖尿病或轻症糖尿病。

(4)

计时尿应于计时开始时排空尿液，然后于规定时间内至截止时间留尿，计时尿多用于肾功能和有形成分排出率的评估，亦用于计算淀粉酶或肌酐的排出率。(三)粪便标本

采集后及时送检，如作原虫阿米巴检查应保持一定的温度，且立即送检，立即检查，如检查蛲虫则不必送检粪样，而应于晨起时排便前用棉拭擦肛门周围，可得虫卵。粪便标本应不污染容器外表，一般以无滤漏容器留取5～10g即可。(四)脑脊液、浆膜腔液均由临床医师穿刺采样，专人立即送检。不能立即送检的标本需保存于2－4℃环境中。

1、脑脊液：分别收集于三个无菌容器中，标明1、2、3管用途：第一管——细菌学检查1－2ml

第二管——化学或免疫学检查1－3ml

第三管——常规检查1－3ml2、浆膜腔液：最好留取中段液体于消毒容器、试管、消毒瓶内。为防止凝块形成，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应立即送检外，常规及细胞学检查的标本宜采用EDTA-K2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。另留一管不加抗凝剂的标本，用于观察有无凝固现象。(五)痰液标本

采集晨间第一口痰，多用于细胞学及微生物学检查。采样前应先反复漱口，经深呼吸数次后用力咳痰，不可吐入唾液。微生物培养取样应在抗生素等药物治疗开始之前，如已用药，则应选血液药物浓度最低水平时采样。(六)阴道分泌物

由妇产科医师采样后即时保温送检，否则影响滴虫动力，易于漏检。

（七）、胃及十二指肠液

一般均在门诊或病房采集后送检，收样时应核对标本。胃液分基础胃酸分泌(ABO)、最大胃酸分泌(MAO)等；十二指肠液分甲，乙、丙、丁管。甲管来自总胆管为橙黄色，乙管来自胆囊为黄绿色，丙管来自胆道为柠檬色，丁管来自十二指肠液为灰黄或淡黄色，细菌培养应从乙管取样接种培养基。

（八）、精液和前列腺液

采集精液应在禁欲3～5天后进行，且于排精后30min内保温送达检验科，容器以广口玻璃瓶较好，不可贮存于避孕套或塑料瓶内，收到标本后应及时检查。前列腺液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后亦应立即检查。三、标本保存和运送（采集后）标本保存和运送是检验质量保证的重要环节之一。由于采集的标本受各种因素的影响，可能使检验结果受或大或小的误差，因此必须正确掌握标本保存和运送。标本采集后尽量立即送检，如在室温放置时间过长会造成血液成分的变化(如血糖及酶活性降低)，也可能造成溶血现象。(1)采样后须立即送检的常规项目：血氨、血沉、血气分析、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养，特别是厌氧菌培养。(2)采样后0.5h内送检的常规项目：血糖、电解质、血液细胞学、凝血试验、体液细胞学、涂片找细菌、霉菌等。(3)采样后1～2h内送检的常规项目：各种蛋白质类、色素类、激素类、脂类、酶类、抗原、抗体测定等。

复习一下，血标本的采集：①压脉带扎的时间不要过长，要求小于60秒，穿刺成功后及时解开，②切忌在输液的同侧采血，③杜绝在输液管内或输液的同肢体采血，④采血顺序是：血培养——血凝管——血常规管——血沉管——生化及其他管，⑤需要抗凝的标本（凝血、血常规、血沉）要立即轻轻颠倒5次混匀以上，⑥避免标本溶血，⑦核对，贴好数字标签，尽快送检。临床血液标本采集简要指南一、常用采血管：

1、5ml普通管(红色帽)

2、5ml肝素钠管（绿色帽）

3、2ml血沉管（黑色帽）

4、2ml血常规管（紫色帽）

5、2ml血凝管（浅蓝色帽）

6、2ml血糖管（灰色帽）临床血液标本采集简要指南二、主要用途：

1、5ml普通管：（范围最广）

生化类（肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、各种酶类等）

免疫类（甲肝抗体、乙肝类、丙肝抗体、爱滋病抗体、梅毒抗体、抗“O”、类风湿因子、C－反应蛋白、结核抗体、肺炎支原体、衣原体抗体、免疫球蛋白、补体等）

输血类（配血、血型鉴定、不规则抗体筛查）

2、5ml肝素