2024年慢性阻塞性肺疾病全球创议修订解读课件

慢性阻塞性肺疾病全球创议解读（2024年）引言

慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）是在国际上影响力较大的慢阻肺诊治和管理指导文件，其每年都对包括病因和机制、诊断、治疗、慢病管理等众多内容，根据最新的研究证据及对临床实践有较大参考或指导价值的研究成果予以更新和推荐。本课件重点关注和解读对慢阻肺的诊断、评估气流阻塞严重程度，以及治疗和预后评估发挥重要作用的肺功能检查在GOLD2024中的主要更新或强调的内容，如一秒率正常的肺功能受损的定义、患病率、高危因素、发展趋势及其与慢阻肺的关系，推荐的肺功能预计方程,补充强调重视静态和动态过度充气；在筛查慢阻肺中支气管舒张试验的应用时机；肺功能在肺康复治疗、评估、随访中的应用等。以上更新对肺量计检查指导慢阻肺的临床诊疗具有重要的意义。引言

慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）是在国际上影响力较大的慢阻肺诊治和管理指导文件，它每年都对包括病因、机制、诊断、治疗、慢病管理等众多内容，根据最新的研究证据和对临床实践有较大参考或指导价值的研究成果予以更新和推荐。

《慢性阻塞性肺疾病全球创议（2024版）》于2023年11月13日在线发布。由于肺功能检查在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的诊断（包括早期筛查）、评估气流阻塞严重程度以及治疗和预后评估中发挥重要作用。本文对GOLD2024在此方面的更新或强调内容予以重点解读。与GOLD2023相比，GOLD2024对肺功能新增参考文献51篇，并补充或更新相应描述。重点内容更新包括一秒率正常的肺功能受损(PRISm)、肺量计检查中推荐使用的参考方程、过度充气、诊断评估、慢阻肺的预防和管理等。一、PRISm

本部分通过围绕PRISm在特定（当前和既往）吸烟人群中的患病率、与患病率相关的因素、PRISm风险增加相关的因素和PRISm发展为阻塞性气流受限的预测因素4个方面阐述了PRISm的临床意义，以及对PRISm目前证据的局限性。

1.1定义

PRISm曾译作保留比值的肺功能受损，是指吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumoneinonesecond,FEV1）与FVC的比值正常（FEV1/FVC≥0.7），但肺通气功能受损［FEV1和（或）FVC＜80%参考值］。

1.2患病率

GOLD2024提到，在基于人群的研究中，PRISm的患病率范围为7.1%～11%，在慢阻肺基因队列的当前和曾吸烟者中患病率范围为10.4%～11.3%。一、PRISm

1.3高危因素与GOLD2023相比，GOLD2024强调了吸烟者的PRISm。PRISm在当前和曾吸烟者中的患病率较高，除与高和低体重指数值相关外，GOLD2024还提到，与女性、肥胖和多发性硬化症等病症相关。

1.3.1危害影响PRISm与心肺疾病、全因死亡率和心血管病病死率的风险增加相关，并增加了发生气道阻塞的风险。

1.3.2PRISm并不稳定随着时间的推移，PRISm人群可能恢复正常肺功能，也可能发展为固定气流阻塞（慢阻肺），后者的发生人数约20%～30%。一、PRISm

1.3.3PRISm与慢阻肺的关系

GOLD2024指出，PRISm的肺功能转变为慢阻肺的阻塞性的气流受限最重要预测因素是较低的基线FEV1%和FEV1/FVC、高龄、当前吸烟、女性，以及第二次评估中较长的用力呼气时间。呼吸成像研究表明，PRISm可能与一定程度的气道疾病和肺气肿有关，这可能会影响慢阻肺疾病的发展。提示临床医生和相关从业人员要重视对PRISm人群的筛查和干预，包括但不限于当前和曾吸烟者，这对慢阻肺的早期筛查、早期干预和预后具有重大意义。然而，目前尚没有足够的证据表明什么是对PRISm人群最好的治疗方法，这是一个值得探讨的领域。

解读：除以上需关注的内容外，本文作者另结合对肺功能检查的理解和临床常遇到的问题，指出PRISm这种异常也可见于限制性通气功能障碍或非特异性通气功能障碍的呼吸疾病,在临床诊治时需结合临床加以鉴别或进一步分析。二、肺功能正常参考值

GOLD2024更新中，通过与基于年龄、身高、性别的参考值进行比较来评估肺量计检查结果，参考包括ATS研讨会报告，删除了此前的“种族”参考值，建议在肺功能测试中使用种族或民族混合的平均参考方程取代种族特定的方程。ATS研讨会还强调了对这些变化的临床和流行病学后果进行进一步研究和教育的重要性。使用种族特性参考方程可能会忽略后天因素（社会和环境因素）对肺功能测试的影响，造成肺功能测试结果误差，进一步边缘化弱势群体。

解读：社会环境因素如营养、空气质量、健康教育等确会影响肺功能检查的数据，但也不可忽视人种间体质的差异及各地区肺功能正常值检测方法的差异，能有当地人群正常肺功能参考值者仍建议优先采用，只有对于无法获取当地正常人群肺功能参考值的才可参考相同种族或混合种族的平均参考方程。三、过度充气

与GOLD2023不同的是，GOLD2024将过度充气列入慢阻肺的病理生理学内容并做子标题引导解读，细化叙述，包括发生时机、临床相关性、静态过度充气和动态过度充气、测量方法和相应存在的缺陷，以及应对措施。

3.1定义过度充气是指当自主呼气结束时肺部气体量与正常值相比增加［16-17］，意同气体闭限。

3.2危害过度充气与慢阻肺患者具有临床相关性，可导致呼吸困难、运动耐受性受损、住院风险增加、发生呼吸衰竭和死亡风险增加。三、过度充气

3.3发生机制

慢阻肺患者中，由于呼气气流阻塞而导致过度充气。当自主呼吸过程中产生的呼气流量达到呼气过程中肺容积相应的最大流量时，发生呼气性气流阻塞。这是由肺气肿实质破坏和气道异常（例如黏液阻塞、气道水肿、支气管张力增高、气道壁重塑）的双重影响引起的。当通气需求增加且呼气时间减少时，包括在休息时（由于肺气肿导致肺弹性回缩力丧失而导致静态过度充气）和（或）运动期间（由于气流阻塞而导致动态过度充气），都可能会引起肺部过度充气。三、过度充气

3.4动态过度充气

过度充气在慢阻肺患者中很常见，甚至轻度阻塞的患者在休息时即可发生（静态过度充气），而在运动期间更是常见（动态过度充气）。在中度至重度阻塞的患者中，与FEV1测量相比，动态过度充气的发生率与弥散能力受损、小气道阻塞严重程度，以及对运动的较高通气反应的相关性更密切。在慢阻肺患者中，通过测量深吸气量/肺总量表明，过度充气与应用6分钟步行试验和心肺功能运动试验的GOLD运动能力之间存在相关性。肺过度充气增加其意义在于提示临床实践中需要关注慢阻肺患者与肺部过度充气状态的相互作用问题，以及指导慢阻肺患者的管理。三、过度充气

3.5测量方法

目前测量是否存在肺过度充气的方法种类多。通过体积描记法或气体稀释技术（氦稀释或氮冲洗）评估的肺容积代表评估过度充气的存在和程度，但是，由于分别测量可压缩气体体积或连通气体体积的差异，数值可能会有所不同。休息和运动期间深吸气量的测量是呼气末肺容积增加的间接测量，表明静态和（或）动态过度充气的存在。在胸部成像中也可以检测到过度充气，但缺乏标准化。GOLD2024汇总了改善过度充气的研究报道，以期为临床医生和其他相关工作者提供参考：过度充气可以通过支气管扩张剂、补充氧气、氦氧混合气、肺康复、缩唇呼吸、吸气肌训练或在肺气肿导致严重过度充气的特定病例中，通过肺减容手术或经支气管镜肺减容术来解决。三、过度充气

3.5测量方法

解读：慢阻肺的肺功能改变过去多关注气流受限，是因检查方法简单且标准化，对临床诊断评估和治疗的指导较为明确。但现在随着对慢阻肺异质性认识的深入，对呼吸生理的了解也提出更高的要求。不少患者在药物或康复治疗后气流阻塞改善不明显，但呼吸困难却明显缓解，生活质量提高，如用肺过度充气或气体闭限的改善就可很好解释，也对治疗的客观改变有重要指导，这是为何支气管舒张试验的评估中，除FEV1外，如FVC明显提高（用药后FVC较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml）可判断为舒张试验阳性。建议呼吸专科医生对此要加以重视。四、支气管舒张试验选用

与其他国家和国际指南一致，GOLD建议在诊断慢阻肺时使用支气管扩张剂后数值。从历史上看，使用支气管扩张剂后的数值被认为更适合确认固定气流阻塞的诊断，因为它们被认为具有更高的可重复性，有助于排除支气管哮喘，并通过支气管扩张剂诱导的FVC增加从而识别是否因支气管阻塞引起的容量下降。然而，现在认识到支气管舒张试验在区分支气管哮喘和慢阻肺方面价值不大，支气管扩张剂前的值是可重复的，仅在支气管扩张剂后测量时发现的阻塞并不常见。获得支气管扩张剂后的数值所需时间更长，这可能会阻止临床医生进行肺量计检查。四、支气管舒张试验选用

GOLD2024指出，使用支气管扩张剂前肺量计检查可作为初步检查，调查有症状的患者是否有气流阻塞。如果未显示气流阻塞，则无需进行支气管扩张剂后肺量计检查，除非临床高度怀疑慢阻肺。在这种情况下，使用支气管扩张剂前肺量计检查可能显示FEV1/FVC＜0.7，需要进一步的测试来研究患者症状的原因和随访，包括间隔一段时间后重复肺量计检查。如果使用支气管扩张剂前的值显示阻塞，则应使用支气管扩张剂后的测量结果确认慢阻肺的诊断。使用支气管扩张剂前FEV1/FVC比值＜0.7，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC比值增加至≥0.7的个体，已显示未来发生慢阻肺的风险增加，应密切随访。四、支气管舒张试验选用

GOLD2024提出建议：首先根据支气管扩张剂前的值对患者初步检查，如果比值显示FEV1/FVC≥0.7，即不需要进行支气管扩张剂后的肺量计检查；临床高度怀疑慢阻肺和（或）比值显示FEV1/FVC＜0.7，则建议进行支气管扩张剂后肺量计检查，FEV1/FVC＜0.7则可确诊慢阻肺，FEV1/FVC≥0.7的个体，提示患慢阻肺风险增加，应密切随访。

解读：在药物临床试验等需严格质量控制的临床研究，支气管舒张试验是诊断和评估慢阻肺的必要检查，在筛查或临床诊断较为明确的慢阻肺随访中，舒张试验可根据临床情况和检查的可及性选用。有条件时尽可能完成至少一次的舒张试验作为此后病情进展或随访的基线比较。五、年轻慢阻肺的FEV1/FVC参考值

GOLD2024指出，如果FEV1/FVC≥0.7的年轻成人（年龄＜50岁）怀疑患有慢阻肺，将该比率与预测的正常值下限进行比较，可能有助于决定如何最好地管理这一小部分患者。

解读：本章中对支气管扩张剂前和后肺功能数据的采用，是GOLD2024针对临床常见问题解答的重要部分。对无症状且FEV1/FVC正常者不推荐进一步检查支气管舒张试验，主要是从卫生经济学和临床可操作性两方面考虑。虽然可能漏掉少部分患者，但能获得较好的成本效益平衡。至于其长期效果，仍有待继续观察。六、慢阻肺的肺康复、预防和管理

GOLD2024新增肺康复、肺康复的评估和随访内容。除建议支气管扩张剂后肺量计检查作为康复评估和慢病管理的重要内容外，其他几个评估内容包括详细的病史和体格检查、评估运动能力、测量健康状况和呼吸困难的影响、评估吸气和呼气肌力和肌肉萎缩患者的下肢力量、讨论患者的个人目标和期望。FEV1的下降可以通过定期（例如每年）进行的肺量计检查来跟踪，以识别肺功能快速下降的患者。此外，反映过度充气和气体转移的其他肺功能参数也可以提供信息。

解读观点：肺功能检查除用于慢阻肺的诊断、严重度评估、康复评估和慢病管理等外，其在治疗中作为用药参考的评估，特别是用药未达到预期目标