脊髓损伤的康复护理

关于脊髓损伤的康复护理课件2概述基本概念康复评定康复治疗并发症及护理第2页,共72页，星期六，2024年，5月3一、概述—病因2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。英国每年大约有700人发生脊髓损伤各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80﹪，男性为女性的4倍左右。值得注意的是不同国家，或同一国家的不同发展时期造成外伤性脊髓损伤的原因可有不同。80年代我国脊髓损伤的主要原因是坠落，而90年代交通事故明显增加显示，脊髓损伤的致伤原因与社会因素有一定关系。脊髓损伤的康复重点是探讨外伤性脊髓损伤的康复。第3页,共72页，星期六，2024年，5月4（二）外形：两个膨大：颈膨大腰骶膨大一、位置和外形（一）位置：位于椎管内上端平枕骨大孔处与延髓相连下端(成人)平第1腰椎体下缘第一节脊髓

颈膨大

腰骶膨大终丝前正中裂1后正中沟1前外侧沟2后外侧沟2后中间沟2前正中裂

后正中沟

前外侧沟后外侧沟

后中间沟

8条沟：概述——解剖第4页,共72页，星期六，2024年，5月5脊髓圆锥终丝马尾脊神经（31对）前根（运动）后根（感觉）第一骶神经终丝

马尾

终丝脊髓圆锥后正中沟前根

后根第5页,共72页，星期六，2024年，5月6传入神经传出神经前正中裂后正中沟前外侧沟脊神经脊神经节前根后根第6页,共72页，星期六，2024年，5月7中央管前角（前柱）后角（后柱）侧角（侧柱）中间带中央灰质：灰质后连合灰质前连合白质前索外侧索后索白质前连合网状结构终室

第二节、脊髓的内部结构后正中沟后外侧沟后索外侧索前外侧沟前正中裂前索后角前角中央管灰质后连合灰质前连合第7页,共72页，星期六，2024年，5月8板层

Ⅰ——边缘层（海绵带）板层

Ⅱ——胶状质（一）灰质Rexed板层板层Ⅴ板层Ⅵ接受本体感觉传入纤维调节运动

内有后角固有核板层Ⅲ板层Ⅳ板层Ⅶ中间内侧核——与内脏感觉有关中间外侧核——与内脏运动有关胸核（背核Clarke柱）—非意识性本体感觉骶副交感核—在S2~4节段相当于板层Ⅶ，内脏运动板层Ⅷ—中间神经元，影响γ与α运动神经元第8页,共72页，星期六，2024年，5月9板层Ⅸ—前角运动神经元前角内侧核：躯干肌前角外侧核：四肢肌

α-运动神经元：支配跨关节的梭外肌纤维→关节运动

γ-运动神经元：支配梭内肌纤维→调节肌张力

Renshaw细胞：接受α-运动神经元轴突侧支并发分支与其形成负反馈环路板层Ⅹ—

中央灰质：接受某些后根纤维α-运动神经元γ-运动神经元肌梭第9页,共72页，星期六，2024年，5月10红核脊髓束前庭脊髓束顶盖脊髓束脊髓丘脑侧束脊髓小脑后束脊髓小脑前束内侧纵束脊髓丘脑前束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束网状脊髓束楔束薄束（二）白质第10页,共72页，星期六，2024年，5月11C1-C4

（＝）

与同序数椎骨相对C5-T4

（－1）

与同序数的上1节椎体相对T5-T8

（－2）

与同序数的上2节椎体相对T9-T12

（－3）

与同序数的上3节椎体相对

L1-L5

（T10~12)与第10~12胸椎相对S1-Co

（L1）与第一腰椎相对

24块椎骨，颈、胸、腰、骶四个生理弯曲第三节、脊髓节段与椎骨的对应关系

31个脊髓节段：C8、T12、L5、S5、Co1

脊髓节段:每一对脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。第11页,共72页，星期六，2024年，5月12二、基本概念

脊髓损伤(SpinalCordInury，SCI)是指直接暴力或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓组织，导致机体出现不同程度损害，损害平面以下脊髓神经（运动、感觉、括约肌及植物神经）功能的障碍，常造成截瘫或四肢瘫，是一种严重的致残性损伤。第12页,共72页，星期六，2024年，5月13（一）、脊髓的功能反射功能：脊髓除具有传导功能外，尚能完成许多反射活动。完成反射的结构为脊髓的固有装置。脊髓作为一个低级中枢，有许多反射中枢位于脊髓灰质内。通过固有束和脊神经的前、后根等完成一些反射活动。如腱反射、屈肌反射、排尿反射和排便反射等。随着脑的发展，脊髓的固有装置在机能上处于从属地位，所以在正常情况下，脊髓反射活动总是在大脑的控制下进行的。第13页,共72页，星期六，2024年，5月14（二）、临床特征脊髓损伤的主要临床特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍等。不完全性损伤具有特殊的表现。1.中央束综合征2.半切综合征3.前束综合征4.后束综合征5.脊髓圆锥综合征6.马尾综合征7.脊髓震荡第14页,共72页，星期六，2024年，5月15（三）、基本术语四肢瘫：由于椎管内的脊髓神经组织受损而导致颈段运动的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯干、下肢和盆腔脏器可能受累。包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。持续的时间一般为数小时至数周，乃至数月之久。在脊髓休克期间所有神经反射全部消失，但并不意味着完全性损伤。在此期间无法对损害程度做出正确的评估，必须等到脊髓休克解除后，才能真正评测神经损伤平面及程度。第15页,共72页，星期六，2024年，5月16（四）、脊髓损伤分型

可根据损伤的性质分为创伤性、非创伤；根据病理变化分为原发性、继发性；也可按部位分。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。第16页,共72页，星期六，2024年，5月17（五）、完全性与不完全性脊髓损伤定义完全性损伤指最低骶段（S4-S5）的感觉和运动功能完全消失。脊髓功能部分保留带只适用于完全性脊髓损伤，是指在神经平面以下保留有部分神经支配的皮节或肌节。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，可以超过三个节段，但S4~S5节段必须无感觉和运动功能残留。不完全性损伤损伤平面以下的最低位骶节段仍有运动和（或）感觉功能保存。提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。临床上有不同程度恢复的可能。第17页,共72页，星期六，2024年，5月18

（六）、美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级

A完全损伤S4～5无感觉与运动功能B不完全损伤损伤水平下保留感觉功能，包括S4～5的感觉C不完全损伤损伤水平下保留运动功能，但其关键肌的肌力＜Ⅲ级。D不完全损伤损伤水平下保留运动功能，其关键肌的肌力＞Ⅲ级。E正常运动感觉功能正常注：*若评为C或D级，则为不完全性损伤，即在S4~S5节段有感觉或运动功能的存留，此外，必须具备以下两点之一：肛门括约肌有自主收缩；运动平面以下保留有运动功能的节段超过3个。第18页,共72页，星期六，2024年，5月19以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？我想会出现…..出现…..???第19页,共72页，星期六，2024年，5月20

（六）、主要功能障碍运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍第20页,共72页，星期六，2024年，5月21三、康复评定

康复评定是康复护理重要组成部分,康复护理评定工作从初期评定开始,至末期评定结束,始终贯穿于康复护理全过程。康复护士通过评估就能了解当前该患者在各方面存在的问题,提出针对性训练计划,使患者残存潜能得到最大发挥,提高自理能力。第21页,共72页，星期六，2024年，5月22（一）、评定的分类

运动能力评定：ASIA分级，肌力评定，关节活动度测量，肌痉挛评定，感觉评定，疼痛评定，步态分析，平衡与协调能力评定等日常生活活动能力与社会功能评定：日常生活活动能力评定，功能独立程度评定，生存质量评定，家务能力评定等心理功能评定：智力测验、神经心理测验、人格测验、情绪测验言语与吞咽功能评定：言语功能评定、吞咽障碍评定电诊断：肌电图、神经传导速度测定、神经反射检查、诱发电位、低频电诊断第22页,共72页，星期六，2024年，5月23（二）、运动功能评定1.肌张力评定（1）肌张力定义：是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。可分为静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力。（2）异常肌张力：

a.肌张力增高，表现为痉挛和强直。

b.肌张力低下

c.肌张力障碍第23页,共72页，星期六，2024年，5月24（三）、肌力评定——徒手肌力检查级别标准相当正常肌力（%）0无可测知的肌肉收缩01有轻微收缩，但不能引起关节运动102在减重状态下能做关节全范围运动，但不能抗阻力253能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力504能抗重力、抗一定阻力运动755能抗重力、抗充分阻力运动100.第24页,共72页，星期六，2024年，5月25（四）、日常生活活动能力的评定1.ADL定义：是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最具有共性的活动。2.范围：日常生活活动包括运动、处理、交流及家务活动等。A.运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。B.自理方面有：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等C.交流方面有：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标识等。D.家务劳动力方面有：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙）等第25页,共72页，星期六，2024年，5月263.评定目的：ADL的评定对确定患者能否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。4.ADL分类：A.基本的或躯体的日常生活活动能力（PADL）：是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等处理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。B.工具性日常生活活动能力（IADL）：是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进行。第26页,共72页，星期六，2024年，5月275.ADL评定方法常用PADL评定的有Barther指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等，常用IADL评定有功能活动问卷、快速残疾评定量表等。（1）.Barthel指数总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。可依据评分结果进行分级：60分以上者为中度残疾，生活需要帮助；40-20分者为重度残疾，生活明显依赖；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。第27页,共72页，星期六，2024年，5月28Barthel指数评定内容及计分法ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5000穿衣10500控制小便10500控制大便10500上厕所10500床椅转移151050行走（平地45m）151050上下楼梯10500第28页,共72页，星期六，2024年，5月29

（三）、脊髓损伤水平的确定根据国际上的统一规定，脊髓损伤的水平是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。第29页,共72页，星期六，2024年，5月30（四）、常用评定简写及意义名

称简

写意

义日常生活能力评定ADL了解患者生活自理程度及影响因素生存质量评价QOL了解患者对自己生理、心理、人际关系、周围环境的满意度

Fugl-Meyer评价FMA运动控制、平衡、感觉、关节活动度及疼痛Brumstrom评价BRSS偏瘫侧上、下肢运动控制水平徒手肌力检查MMT了解肌肉或肌群的力量水平目测类比疼痛评分

VAS了解疼痛的部位、性质、诱发因素实用性语言交流能力检查CADL判断言语交流障碍的程度

不自主运动评定量表AIMS综合了解患者颜面部、肢体、躯干、牙齿及整体不自主运动状态防御方式问卷

DSQ了解患者自身的心理防御机能

抑郁自评量表SDS初步判断患者有否抑郁及抑郁程度焦虑自评量表

SAS初步判断患者有否焦虑及焦虑程度匹兹堡睡眠指数PSQI评定患者睡眠障碍、精神障碍的睡眠质量孤独量表

UCAA了解患者对社会交往的渴望与实际水平的差距而产生的孤独程度卡特尔16种人格因素测验16PF从多方面测量人格特质，了解心理障碍的个性原因艾森克人个测试EPQ判断患者个性类型第30页,共72页，星期六，2024年，5月31第31页,共72页，星期六，2024年，5月32四、康复治疗及护理运动训练的目的：1.提高残存肌力并使之发挥更大的替代作用：如高位截瘫患者，通过强化上肢力量和背阔股指力量，可获得良好的轮椅与床之间的移乘能力。肩肘肌肉力量的提高和灵活性的改善，可使丧失手内在肌力量的四肢瘫患者获得更好的上肢功能。不全瘫的病人训练其行走能力。2.日常生活动作的训练：四肢瘫患者通过上肢和手功能的训练提高生活处理能力，截瘫患者训练轮椅技巧。3.提高心肺功能，提高耐力。4.预防糖尿病、肥胖、心脏病等轮椅生活模型所易患的疾病。第32页,共72页，星期六，2024年，5月33康复护理措施—病区环境

病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。走廊应安装扶手，利于行走训练。淋浴间应有软管喷头。病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器病床应选择带有床挡的多功能床。病房应备有大小不同的软垫。第33页,共72页，星期六，2024年，5月34康复护理措施—急性期（一）

正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈

关节被动活动：关节每天应进行1～2次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右体位变换：一般每2小时变换一次第34页,共72页，星期六，2024年，5月35呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力

大、小便的处理：

脊髓损伤后1～2周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每3～4小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml～3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。康复护理措施—急性期（二）第35页,共72页，星期六，2024年，5月36康复护理措施—恢复期（一）

增强肌力促进运动功能恢复：肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级～III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达III～IV级时，可进行抗阻力运动。

坐位训练的护理：包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。第36页,共72页，星期六，2024年，5月37康复护理措施—恢复期（二）

转移训练的护理：帮助转移和独立转移训练。站立训练：应视病情，站立角度逐渐增加。步行训练的护理伤后3～5个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。第37页,共72页，星期六，2024年，5月38

ADL的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。

假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。

心理护理：否定沮丧期，冷静再认期，形象重塑期（震惊、否认、忧郁、愤怒、接受）抗痉挛体位的摆放：四肢瘫、截瘫（三）康复护理措施—恢复期（三）第38页,共72页，星期六，2024年，5月39第39页,共72页，星期六，2024年，5月40五、脊髓损伤并发症的预防和处理

痉挛疼痛深静脉血栓异位骨化骨质疏松自主神经功能障碍第40页,共72页，星期六，2024年，5月411.痉挛

痉挛（spasticity)是上运动神经元损伤后，牵张反射亢进引起的肌张力增高，临床上表现为受累骨骼肌的不自主收缩。第41页,共72页，星期六，2024年，5月42痉挛对患者的影响

不利因素：较重的痉挛可能影响患者的呼吸功能、坐位平衡、不利于转移动作的完成、影响睡眠和性生活、引起疼痛等。有利因素：1、痉挛可减慢肌萎缩的速度；2、减少压疮发生的机会；3、防止深静脉血栓的形成；4、部分患者可以利用痉挛进行站立、转移甚至步行。第42页,共72页，星期六，2024年，5月43痉挛的治疗药物治疗：巴氯芬神经阻滞疗法直肠电刺激疗法手术治疗第43页,共72页，星期六，2024年，5月44痉挛的预防定时给予翻身，鼓励患者的主动活动，避免患肢长期处于一个固定姿势。脊髓损伤患者正确的姿位摆放，是预防痉挛的基础，要尽量将肢体置于舒适、不受压、方便活动的功能位置。第44页,共72页，星期六，2024年，5月45第45页,共72页，星期六，2024年，5月46第46页,共72页，星期六，2024年，5月47对已有痉挛的躯干进行柔和的牵拉，缓解痉挛发生。每日做斜床站立,不仅能改善患者的低血压状态,而且能有效抑制下肢及躯干痉挛的发生。解除诱因：如尿路感染、压疮、扩张的膀胱、小肠及痉挛的肌腱。第47页,共72页，星期六，2024年，5月482、疼痛药物治疗：卡马西平、苯妥英钠、阿米替林经皮电刺激手术治疗其他第48页,共72页，星期六，2024年，5月493、深静脉血栓(DVT)适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30°，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。第49页,共72页，星期六，2024年，5月504、异位骨化异位骨化又称骨化性肌炎，是指在通常无骨组织的部位形成了新组织，多见于软组织中。发病多在伤后1－4个月内，通常发生在损伤水平以下，局部出现红、肿及热感，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此病的可能。第50页,共72页，星期六，2024年，5月51好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。压疮：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法第51页,共72页，星期六，2024年，5月52第52页,共72页，星期六，2024年，5月53第53页,共72页，星期六，2024年，5月54第54页,共72页，星期六，2024年，5月55第55页,共72页，星期六，2024年，5月565、骨质疏松骨质疏松的预防：每天坚持站立及行走2小时以上，有助于防止骨质疏松的发生及加重。骨质疏松的治疗第56页,共72页，星期六，2024年，5月576、自主神经功能障碍体位性低血压自主神经过反射（AD）下肢水肿第57页,共72页，星期六，2024年，5月58（1）体位性低血压处理：立即恢复仰卧位，或者将轮椅后仰变成头低位，症状很快消失。预防：严格按照脊髓损伤康复程序进行康复，使用腰围和下肢用弹性绷带包裹，有助于减轻体位性低血压。第58页,共72页，星期六，2024年，5月59（2）自主神经过反射处理：采取端坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量；用快速降压药；尽快找出和消除病因。预防；避免长期留置尿管，以免形成挛缩膀胱；尽早开始正规的排尿、排便训练；处理好嵌甲、压疮、痉挛；穿着宽松的内裤、鞋袜，及时调整矫形器；各种操作动作轻柔，减少不良刺激。第59页,共72页，星期六，2024年，5月60（3）下肢水肿处理方法为下床活动早期，用弹性绷带包裹下肢或穿紧身衣裤；夜间将患肢抬高15度－20度；开始阶段，坐轮椅或站立时间不要超过1小时。如果患肢抬高一夜后，次日早晨仍无明显消肿，应进一步检查。第60页,共72页，星期六，2024年，5月61膀胱护理目的：预防泌尿系统并发症，保护肾脏与膀胱的功能。膀胱功能障碍的类型有：反射性膀胱、自主性膀胱、无抑制性神经膀胱、感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱。表现：神经性膀胱功能失调的主要表现是尿潴留和尿失禁。第61页,共72页，星期六，2024年，5月62护理方法1、留置尿管：尿管定时开放，一般每3到4H开放一次，定时夹闭，每日清洗尿道口2次，尿管每周更换一次，引流袋每日更换一次。2、间歇导尿：对病情稳定，可以适当限制饮水量、无泌尿系感染和尿液返流的患者科室实施间歇导尿。3.清洁导尿：回归家庭，无泌尿系统感染4.膀胱训练：盆底肌肉训练、尿意习惯训练、激发技术、VALSALVA屏气法、CREDE手压法等第62页,共72页，星期六，2024年，5月63残余尿量的测定测量前先排空尿液，饮水300-500ML，待膀胱充盈后患者取坐位，采用膀胱训练方法诱导自行排尿后，记录排出量。排尿后立即导尿，测量并记录膀胱内残余尿量。残余尿量大于150ML，说明膀胱功能差；残余尿量在80-150ML之间，膀胱功能中等；残余尿量小于80ML，膀胱功能满意。第63页,共72页，星期六，2024年，5月64膀胱护理的注意事项训练期间勿饮用利尿的饮料及食物如可乐、茶、咖啡、西瓜等。多吃丰富含维生素C的食物（如番石榴、柳丁、奇异果、酸梅汁、乌梅汁等）使尿液酸化防止尿路感染。注意有无尿道感染的症状：如频尿、浊尿、血尿、解小便时有灼热感、寒颤、发烧。执行间歇导尿时需严格执行无菌技术，以防止尿路感染。依照饮水计划饮水并正确记录入量表，作为医护人员的参考。膀胱训练前要接受尿流动力学检查，以确认膀胱类型和安全的训练方法，避免因训练方法不当而引起尿液反流造成肾积水。要注意观察因膀胱压力过高而引起的自主神经反射亢进的临床表现。如：突发性血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，如出现应当迅速排空膀胱缓解症状。第64页,共72页，星期六，2024年，5月65对失禁频繁、膀胱容量特别小的患者，仍采取继续留置导尿，进行夹管训练。每隔一定的时间开放导尿管，并逐渐延长开放时间，以增强膀胱的容量，增加膀胱的顺应性，待膀胱容量及膀胱顺应性有所改善之后再进行拔管。对于失禁型高压、冷水试验阳性的患者，拔管后主要采取扳击点训练、间歇导尿及集尿袋的使用，每次导尿前，用激发手法诱导患者自行排尿，减少残尿并逐渐去掉集尿袋。对于潴留型低压的患者，主要采取间歇导尿，Crede手压法，Valsalva屏气等方法来减少残尿，逐渐达到平衡膀胱。对于冷水试验阴性的患者，在拔管后主要采取间歇导尿来促进膀胱排空，而不采取扳击点训练等方法，因此类患者骶髓排尿反射弧的功能