脊髓损伤康复

关于脊髓损伤康复一、定义：

脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。。第2页,共96页，星期六，2024年，5月二、流行病学青壮年常见，平均年龄是29.7岁。男性（82％）。发病率呈上升趋势，每年每百万人口37-43人发病（Gibson,1992）;原

因:车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9%。残疾后果:完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完全性截瘫6.0%第3页,共96页，星期六，2024年，5月三、病理生理组织出血、水肿、退变和坏死。1.早期组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，1～2小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，5～7天胶质纤维产生。2.中期

特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。3.终期组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。第4页,共96页，星期六，2024年，5月脊柱功能解剖第5页,共96页，星期六，2024年，5月脊柱功能解剖脊柱位置脊柱运动单位脊柱受力情况：各种支具情况第6页,共96页，星期六，2024年，5月第7页,共96页，星期六，2024年，5月第8页,共96页，星期六，2024年，5月第9页,共96页，星期六，2024年，5月第10页,共96页，星期六，2024年，5月第11页,共96页，星期六，2024年，5月L5L5第12页,共96页，星期六，2024年，5月第13页,共96页，星期六，2024年，5月第14页,共96页，星期六，2024年，5月第15页,共96页，星期六，2024年，5月四、临床特征因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。第16页,共96页，星期六，2024年，5月康复评定损伤水平的确定表2-3损伤水平的确定运动功能的评定表2-4运动指数评分感觉功能的评定表2-5感觉指数评分损伤程度的评定完全性损伤表2-6不完全性损伤程度的确定表2-7损伤平面与功能恢复的关系表2-8第17页,共96页，星期六，2024年，5月康复评定

有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。部分保留区(zoneofpartialpreservation)又称部分完好区是在操作水平以下仍有感觉或运动能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。骶残留（sacralsparing）是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。第18页,共96页，星期六，2024年，5月不完全性损伤常见类型（1）中央索综合征（centralcordsyndrome）:由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。（2）前索综合征（anteriorcordsyndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。（3）后索综合性（posteriorcordsyndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。第19页,共96页，星期六，2024年，5月不完全性损伤常见类型（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。（5）圆锥综合征（conusmedullarissyndrome）：特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。（6）马尾综合征（caulaequinasyndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。第20页,共96页，星期六，2024年，5月日常生活活动能力评价不同损伤水平的SCI患者的功能预后的预测其他评定：痉挛、神经源性膀胱、性功能、心肺功能、心理等评定第21页,共96页，星期六，2024年，5月康复治疗脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。【康复目标】1.保持正常体位，预防压疮。2.加强呼吸训练，预防肺部感染。3.肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。4.主动运动训练，维持和增强残存的肌力。第22页,共96页，星期六，2024年，5月脊髓损伤的临床康复

脊髓损伤至今还没有有效的方法,它可以造成病人终生瘫痪,因此一旦脊柱稳定性解决,康复就成为重要的事情.第23页,共96页，星期六，2024年，5月康复对脊髓损伤的作用降低了并发症帮助病人恢复了最大的残存功能,重新回归社会缩短了卧床时间,住院时间,节省了开支第24页,共96页，星期六，2024年，5月

一、康复评定

（一）康复评定的内容：

1.脊柱脊髓功能评定

脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，如由于对同一肌肉的重叠支配，肌力3级，下一节为0节，上一级肌力正常，则损伤平面在该节。损伤两则不一致，左右分别记录，运动与感觉不一致，则以运动为主（1）脊柱骨折类型(屈曲型、伸展型、爆裂型）

（2）脊髓损伤的水平与程度①完全与不完全：会阴部感觉与肛指检查①ASIA损伤程度分级

第25页,共96页，星期六，2024年，5月

（3）肌力评分（五级评分法）

神经科分级SCI分级Penn分级Clonus分级（4）感觉评分

（5）独立能力评定

ADL评定

第26页,共96页，星期六，2024年，5月

疗效评定标准颈椎脊髓损伤：主要依据C3、4颈胸腰不同平面或马尾损伤以能否行走为标准，A,B级为无用恢复，C，D级为有用恢复第27页,共96页，星期六，2024年，5月第28页,共96页，星期六，2024年，5月第29页,共96页，星期六，2024年，5月第30页,共96页，星期六，2024年，5月第31页,共96页，星期六，2024年，5月第32页,共96页，星期六，2024年，5月第33页,共96页，星期六，2024年，5月第34页,共96页，星期六，2024年，5月第35页,共96页，星期六，2024年，5月第36页,共96页，星期六，2024年，5月2.躯体功能评定（1）关节功能评定（2）肌肉功能评定（3）上肢功能评定（4）下肢功能评定（5）自助具和步行矫形器功能评定（6）泌尿与性功能评定（7）心肺功能评定第37页,共96页，星期六，2024年，5月3、心理功能评定如心理状态、性格、疼痛4、社会功能评定包括生活能力、就业能力评定、独立能力评定第38页,共96页，星期六，2024年，5月人体感觉节段定位的体表标志

体表平面脊髓节段枕、颈部C2-3肩胛骨C4手、前臂、上臂、桡侧C5-7手、前臂、上臂、尺侧C8-T2胸骨角T2乳头T4剑突T6肋下T8脐T10腹股沟L1下肢前面L1-5下肢后面S1-3会阴肛门生殖器S4-5第39页,共96页，星期六，2024年，5月第40页,共96页，星期六，2024年，5月感觉关键点（1）C2枕外隆突C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的桡侧面C6拇指C7中指C8小指T1肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳头线）T5第5肋间（在T4与T6之间）T6第6肋间（剑突水平）T7第7肋间（T6与T8之间）第41页,共96页，星期六，2024年，5月感觉关键点（2）T8第8肋间（T7与T9之间）T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T10-12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/3L2大腿前中部L3股骨内上髁L4内踝L5足背第3跖趾关节SI足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围第42页,共96页，星期六，2024年，5月康复评定的方式主管医师：骨科/神经科/康复科PT、OT治疗师护士心理医师患者共同参与讨论、制定计划第43页,共96页，星期六，2024年，5月脊髓损伤康复目标目的：利用医学为主的康复手段，设法使患者的功能恢复到最大的限度，以便使他们重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。（1）重获独立能力（2）回归社会--工作、社交第44页,共96页，星期六，2024年，5月脊髓损伤康复基本目标脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、移乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具T5-T8同上，可应用支具治疗性步行同上T9-T12同上，长下肢支具治疗性步行轮椅，长下肢支具、双拐L1同上，家庭内支具功能性步行同上L2同上，社区内支具功能性步行同上L3同上，肘拐社区内支具功能步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可驾驶汽车，可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具第45页,共96页，星期六，2024年，5月二、脊髓损伤康复治疗（一）早期康复治疗1.急性不稳定期临床治疗与康复治疗同时进行地点：床边内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练第46页,共96页，星期六，2024年，5月二、脊髓损伤康复治疗2.急性稳定期训练：地点：康复治疗室内容：肌力增强训练如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、轮椅训练、ADL训练第47页,共96页，星期六，2024年，5月第48页,共96页，星期六，2024年，5月第49页,共96页，星期六，2024年，5月第50页,共96页，星期六，2024年，5月第51页,共96页，星期六，2024年，5月第52页,共96页，星期六，2024年，5月第53页,共96页，星期六，2024年，5月第54页,共96页，星期六，2024年，5月第55页,共96页，星期六，2024年，5月第56页,共96页，星期六，2024年，5月第57页,共96页，星期六，2024年，5月第58页,共96页，星期六，2024年，5月第59页,共96页，星期六，2024年，5月（二）后期康复治疗进一步强化肌力训练，平衡训练轮椅移乘训练使用支具进行站立和步行训练—平衡杠、拐杖总之：PT、OT、轮椅使用第60页,共96页，星期六，2024年，5月（三）并发症及其防治压疮呼吸道并发症泌尿系统并发症骨骼系统并发症：异位骨化、骨质疏松体位性低血压神经性膀胱：宜间歇性导尿第61页,共96页，星期六，2024年，5月第62页,共96页，星期六，2024年，5月第63页,共96页，星期六，2024年，5月不同脊髓损伤水平患者可能需要的辅助器械辅助器械C4C5C6C7-8T1-10T11-12L1-3L4-5电动轮椅++（+）轻型轮椅（+）+++（+）标准轮椅（+）+++上肢夹板+++ADL自助具++++轮椅用滑板++（+）助步器++腋拐+++AFO支具++KAFO支具+++环境控制+第64页,共96页，星期六，2024年，5月第65页,共96页，星期六，2024年，5月第66页,共96页，星期六，2024年，5月第67页,共96页，星期六，2024年，5月第68页,共96页，星期六，2024年，5月第69页,共96页，星期六，2024年，5月第70页,共96页，星期六，2024年，5月第71页,共96页，星期六，2024年，5月第72页,共96页，星期六，2024年，5月第73页,共96页，星期六，2024年，5月第74页,共96页，星期六，2024年，5月第75页,共96页，星期六，2024年，5月第76页,共96页，星期六，2024年，5月第77页,共96页，星期六，2024年，5月第78页,共96页，星期六，2024年，5月第79页,共96页，星期六，2024年，5月第80页,共96页，星期六，2024年，5月第81页,共96页，星期六，2024年，5月第82页,共96页，星期六，2024年，5月应用步行矫形器进行站立/步行训练的意义预防肌肉萎缩、减轻痉挛。减少骨质疏松。预防压疮。改善膀胱功能和排便功能。改善下肢血液循环，预防深静脉血栓。改善和增强心肺功能。因此，对全身的康复具有重要作用。第83页,共96页，星期六，2024年，5月三、康复护理（一）基本护理1.正确体位摆放—使用各种枕垫仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90°，肘关节伸直，前臂旋后位。第84页,共96页，星期六，2024年，5月侧卧位时：髋关节屈曲20°；膝关节屈曲60°

，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈90°，肘关节屈曲90°

，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。第85页,共96页，星期六，2024年，5月俯卧位时：肩关节外展90°，肘关节屈曲90°

，前臂旋前位。第86页,共96页，星期六，2024年，5月2.体位变换；（1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。（2）轴向翻身第87页,共96页，星期六，2024年，5月（二）康复教育内容：脊髓损伤一般知识教自己进行ADL训练，ROM训练传授间歇导尿基本护理翻身、移乘基本技术第88页,共96页，星期六，2024年，5月Frankel脊髓损伤程度分类

0(A)脊髓损伤平面以下无神经功能1(B)受损平面以下有感觉功能,无运动功能2(C)平面以下保留有无用的肌肉运动3(D)平面以下有有用的肌肉运动4(E)平面以下有使关节运动的功能,但肌力较正常为弱5(F)正常功能第89页,共96页，星期六，2024年，5月完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别不完全性完全性运动功能丧失不完全、不对称完全、对称感觉可保留部分感觉完全丧失括约肌障碍较轻完全脊髓休克期短、不超过1周多在3周以上反射障碍不对称、不完全完全、对称病理反射可有可无多有第90页,共96页，星期六，2024年，5月不同节段完全性脊髓损伤的功能估计损伤平面功能预后C4完全不能生活自理C5基本不能生活自理，需大量帮助C6能部分生活自理，需少量帮助C7基本上能生活自理。需少量帮助C8-T2能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路，只能作治疗性站立T3-L2能自理生活，在轮椅上能独立，但只作治疗性步行L1-2能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性功能性步行L3-5能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性功能性步行第91页,共96页，星期六，