贫血实验诊断课件

7贫血实验诊断t贫血和溶血性贫血的实验诊断

7贫血实验诊断t讲课内容

贫血的实验诊断1溶血性贫血的实验诊断2开放性实验尚未参加过的同学请务必在下周一或二两天内完成，否则影响平时成绩，谢谢配合！7贫血实验诊断t一、贫血的定义

Anemia-definition

外周血中单位容积内红细胞计数(RBC)、血红蛋白含量(Hb)或红细胞比容（Hct）低于正常下限。Belownormal:Hemoglobinconcentration orRBCnumber/volume7贫血实验诊断t二、贫血的分类

Anemia-Classification病因学分类etiologicmechanisms红细胞形态学分类RBCmorphology7贫血实验诊断t

1.形态学分类-MorphologicClassification

(1)按MCV、MCH、MCHC分类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)病因大细胞性贫血Macrocytic>100>3432-36维生素B12/叶酸缺乏正常细胞性贫血Normocytic80-10027-3432-36急性失血、白血病、再障小细胞低色素性贫血microcytichypochromic<80<27<32缺铁、地中海贫血单纯小细胞性贫血microcytic<80<2732-36慢性感染、炎症等Anemia-MorphologicClassification7贫血实验诊断tmacrocyticnormocytic7贫血实验诊断t(2)Bessman分型RDW：红细胞容积分布宽度

(redbloodcellvolumedistributionwidth)反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程度。正常值：11.5%-14.5%(按RDW和MCV分类)MCVRWD贫血类型常见疾病增高正常增高大细胞均一性贫血大细胞非均一性贫血部分再生障碍性贫血巨幼细胞贫血、MDS正常正常增高正常细胞均一性贫血正常细胞非均一性贫血急性失血性贫血再障、PNH、G6PD缺陷减低正常增高小细胞均一性贫血小细胞非均一性贫血地中海贫血、球形细胞增多症缺铁性贫血7贫血实验诊断t2.病因学分类-etiologicclassification一、红细胞生成不足（一）骨髓造血障碍造血干细胞复制和分化异常异常细胞或组织骨髓浸润原因不明或多种机制再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血骨髓病性贫血慢性系统性疾病（慢性感染、炎症、恶性肿瘤、慢性肾病、肝病、风湿性疾病、内分泌病等）伴发的贫血（二）细胞分化和成熟障碍

DNA合成障碍血红蛋白合成障碍血红素合成缺陷珠蛋白合成缺陷叶酸及（或）维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血地中海贫血二、红细胞破坏过多（一）红细胞内在缺陷（遗传性缺陷）遗传性球形细胞增多症、红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血、地中海贫血、异常血红蛋白病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等（二）红细胞外来因素（获得性因素）免疫性溶血性贫血、机械性损伤所致的溶血性贫血、化学、生物、物理因素引起的溶血性贫血等三、失血急性失血慢性失血急性失血后贫血同缺铁性贫血7贫血实验诊断t*3.按骨髓增生程度增生性贫血：缺铁贫、溶贫、巨幼贫（幼红细胞≥20%）增生低下性贫血：再障、纯红再障（幼红细胞<10%）7贫血实验诊断t三、贫血的临床表现

Anemia-

ClinicalManifestationsSymptomsfatiguedyspneaanginafaintingSignstachycardiapallorofskin,nailbeds,buccalmucosa症状疲劳呼吸困难咽峡炎昏晕体征心悸亢进皮肤、甲床、颊粘膜苍白7贫血实验诊断t四、贫血的检查

Anemia-

determination

(一)贫血的确定

RBC(×1012/L)Hb(g/L)Hct(L/L)男性<4.0~4.5<120<0.4女性<3.5~4.0<110<0.35孕妇<100*婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异。7贫血实验诊断t根据世界卫生组织（WHO）的资料，血红蛋白的低限值：

6月~6岁为110g/L（海拔升高1000米，血红蛋白上升4%）

6岁~14岁为120g/L6月以下婴儿由于生理性贫血因素，目前无统一标准。我国血液会议暂定:

新生儿<145g/L1~4月<90g/L4~6月<100g/L7贫血实验诊断t7贫血实验诊断t（二）贫血程度的判定

程度Hb值（g/L）

症状

轻度91~正常值下限症状轻微中度61~90活动后心悸、气促重度31~60休息时也有心悸、气促极重度<30常合并贫血性心脏病新生儿：Hb：144~120g/L者为轻度

~90g/L者为中度

~60g/L者为重度

<60g/L者为极重度一岁以前应每2月检查一次1岁~3岁每半年检查一次3岁以上每年检查一次儿童检测时间7贫血实验诊断t（三）确定贫血类型MCV、MCH、MCHCRDW血涂片检查7贫血实验诊断t（四）帮助诊断贫血类型的检查网织红细胞计数骨髓检查7贫血实验诊断tirondeficiencyanemia（PB）

1：polychromatophilerythroblast

2：orthochromaticerythroblast7贫血实验诊断tIDA骨髓病理正常骨髓外铁

外铁（-）~（±）：（+）~（++）：

7贫血实验诊断tmegaloblasticanemia（PB）megaloblasticanemia（BM）7贫血实验诊断tmegaloblasticanemia（BM）：7贫血实验诊断t贫血诊断要点贫血是综合性的，应找出贫血原因，才能进行合理有效治疗病史：

1、发病年龄

2、病程经过和伴随症状

3、喂养史

4、过去史

5、家族史7贫血实验诊断t贫血诊断要点体格检查

1、生长发育

2、营养状况

3、皮肤粘膜

4、指甲和毛发

5、肝脾和淋巴结肿大7贫血实验诊断t贫血诊断要点实验室检查

血液检查是贫血诊断与鉴别诊断不可缺少的措施

检查由简而繁

1、外周血象

2、网织红细胞

3、血红蛋白分析检查

4、红细胞脆性试验

5、特殊检查7贫血实验诊断tApproachtoAnemiaCBCReticulocytecountMCVRI<2%RI>2%UnderproductionIncreaseddestructionorlossMCV<80MicrocyticMCV>100MacrocyticMCV81–99NormocyticMCVFurtherworkupBasedonhistory,Physical,other7贫血实验诊断t7贫血实验诊断t讲课内容

贫血的实验诊断1溶血性贫血的实验诊断27贫血实验诊断t一、定义-definition正常人骨髓具有6～8倍的代偿造血功能，当红细胞的破坏程度较轻，骨髓的代偿造血功能足以补偿其损耗时，可不发生贫血，称为代偿性溶血病。如红细胞的生存时间缩短至15～20天以下，破坏速度超过骨髓的代偿造血能力时，才出现贫血，称为溶血性贫血。7贫血实验诊断t二、分类-Classification

（一）按发病机制分1.RBC内在因素（遗传性/先天性）

Membrane: Hereditaryspherocytosis elliptocytosisHemoglobin:Hemoglobinopathies Unstablehaemoglobins ThalassaemiasEnzymes: G6PDorPKdeficiency7贫血实验诊断t2.RBC外在因素（获得性）Immune: Isoimmune,autoimmuneordrugMechanical: Marchhaemoglobinuria,burnsor microangiopathyInfections: MalariaToxins: Arsenic,copper,lead,venomsDyserythropoietic: PNH7贫血实验诊断t(二)按溶血发生部位分（RBC破坏场所）

-SitesofHemolysis血管内溶血(Intravascularhemolysis):RBC在血管内破坏，见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血

Hemoglobinisreleasedtotheplasma血管外溶血(Extravascularhemolysis)：

RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏

Hemoglobinreleasedtomacrophages原位溶血（hemolysisinsitu）幼红细胞未成熟就在骨髓中被破坏。又称红细胞无效性生成（ineffectiveerythropoiesis）。

7贫血实验诊断t三、Hb的分解代谢在单核-吞噬系统内进行RBC破坏释放出Hb游离Hb→未结合胆红素→结合胆红素→尿（粪）胆原→尿（粪）胆素7贫血实验诊断t四、溶血后发生的病生变化血红蛋白大量分解变化红细胞异常反应红细胞代偿性增生7贫血实验诊断t返回Hb尿含铁血黄素尿freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHaptoglobin（Hp）haptoglobin-hemoglobincomplexkidneyslivermetHbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin7贫血实验诊断t红细胞形态改变红细胞吞噬现象自身凝集反应7贫血实验诊断t海因（Heinz）小体

体外活体染色后，光镜下发现的1~2μm颗粒状折光小体。见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。返回7贫血实验诊断t红细胞渗透脆性增加----球形红细胞（靶形和镰形红细胞相反）红细胞寿命缩短返回7贫血实验诊断t网织红细胞增加：5%~20%外周血中出现幼红细胞：1%左右的晚幼红细胞，大红细胞增多骨髓造血功能亢进7贫血实验诊断t五、临床表现-ClinicalManifestations急性：发热、畏寒，可出现Hb尿，肾功能改变慢性：贫血、黄疸、脾肿大、免疫指标异常，胆红素代谢异常7贫血实验诊断t六、实验室检查-Laboratoryexamination肯定溶血的依据确定主要溶血部位寻找溶血原因7贫血实验诊断t找出RBC破坏增多的依据RBC寿命<15天血片见RBC碎片血浆游离Hb增高（血管内溶血）Hb尿检测（＋），酱油色尿含铁血黄素试验（＋）血清非结合胆红素（间接胆红素）增高尿胆原增高血清结合珠蛋白减低血浆高铁血红素白蛋白检测（一）确定溶血的检查7贫血实验诊断t

找出RBC代偿增生的依据网织RBC增多外周血见有核RBC骨髓红系统增生明显活跃（一）确定溶血的检查7贫血实验诊断t

1.显示红细胞破坏增多的依据（1）RBC寿命测定（最佳）正常值：25~32天51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在。（一）确定溶血的检查7贫血实验诊断t（2）红细胞形态改变破碎红细胞、盔形红细胞等7贫血实验诊断t球形红细胞靶形红细胞椭圆形红细胞7贫血实验诊断t左：盔形、三角形、棘形、碎片等右：人工造成的皱缩红细胞

（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）7贫血实验诊断t（3）血清乳酸脱氢酶活性测定

（serumlacticdehydrogenase,LD）正常值：80U~250U/L升高为RBC破坏指标（>600U/L）7贫血实验诊断t（4）血浆游离Hb测定

（plasmfreehemoglobin）正常值：<50mg/L意义：血管内溶血的指征7贫血实验诊断t（5）血清结合珠蛋白测定

（haptoglobin,Hp）正常值：0.7~1.5g/L各种溶血时结合珠蛋白均可减低，以血管内溶血减低为显著，严重者可明显减低，甚至测不出（血浆游离血红蛋白超过1.3g/L时）。巨幼细胞贫血、严重肝病、先天性无结合珠蛋白血症等也可减低或消失。增高见于炎症、感染、组织坏死、恶性肿瘤、风湿性疾病、SLE、类固醇激素治疗。此时如结合珠蛋白正常并不能排除溶血。此外，肝外梗阻性黄疸时结合珠蛋白也可增高，而肝内梗阻时则降低，测定结合珠蛋白有助于两种黄疸的鉴别7贫血实验诊断t（6）血浆高铁血红素清蛋白检测

（methemalbumintest）正常：阴性严重血管内溶血时呈阳性7贫血实验诊断t（7）Hb尿测定

（hemoglobinuria）血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb量超过1000mg/L时出现正常值：阴性溶血时阳性7贫血实验诊断t7贫血实验诊断t（8）尿含铁血黄素试验

（Roustest)正常值：阴性溶贫中阳性只占10~20%7贫血实验诊断t7贫血实验诊断t2.显示RBC代偿性增生的依据血象见图网织红细胞计数（无特异性）正常：0.5~1.5%,绝对值（20~85）×109/L溶贫时达5~25%甚至75%以上。骨髓象下一张7贫血实验诊断t多色性红细胞Howell-Jollybody7贫血实验诊断tHowell-Jolly小体Cabot环7贫血实验诊断tstipplingcell返回7贫血实验诊断t血管内溶血（严重溶血）血管外溶血血清胆红素↑正常或↑尿胆红素正常或↑正常血浆游离Hb明显升高正常/轻度升高血清结合珠蛋白↓正常或↓血浆高铁血红素白蛋白复合物常出现/轻者可不出现不出现血浆血红素结合蛋白常减低/正常正常含铁血黄素尿（+）/（-）（-）血红蛋白尿可出现不出现7贫血实验诊断t（二）确定溶血病因的检查1.红细胞膜缺陷的检验(1)RBC渗透脆性试验(erythrocyteosmoticfragilitytest)检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。参考值：开始溶血0.42%~0.46%(NaCl液)完全溶血0.28%~0.32%(NaCl液)意义脆性增高遗传性球形细胞增多症脆性减低地中海贫血、缺铁性贫血正常渗透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血脆性孵育试验(incubatedosmoticfragilitytest)参考值意义7贫血实验诊断tOsmoticFragility12345678910080604020%LysisNaClg/LSickleCellDisease-ThalassaemiaMajorHereditarySpherocytosisAuto-immuneHANormalrange7贫血实验诊断t(2)自身溶血试验及其纠正试验

（autohemolysisandcorrectiontest）正常人红细胞经孵育48h后，溶血率很低<4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（<0.6%）膜缺陷性溶贫时，溶血率升高，但可被纠正7贫血实验诊断t（3）酸化溶血试验（Hamtest）

（acidserumhemolysistest）特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血。受检者RBC+正常血清（补体）溶血（+）稀HCl（pH6.6~6.8）37℃30min说明受检者RBC对补体敏感性很高。正常人阴性阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）阳性7贫血实验诊断tPNH不同时间尿样Ham试验7贫血实验诊断t（4）蔗糖溶血试验

（sucroselysistest）特异性敏感性均不如Ham试验，仅做筛选。参考值：阴性7贫血实验诊断t2.酶缺陷的检验（1）自身溶血试验及其纠正试验G6PD缺陷：＋ATP：可纠正但不能纠至正常＋G：同上PK缺陷：＋ATP：可纠正＋G：不纠正7贫血实验诊断t（2）变性珠蛋白小体生成试验受检RBC＋乙酰苯肼作活体染色（甲基紫）37℃1~2h有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒结果：此类细胞>5%即（＋），正常人<30%意义：不稳定Hb也可出现，故仅作筛选见图下一张7贫血实验诊断t（3）高铁血红蛋白还原试验

（methemoglobinreductiontest）正常值：定性法（－）半定量法还原率>75%G6PD缺陷—定性（＋），半定量<70%。

G6PD高铁血红蛋白还原酶G6PNADP还原型美兰HbFe3+6PGNADPH氧化型美兰HbFe2+NaNO27贫血实验诊断t（4）氰化物-抗坏血酸试验

（ascorbatecyanidetest）结果：正常血液几小时后变暗色意义：G6PD缺乏者血液变成棕色（巧克力色），纯合子在2h内即变色，杂合子要3~4h变化7贫血实验诊断t（5）酶活性测定G6PDPK7贫血实验诊断t3.珠蛋白合成异常的检验血红蛋白的结构

原卟啉

血红素Hb（四聚体）铁

2条α链

珠蛋白：由4条多肽链组成

2条非α链7贫血实验诊断t正常血红蛋白的种类类型肽链所占比例HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%

为胎儿期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%-3%7贫血实验诊断t（1）细胞形态学检查Wright染色：小细胞低色素性，靶形红细胞易见

targetcell7贫血实验诊断tHbF酸洗脱法测定（acidelutiontest）

HbF抗酸能力较HbA强，在酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色成人阳性小于1%，地中海贫血患者阳性红细胞增多7贫血实验诊断tHbH包涵体生成试验（HbHinclusions）参考值0~5%意义：HbH病者阳性红细胞可达50%以上HbH包涵体网织红细胞Heinz小体7贫血实验诊断t（2）血红蛋白电泳分析

(hemoglobinelectrophresis)主要检查有无异常Hb区带在HbA前出现——快速异常：HbH，J，K组在HbA后出现——慢速异常：HbG，D，E组7贫血实验诊断t（3）HbF定量测定（碱变性试验）

(alkalidenaturationtest)Hb