吞咽障碍的检查与评估

PAGE1吞咽障碍的检查与评估

韩浩伦，解放军306医院，耳鼻喉科吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。摄食前的一般功能评价1）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。2）全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否适合摄食3）意识水平：用GlasgowComaScale等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。4）高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感及智力水平有无问题。吞咽功能评价1）口腔功能：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉、随意性咳嗽等。2）吞咽功能：在床边可进行的测试有以下两种：①“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。②“饮水试验”：让患者喝下一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。吞咽过程评价1）先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食欲。2）准备相：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。3）口腔相：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。4）咽部相：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。5）食管相：胸口憋闷、吞入食物逆流。吞咽障碍临床检查法(clinicalexaminationfordysphagia，CED)，包括患者主观上吞咽异常的详细描述；相关的既往史；有关的临床观察和物理检查。检查目的是确定吞咽困难是否存在；提供吞咽困难解剖和生理学依据；确定患者有关误吸的危险因素；确定是否需要改变提供营养方式，以改善营养状态，为吞咽困难进一步检查和治疗提供依据。当怀疑患者有吞咽功能失常时，应把CED作为最基本的评定，临床评定的方法和过程包括下面几方面。（一）与吞咽有关的临床表现1．病史任何大脑损伤导致神经性吞咽障碍及影响口腔活动障碍的疾病或损伤均可导致吞咽障碍，主要包括神经系统疾病史，如卒中、脑外伤、神经系统感染、脱髓鞘性神经疾病、老年痴呆症、Pakinson病、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力等。其他如鼻咽癌、头颈部口腔肿瘤术后或放射治疗后、颈椎骨质增生、癔症等。患者的高级脑功能和意识状态对吞咽过程也有影响，对定向力、理解力、记忆力、计算力及其他相关测试有助于确定患者的认知功能。吞咽障碍的患者常有食物误吸的现象，因此常有吸人性肺炎的病史。如果患者在进食过程中呼吸急速，咀嚼时用口呼吸或吞咽瞬间呼吸，均容易引起误吸。下列症状之中有三项即为有肺炎的征兆：①白细胞增高；②X线有肺炎的表现；③长期不明原因低热不退；④带有脓性分泌物的咳嗽；⑤血氧分压降低(P02<70mmHg)；⑥呼吸道检查异常（如支气管音、大小水泡音）。2．服药史镇静剂可影响精神状态，利尿剂会使患者感觉口干，肌松剂使肌力减退，有些药物使腺体分泌减少等，也会导致吞咽障碍。3．营养状态由于患者营养摄入不足，常有贫血、营养不良及体重下降。患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳，食欲也由于吞咽困难的存在而减退。可通过检查体重（6个月内可下跌10%）、三头肌皮褶厚度、上臂围、血清蛋白浓度等判断是否有营养不良。（二）与吞咽有关的口颜面功能评估1．直视观察观察唇结构及黏膜有无破损，两颊黏膜有无破损，唇沟和颊沟是否正常，硬腭（高度和宽度）的结构，软腭和悬雍垂的体积，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、结痂，牙齿及口腔分泌物状况等。2．唇、颊部的运动静止状态唇的位置，有无流涎，露齿时口角收缩的运动、闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“j"音、观察会话时唇的动作。3．颌的运动静止状态下颌的位置，言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力运动。4．舌的运动静止状态下舌的位置，伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动及抗阻运动。舌的敏感程度，是否过度敏感及感觉消失。5．软腭运动发“a"音观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气，刺激腭弓是否有呕吐反射出现。6．喉的运动及功能观察发音的音高、音量、言语的协调性、空吞咽时喉上抬的运动。做空吞咽检查喉上抬运动的检查方法是：治疗师将手放于患者下颏下方，手指张开，示指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨，环指放于甲状软骨的上缘，小指放于甲状软骨下缘，嘱患者吞咽时，环指的甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指(2cm)。通过从以下两方面检查喉功能：①屏气功能检查：令患者吸气后闭气，以检查声门是否能关闭；②闭气后发声：令患者随意咳嗽，若能够随意咳嗽，说明可以自己清理声门及喉前庭的食物残渣。（三）吞咽功能评估1．反复唾液吞咽测试(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)本评估法由才藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法，其内容是：①被检查者原则上应采用坐姿，卧床是采取放松体位。②检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻。③观察在30秒内患者吞咽的次数和，动度。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者30秒内完成3次即可。对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。2．饮水试验本评估方法由洼田俊夫在1982年提出，观察过程为：先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，并记录患者是否会出现下列情况，如啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边吃边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等，并对其进行分级及判断。如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，．而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。（四）摄食——吞咽过程的评估观察时使用的食物有：①流质，如水、清汤、茶等。②半流质：如稀粥、麦片饮料、加入加稠剂的水等。③糊状食物，如米糊、浓粥等，平滑而柔软，最容易吃。④半固体，如烂饭，需要中等咀嚼能力。⑤固体，如正常的米饭、面包等，需要较好的咀嚼力。开始时使用糊状食物，逐步使用流质、半流质，然后过渡到半固体、固体。数量开始为1／4茶匙，约2.5ml，再逐步增至半茶匙（约5ml）、一茶匙（约10ml），最后至一匙半(15ml)，进食液体顺序为从使用匙、杯到使用吸管。整个评估时间约20～30分钟。从下列几个方面进行评估。1．是否对食物认识障碍给患者看食物，观察其有无反应。将食物触及其口唇，观察是否张口或有张口的意图。意识障碍的患者常有这方面的困难。2．是否入口障碍三叉神经受损患者舌骨肌、腹肌失支配张口困难；食物不能送入口中。面神经受损时口轮匝肌失支配，不能闭唇，食物往口腔外流；鼻腔反流是腭咽功能不全或无力的伴随症状。3．进食所需时间及吞咽时间正常的吞咽包括了一些要求肌肉精确控制的复杂的运动程序，这些运动快速产生，仅需要2～3秒把食物或液体从口腔送到胃中，吞咽困难时吞咽时间延长。4．送人咽部障碍主要表现为流涎、食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭、舌搅拌运动减弱或失调至使食物运送至咽部困难或不能。5．经咽部至食管障碍主要表现为哽噎和呛咳，尤其是试图吞咽时尤为明显。由环咽肌不能及时松弛所致。其他症状包括鼻腔反流、误吸、气喘、每口食物需吞咽数次、吞咽反射启动延迟、咽喉感觉减退或丧失、食物残留在梨状窝、声音嘶哑或“湿音”、构音障碍、呕吐反射减退或消失、痰增多。声音嘶哑、“湿音”常提示误吸的可能性。6．与吞咽有关的其他功能(1)进食的姿势：当患者不能对称地坐直时，常躯干前屈，不得不向后伸颈，颈前部肌肉被牵拉，舌头与咽喉的运动就更为困难。偏瘫患者躯干和头屈向偏瘫侧，难以将食物置于口腔中，在口腔内控制食物更几乎不可能。因此，应评价用哪种姿势进食较容易，使误吸症状减轻或消失。体力较佳者，应尽量采取自然的坐位姿势；体力较弱者，可采取卧位，头部确保维持在30度以上。在以上体位下，可加以选择低头、头旋转、侧头、仰头等姿势进食。选用姿势的原则是能使误吸症状减轻或消失。(2)呼吸状况：呼吸和吞咽是维持生命的主要功能，但呼吸和吞咽两者之间协调有着重要的联系。正常吞咽需要暂停呼吸一瞬间（会厌关闭呼吸道0.3～0.5秒），让食物通过咽部；咀嚼时，用鼻呼吸。如果患者在进食过程中呼吸急速，咀嚼时用口呼吸或吞咽瞬间呼吸，均容易引起误吸。主要观察呼吸节律、用口呼吸还是用鼻呼吸、咀嚼和吞咽时呼吸的情况等。（五）吞咽失用的检查吞咽失用的主要表现为：没有给患者任何有关进食和吞咽的语言提示，给予患者盛着食物的碗筷，患者能正常的拿起进食，吞咽也没问题，但给予患者口头指示进食吞咽时，患者意识到需要吞咽的动作，却无法启动，无法完成整个进食过程。有些患者，给予其食物