多脏器功能障碍综合征诊治进展

人类良性疾病的第一杀手第一页，共二十八页。历史回顾■国外：1973年Tilney报告18例腹主动脉瘤破裂术后因急性肾衰进行血透的病人，相继出现心、肺、肝等多器官衰竭，病死率90%，命名为序惯性系统衰竭。1975年Baue观察到创伤、感染所致的多个器官衰竭的病例，在?ArchSurg?上发表了著名的“70年代综合征----进行性序惯性多系统器官衰竭〞一文，首先提出了多器官衰竭(MOF)这一名称及概念，以后日本、德国、前苏联从不同角度进行了报道。1991年美国胸科医师学会与危重病医学会在芝加哥集会，共同建议将MOF第二页，共二十八页。历史回顾更名为MODS，从而更加准确地反映了该综合征的进行性和可逆性的特点。1995年中华医学会急诊医学分会和中国中西医结合学会急救医学专业委员会也决定将MOF更名为MODS。■国内：1986年解放军总医院王士雯教授报道了老年人多器官衰竭问题，为世界上首先报道。1989年我校一附院对肺心病的多器官衰竭进行了系列研究，结果发表于?医师进修杂志?、?医学理论与实践?杂志等。第三页，共二十八页。几个基本概念1994年欧美专家会议所作的定义及标准为■感染〔infection〕：指微生物在体内存在或侵入正常组织,并在体内定植和产生炎性病灶■全身炎症反响综合征〔SIRS〕：指任何致病因素〔包括感染性及非感染性〕作用于机体所引起的全身性炎症反响。其诊断标准至少符合以下2项依据：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg〔4.3kPa〕；④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟中性粒细胞>10%第四页，共二十八页。几个基本概念菌毒症〔Sepsis〕：是指仅由感染引起的SIRS。诊断标准：①必须具有活动的细菌感染确实实证据；②其余指标同SIRS。Sepsis国内以前译为脓毒症脓毒性休克〔Septicshock〕：指严重的菌毒症病人在给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。既往有的文献将这一过程称为septicsyndrome，由于其概念模糊、含义不清而建议不用。其诊断标准：⑴感染/炎症依据至少具备2项：①体温>39℃或<35℃，②WBC>12×109/L;③阳性细菌培养；④有感染源。⑵病理生理改变〔至少具备1项〕：①代谢性酸中毒〔AG>20〕;②体循环血管阻力〔SVR〕<800dyne.sec-5；③收缩压<90mmHg超过2小时第五页，共二十八页。几个基本概念急性肺损伤(ALI)：指在感染、创伤等打击后发生的炎症反响引起的肺部的损害，除了PaO2/FiO2<300mmHg之外，其余诊断标准同ARDS急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕：所有ARDS病人都有ALI，但ALI病人不一定是ARDS多器官功能障碍综合征〔MODS〕：是一种在严重感染、创伤、休克及大手术等原发病发生24小时后，机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征第六页，共二十八页。诱发MODS的高危因素不充分的、迟延的复苏感染病灶的持续性存在炎症病灶持续性存在根底脏器功能失常〔如肾衰〕年龄≥65岁嗜酒营养不良肠道缺血性梗死外科手术意外事故糖尿病糖皮质素的应用肿瘤第七页，共二十八页。发病机制MODS的发病机制尚不完全清楚，诸多研究说明，细胞水平的损伤是其最根本的病理变化细胞因子、炎症介质学说微循环障碍、缺血再灌注学说胃肠功能损伤学说凝血系统紊乱学说细胞凋亡学说代谢障碍学说第八页，共二十八页。细胞因子、炎症介质学说第九页，共二十八页。微循环障碍、缺血再灌注学说第十页，共二十八页。胃肠功能损伤学说第十一页，共二十八页。凝血系统紊乱学说第十二页，共二十八页。细胞凋亡学说第十三页，共二十八页。代谢障碍学说第十四页，共二十八页。发病过程原发器官损伤缺血再灌流组织炎症反响菌毒症应激反响脓毒休克MODSMOF第十五页，共二十八页。临床特点患者发生MODS前，器官功能大多良好，一旦治愈，一般不留器官的永久性损伤，也不转为慢性。器官衰竭发生率以心肺最高，DIC最低：心(25.9%)、肺(23.2%)、脑(16.7%)、肾(16.4%)、胃(12.5%)、肝(2.4%)、DIC(2.1%)受损器官越多，病死率越高，其中累及肾和胃的病死率最高：第十六页，共二十八页。受损器官数与病死率的关系第十七页，共二十八页。衰竭器官与病死率衰竭器官文献本院胃97.3%84.6%肾89.6%51.9%第十八页，共二十八页。临床特点年龄越大，病死率越高：年龄与病死率的关系第十九页，共二十八页。诊断范围目前尚不统一。有人认为应将心血管、呼吸、肾、血液和神经5个器官系统列入统计范围，也有人提出应包括肺、心血管、肾、胃肠、肝、血液、代谢、营养和神经系统等9个器官系统。各器官衰竭的标准也不一致。第二十页，共二十八页。Deitch评估MODS诊断标准肺：低氧血症，需机械通气支持至少3~5天肝：血清胆红素≥34.2~51.3μmol/L(2~3mg/dl)或肝功能试验≥正常的2倍肾：少尿(≤479ml/d)或Cr≥176.8~265.2μmol/L肠道：肠梗阻，不能耐受进食超过5天血液：PT和PTT增加>25%或血小板<(0.5~80)×109/LCNS:谵妄，轻度定向障碍心血管：射血分数下降，或出现毛细血管渗漏综合症第二十一页，共二十八页。Deitch评估MOF的诊断标准肺：进行性ARDS，并需要PEEP>0.98kPa〔10cmH2O)和FiO2>0.5肝：出现黄疸，且胆红素≥136.8~171μmol/L肾：肾透析肠道：应激性溃疡，需输血，无结石性胆囊炎血液：DICCNS:进行性昏迷心血管：低动力型循环，对强心治疗反响差第二十二页，共二十八页。临床分型单相速发型：在诱因作用下，于12~36小时出现MODS双相迟发型：逐渐发生，有一稳定的间歇期反复多相型：在双相根底上，反复屡次发生第二十三页，共二十八页。预防目前，对MODS缺乏有效的治疗手段，故应重点强调预防。目的是阻止单一疾病单一脏器功能障碍MODS•定期体检•预防和控制一切感染因素•细致清创•骨折的早期固定•全身代谢支持〔包括呼吸循环、液体及能量支持等〕第二十四页，共二十八页。治疗原则：应按特定脏器全力实行以呼吸、循环和肾为中心的功能监测，注意全身管理，有条件者均应进行监护