股骨干骨折术后再骨折一业务查房

业务查房股骨下段再骨折主查人:责任护士:第一页，共六十七页。股骨是人体内最长、最粗、承受应力最强的管状骨。第二页，共六十七页。1现场查体2总结与点评3病情介绍第三页，共六十七页。患者资料1.根本资料：408床胡磊，男，29岁，工伤患者。2.病史：右股骨下段骨折内固定物取出术后1个月余,右大腿肿痛、活动不利1周。3.中医诊断：右股骨下段再骨折(气滞血瘀〕、眩晕病、骨痹病、右下肢深静脉血栓形成西医诊断：右股骨下段再骨折、高血压病、废用性骨质疏松症、右下肢深静脉血栓形成4.既往史：既往高血压病史，右股骨下端骨折手术史，无食物药物过敏史。5.心理社会：无业，已婚，初中，忧虑〔担忧预后〕第四页，共六十七页。体格检查：T：36.5℃P：68次/分

R：20次/分BP：120/90mmHg

患者神志清楚，面色少华，口唇红润，语声有力，言语清晰，气息平缓，无异常气味，形态正常，舌质淡，苔薄白，弦脉细，纳可，寐安，二便平。第五页，共六十七页。7.专科查体：

右大腿肿胀，局部压痛〔+〕，拒按，痛有定处，纵向叩击痛〔+〕，可触及骨擦音及异常活动，右膝屈曲0°-30°，足趾血运、活动正常。

第六页，共六十七页。病史汇报入院后按骨科常规二级护理，低盐低脂饮食，口服厄贝沙坦，以控制血压。口服舒筋活血合剂，微波治疗，金黄膏外敷，以行气消散治疗。灯盏细辛，骨肽静脉输液，以活血化瘀，促进骨折愈合。第七页，共六十七页。中医辩证施治本病系外伤致右大腿致骨断筋伤，脉络受损，离经之血溢于脉外，阻塞脉络致气滞血瘀。瘀血阻于脉络，气机通行不畅，气血凝滞，脉络不通，不通则痛。血溢脉外，不循常道，瘀血阻于肌肤腠理，气伤痛，形伤肿，故疼痛，肿胀。骨断筋伤，骨断别离，骨骼失去依附作用，故活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦细，皆气滞血瘀之象。综上所述，病因为摔伤，证属气滞血瘀型，病性属实，病位在右大腿，辨病为右股骨下段再骨折。第八页，共六十七页。患者

术前DR第九页，共六十七页。入院

DR第十页，共六十七页。血常规生化检查第十一页，共六十七页。肝肾功能生化检查第十二页，共六十七页。凝血功能生化检查第十三页，共六十七页。低分子肝素钠抗凝治疗第十四页，共六十七页。心电图第十五页，共六十七页。手术病情患者完善术前准备，评估病情后于2022-6-59:00在全麻下行右股骨下段再骨折切开复位内固定术+植骨术，术中输液6000ml,输同型红细胞悬液7U,输冰冻血浆200ml,术毕于14:40转入ICU治疗。患者于手术后第二天，2022-6-710：30转入我科。按骨科常规二级护理，低盐低脂饮食，监测BP，PBid，口服利伐沙班，以控制血压，口服舒筋合剂25ml，每日2次，行微波治疗仪照射，以行气消散。给予骨肽、奥美拉唑、喜炎平、参麦静脉输液，以消炎、活血、促进骨折愈合。现为患者入院第27天，术后第14天。第十六页，共六十七页。术后DR第十七页，共六十七页。血常规第十八页，共六十七页。疼痛有感染的可能潜在并发症有皮肤受损的危险躯体活动障碍忧虑护理诊断组织灌注缺乏眩晕第十九页，共六十七页。1P疼痛：〔与骨断筋伤，气滞血瘀有关〕给与患者精神抚慰，消除其紧张、恐惧，缓解紧张性疼痛。疼痛是骨折患者首感不适的问题，护理操作时动作要轻柔、移动患者时，必须对患肢妥善保护，患者诉说疼痛时应妥善检查引起疼痛的原因如感染、缺血、压迫等。给予及时正确处理。第二十页，共六十七页。2P忧虑：

〔与对疾病的认识缺乏，担忧预后有关〕稳定患者情绪，减轻其焦虑、恐惧心理。多与患者沟通交谈减轻或消除患者的不良情绪，建立良好的护患关系，使患者产生平安感、信任感，增强其战胜疾病的信心。了解掌握患者的心理状态，尽量满足其生活需求。第二十一页，共六十七页。

术前给予病人耳穴埋豆，穴位贴敷、手指点穴。第二十二页，共六十七页。3P组织灌注缺乏：

(与术中术后伤口出血有关)密切观察生命体征，术后每30分钟测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度1次，平稳后改为每4小时1次，注意病人意识状态及尿量。观察伤口渗血及引流液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生处理。遵医嘱合理、有序补液及补充血容量。第二十三页，共六十七页。4P躯体活动障碍：〔与骨骼变化引起活动范围受限有关〕协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。指导病人康复训练，使用拐杖，防止由于缺少活动引起的并发症。第二十四页，共六十七页。5P眩晕：〔与肝阳上亢，瘀血阻络有关〕◆防止和消除能导致眩晕发生和加重的各种原因。◆饮食以低盐低脂为宜，防止暴饮暴食，过食肥甘厚味之品。◆勤巡视病房，观察患者眩晕发作的先兆病症，如胸闷，视物模糊，头痛，肢体麻木，语言不利，出冷汗，恶心呕吐等，注意发作时间，程度，诱发因素，伴随病症及血压，舌苔，脉象的变化。如有异常，及时报告医生，采取相应的措施。以防并发症或中风等危重症的发生。◆监测血压的变化，按时按量服用降压药。第二十五页，共六十七页。6P有皮肤受损的危险〔与长期卧床皮肤受压，活动障碍有关〕预防压疮，使用气垫床；防止组织长时间受压，每2～3小时翻身一次；改善营养、循环状况；加强观察，查看受压皮肤颜色，触摸质地。保持床铺的平整、清洁、枯燥、皮肤的清洁和完整，注意保护骨突部位，定时对受压的骨突部位进行按摩。预防抓伤，勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感应防止搔抓。指导病人及家属正确使用便器，皮肤一旦擦伤，应尽力保护创面，促进愈合。第二十六页，共六十七页。7P有感染的可能〔与伤口不洁，邪毒随伤口侵入有关〕经常巡视病房，观察有无感染现象，如红肿热痛，并教会家属观察方法，观察体温的变化，如术后3天体温在38·5℃以内，可不必担忧，为术后吸收热。如病人出现不明原因的高热或持续低热时，应及时通知医生。严格执行无菌技术操作，如发现伤口有渗血或渗液时，应及时通知医生更换敷料，遵医嘱运用抗生素，适当补充营养，提高机体免疫力。第二十七页，共六十七页。8P潜在并发症—筋肌萎缩、关节僵硬、骨折延迟愈合、肺栓塞〔与长期卧床，未坚持功能锻炼有关〕向患者讲解功能锻炼的重要性，催促并指导其循序渐进进行。鼓励病人进行股四头肌舒缩锻炼，并进行膝、踝关节及足趾的被动活动。协助肢体活动，指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，每天CPM功能锻炼二次，预防关节僵硬或强直。第二十八页，共六十七页。

遵医嘱服用接骨续筋，消肿止痛，舒筋活络，活血化瘀的药物，以促进骨细胞生长。

加强含钙和维生素D丰富的食物，同时补充维生素A、维生素C及含铁的食物，多晒太阳，有利于钙的吸收。

床头交接班，密切观察下肢肢端皮肤颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈度、足背动脉搏动及有无被动牵拉痛等。

遵医嘱给予抗凝药物，积极治疗血栓。

禁止按摩、挤压、加热、随意搬动胀痛的肢体，以免栓子脱落，引起栓塞的发生。第二十九页，共六十七页。第三十页，共六十七页。废用性骨质疏松症骨质疏松症严重后果-骨折骨折或手术后急性制动活动减少，卧床疼痛骨折骨吸收增加病情加重骨质疏松恶性循环第三十一页，共六十七页。已解决：忧虑、组织灌注缺乏、有皮肤受损的危险、有感染的可能护理评价根本解决：疼痛、躯体活动障碍、眩晕待解决：潜在并发症第三十二页，共六十七页。第二局部现场局部第三十三页，共六十七页。概念

深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT):指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔、导致静脉回流障碍，好发于下肢。第三十四页，共六十七页。

血栓造成的影响第三十五页，共六十七页。血栓形成的原因？第三十六页，共六十七页。血栓的形成——Virchow三元图血液淤滞血管壁损伤凝结改变第三十七页，共六十七页。DVT的常见部位DVT常见部位股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉左髂静脉胫骨后静脉第三十八页，共六十七页。DVT的病症与体征疼痛：是DVT的主要病症。肿胀：是其主要体征。皮肤改变：发生DVT后，皮肤温度逐渐由暖变冷、厥冷,尤以肢端为重,皮肤出现青紫、花斑。第三十九页，共六十七页。DVT的病症与体征Homans征:平卧时将足用力背屈，小腿肌肉疼痛出现Homans征(+)。是因为腓肠肌和比目鱼肌被伸长时，刺激了血栓引起炎症而产生痛感。第四十页，共六十七页。血栓最严重的并发症？第四十一页，共六十七页。概念肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolismPTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病下肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源DVT導致的肺栓塞下肢DVT第四十二页，共六十七页。肺栓塞的临床表现？第四十三页，共六十七页。♥肺栓塞〔PTE〕病症表现典型病症为呼吸困难胸痛咳嗽咯血心动过速、喘鸣、意识混乱。第四十四页，共六十七页。发生肺栓塞〔PTE〕处理予以支持性护理：生命体征监护、高流量氧气吸入、建立静脉通道。患者绝对卧床休息,减少搬动和翻身,防止剧烈咳嗽。及时报告医生处理。第四十五页，共六十七页。DVT的预防预防深静脉血栓形成指南〔中华医学会骨科分会〕物理预防药物预防根本预防★手术★止血带★抬高患肢★功能锻炼★适当补液★抗栓泵★弹力袜★低剂量---普通肝素★低分子肝素★磺达肝葵钠★维生素k拮抗剂-华法林第四十六页，共六十七页。DVT的预防----根本预防措施功能锻炼◆经常更换体位、深呼吸及咳嗽练习；◆股四头肌主动舒缩运动、踝部旋转活动、足部主动或被动屈伸活动、全范围活动；原则上每天坚持四次，每次15-20下(5-10分钟)。第四十七页，共六十七页。DVT的预防----根本预防措施环抱挤压法第四十八页，共六十七页。DVT的预防----根本预防措施功能锻炼◆早期下床活动或离床坐位第四十九页，共六十七页。预防型TED压力袜SCD压力泵TED压力袜+SCD压力泵院外护理型TED压力袜第五十页，共六十七页。

DVT的预防----药物预防药物方法◆低分子肝素〔LMWH〕◆低剂量肝素〔LDH〕◆口服抗凝剂注意用药反响——有出血副作用第五十一页，共六十七页。DVT预防开始时间及时限DVT开始时间◆骨科大手术术后12-24小时为DVT的顶峰期◆对DVT的预防应尽早进行预防DVT的时限◆骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7-10天◆不要时延长至28-35天

第五十二页，共六十七页。深静脉血栓治疗治疗方法主要有抗凝、溶栓、取栓3大类.抗凝抗凝治疗成为主要的治疗方法和基本治疗措施常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法令。抗凝最近还出现新型的抗凝药物合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂希美加群(ximelagatran)等第五十三页，共六十七页。抗凝无论哪种药物都必须达到有效的抗凝作用,目前常用的指标是国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR),国外通常要求达到210～310。手术与单纯抗凝治疗相比,静脉取栓术能改善静脉通畅性,减少静脉返流和血栓形成后综合征的发生。从历史上看,手术治疗具有良好的近期疗效,对于保护瓣膜功能有积极意义。手术但手术治疗有较高的血栓复发率,要求再次扩张或介入,仍需长期抗凝等第五十四页，共六十七页。手术而且仅有极少数临床对照试验进行了手术治疗和单纯抗凝治疗的比较,手术取栓对瓣膜功能的近期保护具有一定的作用,但远期效果无明显的统计学差异,仅部分静脉瓣膜功并随时间差异逐渐消失手术国内支持手术治疗的研究多为临床观察性试验,因此目前对于手术取栓的常规应用还缺乏证据。手术目前得到一致认同的手术适应证是股青肿等髂股静脉血栓病症严重,有致肢体坏死危险的患者。手术取栓目前有股或腘静脉切开取栓术和下肢深静脉顺行取栓术第五十五页，共六十七页。

导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益／风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。

导管溶栓溶栓治疗

理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。第五十六页，共六十七页。

手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。

对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用国外随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。手术取栓第五十七页，共六十七页。中西医结合治疗深静脉血栓补阳还五汤为主方气虚血瘀证治以益气活血黄芪30g，当归、赤芍、地龙川芎、桃仁、红花、水蛭、白术猪苓、茯苓、川牛膝各12g益母草15g湿热下注证治以益气活血清热利湿，药用黄芪30g当归、赤芍.地龙、川芎、桃仁、红花、水蛭各12g益母草15g，苍术、黄柏川牛膝各12g，薏苡仁30g金银花15g深静脉血栓治疗中医治疗：1理气活血，清热利湿的通络活血方和三妙散。2活血益气通阳的通络活血方和补阳还五汤第五十八页，共六十七页。中医预防：

经络系统的中频、艾灸及推经第五十九页，共六十七页。第六十页，共六十七页。护理难点骨折在日常生活和工作中经常遇到的问题，作为一个突发疾病，不可防止的导致患者躯体功能与活动障碍，心理上出现负性刺激，给患者带来精神上的痛苦和经济上的负担，特别是术后再骨折的病人，无疑是雪上加霜，因此，对骨折患者做好恢复期的健康宣教，使患者早日康复，到达生活上自理至关重要。第六十一页，共六十七页。1

情志护理?内经?描述情志反响，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等是人体正常的精神活动，机体健全脏腑功能活动正常精气充盛，是保持精神情志活动正常进行的根本条件。?素问·阴阳应象大论?曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐〞，。情志太过或不及均可成为致病因素。骨折患者由于突然失去生活自理能力加之治疗时间长，有的患者害怕终生残疾等，对今后工作生活顾虑重重，易产生忧虑、悲观、失望甚至厌世等多种心理状态。护士应经常巡视病房，主动关心患者并建立良好的护患关系，及时掌握患者的情志变化，积极地耐心地开导患者，向其说明情志的好坏与疾病康复的关系，使他们消除各种不良情绪，配合治疗，应善于观察疏导、细致、耐心护理，以增进患者的平安感和信任感，从而减轻或消除心理障碍以利于早日康复。

第六十二页，共六十七页。