肝性脑病课件

第四篇消化系统疾病

第十六章肝性脑病

肝性脑病-3讲授目的和要求1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）肝性脑病-3患者男性，53岁，患肝硬化5年，一次进食不洁肉食后，出现高热、频繁呕吐、腹泻，全身黄疸，右肋区疼痛。入院时意识混乱、间断性昏迷、扑翼样震颤、呼出气有肝臭味，实验室检查发现：肝功能严重下降，尿蛋白（+），血尿（+）。肝性脑病肝肾综合征肝脏病变肝功能不全肝功能衰竭?肝性脑病-3肝脏的生理功能代谢功能胆汁分泌和排泄功能维持凝血与纤维蛋白溶解系统动态平衡生物转化和解毒功能免疫功能肝性脑病-3

严重肝病代谢紊乱

主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷中枢神经系统功能失调定义肝性脑病-3

大部分肝性脑病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见)引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70％。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。

病因肝性脑病-3

肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术感染肝性脑病-3

发病机理肝性脑病-3肝性脑病的发病机制严重肝病脑病？机制尚未阐明，脑内并无明显、特异性形态学变化，一般认为是脑的代谢和功能障碍所引起肝性脑病-3

各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成两个主要的病理基础肝性脑病-3肝性脑病的发病机制：

氨中毒学说

假性神经递质学说

血浆氨基酸失衡学说γ-氨基丁酸（GABA）学说脑组织功能、代谢障碍肝性脑病-3（一）氨中毒学说学说依据：(Ammoniaintoxicationhypothesis)●肝性脑病患者80%-90%血氨；●慢性肝病或门体分流术后，高蛋白饮食使病情加重；●肝硬化患者发生昏迷时，通过降血氨使病情出现好转。肝性脑病-3NH3的正常代谢氨的来源：肠道含氮物质分解：血NH3的重要来源肾小管上皮细胞分泌：谷氨酰胺酶肌肉中腺苷酸分解肝性脑病-3氨的去路：

肝脏尿素的合成肾脏以NH4+排出转化为谷氨酸、谷氨酰胺肝性脑病-3氨基酸分解NH3尿素

鸟氨酸循环尿素③腺苷酸尿素肾小管上皮细胞②正常血氨的来源和清除

来源：（1）肠道产NH3（2）肾脏产NH3（3）肌肉产NH375%25%①血NH3肝性脑病-31、血氨增高的原因：NH3的产生NH3的清除ATPNH3NH3尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸4（1）鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝功能肝内底物不足

ATP鸟氨酸循环肝性脑病-3蛋白质NH3NH3尿素脑正常人氨的清除1、血氨增高的原因：NH3的清除（2）门体侧支循环形成门-体分流蛋白质NH3脑NH3尿素血氨NH3（1）鸟氨酸循环障碍肝性脑病-31、血氨增高的原因：NH3的产生（1）肠道产NH3肝硬化门静脉回流受阻肠粘膜淤血、水肿蛋白质潴留肠道细菌繁殖产NH3↑血液蛋白被肠道细菌分解肝硬化晚期合并肾功能障碍氮质血症尿素弥散入肠腔上消化道出血肝性脑病-3胃底静脉曲张肝性脑病-3Cl-CO2HCO3－H＋管周Cap肾小管管腔H2CO3H2OH＋质子泵NH4+CA远端小管上皮细胞NH3NH3NH3的产生1、血氨增高的原因：（2）肾脏产NH3（1）肠道产NH3通气过度导致呼碱碳酸酐酶抑制剂排K+类利尿剂NH3肝性脑病-3NH3的产生1、血氨增高的原因：（1）肠道产NH3（3）肌肉产NH3（2）肾脏产NH3肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解↑产NH3↑OH-H+NH4+NH3（4）肠道pH的影响（易吸收）（不吸收）肝性脑病-3（一）氨中毒学说1、血氨增高的原因：2、血氨增高引起肝性脑病的机制：（1）影响脑内神经递质的平衡（2）干扰脑细胞能量代谢（3）直接抑制神经细胞膜影响神经的兴奋和传导干扰细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性竞争性抑制K+进入细胞内NH3肝性脑病-3氨对中枢神经的毒性作用能量物质生成减少：抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的三羧酸循环能量物质消耗过多：解毒时NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、

-酮戊二酸；-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足代谢产物的影响：谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质，缺少时大脑抑制增加。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿肝性脑病-3谷氨酸脱羧酶转氨酶兴奋性递质

（乙酰胆碱、谷氨酸）抑制性递质

（γ-氨基丁酸、谷氨酰胺）NH3对脑内神经递质的影响肝性脑病-3

①

②

③

④

NH3对脑内能量代谢的影响肝性脑病-31高蛋白饮食→肠内产氨↑2消化道出血→肠内产氨和其他有害增加→低血压低血氧,可提高脑细胞对有害物质的敏感性→引起肾功能不全,尿素经肾排出减少,泌入肠道的尿素增加,肠道产氨增加3低钾性碱中毒

→NH3透过血脑屏障肝性脑病-34大量利尿→钾排出过多→代碱→有效血容量不足,肾功能不全5放腹水过多→有效血容量不足,

肾功能不全6便秘→毒物与肠粘膜接触时间延长→毒物吸收↑7感染→组织分解代谢↑→NH3↑→使组织耗氧量增加→肝脑肾损害加重肝性脑病-3

8低血压→增加脑细胞对有害物质的敏感性,

引起肾功能不全

9镇静催眠药→直接抑制大脑呼吸中枢,

任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病

10腹泻→肠内菌群↑→产氨增加,→引起水电解质丢失和有效血容量不足.肝性脑病-3肝功减退时易引起药物在体内蓄积毒性物质使脑对中枢抑制药的敏感性增大肝功障碍时血浆白蛋白减少，药物易通过血脑屏障肝性脑病-3（二）假性神经递质学说(falseneurotransmitter

hypothesis)中心论点：肝功能衰竭假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积CNS功能神经冲动传递肝性脑病-3

网状结构与清醒状态的维持肝性脑病-3脑干网状结构中的上行激动系统能够激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态网状结构中的神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素肝性脑病-3

此学说认为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,其化学结构与正常神经递质(多巴胺、去甲肾上腺素)相似，可被神经元摄取、贮存、释放，但生理效应仅为正常神经递质的1/10。苯乙醇胺羟苯乙醇胺多巴胺去甲肾上腺素取代肝性脑病-3FNT形成的机制肝性脑病-3gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺单胺氧化酶肝性脑病-3TyrosinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverfailureTyramine(酪胺）Phenylethylanine（苯乙胺）肝性脑病-3TyrasinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverFailure肝衰竭Shunting门-体分流Tyraminephenylethylamine↑↑酪胺苯乙胺肝性脑病-3TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailure肝衰竭Shunting门-体分流Octopaminephenylethanolamine羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶肝性脑病-3HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺octopamine真递质FNT肝性脑病-3FNT↑取代正常NT神经冲动传递受阻

脑病部位？FNT引起脑病的机制肝性脑病-3

1)脑干网状结构的去甲肾上腺素能神经元被假性神经递质取代→上行激动系统维持皮层觉醒功能减弱→神志异常、昏迷。

2)锥体外系的多巴胺能（抑制性神经递质，参与机体协调运动维持）被取代→出现抽搐、扑翼样震颤，运动不协调。肝性脑病-3FNT取代NT的部位脑干网状结构纹状体朴翼样震颤

肝性脑病-3（三）血浆氨基酸失衡学说苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸1、特征：芳香族氨基酸（AAA）支链氨基酸（BCAA）肝性脑病-3色氨酸色氨酸3.0～3.50.6～1.2BCAAAAABCAAAAA肝性脑病-32、血浆氨基酸失衡的机制：AAABCAA在肝脏分解代谢促进肌肉组织对BCAA的摄取、利用在骨骼肌分解代谢胰岛素肝性脑病-32、血浆氨基酸失衡的机制：肝功能障碍胰高血糖素、胰岛素灭活胰高血糖素

胰岛素

组织Pr分解肌肉对BCAA摄取、利用

AAA生成

血中BCAA

对AAA降解肝性脑病-3多巴多巴胺去甲肾上腺素酪氨酸羟化酶脱羧-羟化血脑屏障3、血浆氨基酸失衡与肝性脑病：苯丙aa酪aa色aaAAABCAA5-羟色氨酸5-羟色胺羟化脱羧苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化肝性脑病-3肝性脑病肝功能障碍

脑肠芳香胺清除假性神经递质血芳香胺浓度肝性脑病-3（四）γ-氨基丁酸（GABA）学说GABA清除不足肝功能衰竭血浆GABAGABA入脑与突触后膜GABA受体结合神经元超极化阻滞CNS中心论点：血脑屏障通透性肝性脑病-3GABAGABA受体突触后膜Cl-GABA受体与配体结合的能力GABA受体的变构调节剂浓度肝性脑病-3（五）当前观点肝性脑病的发病是多种机制共同作用的结果，因此需要各种学说相互补充、共同解释，而氨中毒学说是关键的中心环节。肝性脑病-3+谷氨酸血氨增高氨基酸失衡谷氨酰胺促进AAA进入脑内FNT正常递质诱导突触间隙GABAGABA受体与配体的结合能力促进GABA能神经元的传导胰高血糖素胰岛素肝性脑病-3临床表现取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因肝性脑病-3临床表现根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变将HE的临床表现分为四期。一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒肝性脑病-3轻微性格、行为改变肝性脑病-3睡眠障碍、行为失常肝性脑病-3

扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)肝性脑病-3昏睡、精神错乱肝性脑病-3肝性昏迷

(hepaticcoma)肝性脑病-3I期―前驱期

1、轻度性格改变，行为失常：易激动或抑郁（淡漠少言），应答准确，吐词不清,缓慢像醉酒一样。

2、扑翼样震颤＋

3、脑电图正常。此期症状不明显，容易忽视。肝性脑病-3扑翼样震颤1、嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、碗关节、甚至肘与肩关节的急速而不规则的扑击样抖动。2、嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。肝性脑病-3肝性脑病-3II期－昏迷前期1、明显的意识错乱，睡眠障碍，行为失常。①对人、地、时概念不清。②不能完成简单的计算，智力构图。③言语不清，书写障碍，举止反常。④幻觉、恐惧、燥狂－精神病2、神经体征：腱反射亢进，肌张力增高，巴氏征阳性。3、扑翼样震颤＋4、脑电图

异常。肝性脑病-3III期―昏睡期1、以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态。可以唤醒，醒时可回答问话。2、常有神志不清，幻觉。3、扑翼样震颤

＋4、神经体征：肌张力增加，锥体术征阳性。5、脑电图

异常肝性脑病-3IV期―昏迷期1、神志完全丧失，不能唤醒。2、浅昏迷时，对痛刺激有反应，肌张力↑,腱反射亢进

扑（一）3、深昏迷时，各种反射消失，肌张力↓，扑（一）4、脑电图

异常肝性脑病-3急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现肝性脑病-3

扑翼样震颤腱反亢进或消失肌张力增高锥体束征阳性体征肝性脑病-3

蜘蛛痣腹水肝掌肝性脑病-3

血氨增高（慢性HE多↑，急性多正常）脑电图：慢节律的波型甚至三相波II－III期4－7次／秒θ波或三相波脑电图的特异性不强，诊断价值较小。实验室检查肝性脑病-3

心理检测异常对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验实验室检查影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩

肝性脑病-3诊断和鉴别诊断主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别肝性脑病-31、糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖↑，尿糖↑，烂苹果。2、尿毒症昏迷：肾病史，BUN↑，尿成份改变，贫血。3、脑血管意外：高血压、动脉硬化史、瞳孔、肢体、鼻唇沟、CSF改变。鉴别诊断肝性脑病-3

4、肺脑：肺病史，血气分析：

PO2↓、PCO2↑、缺氧症状，肺部炎症。

5、精神病：为唯一表现，余皆正常。

6、低血糖：

7、镇静药过量：肝性脑病-3

治疗肝性脑病-3一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调肝性脑病-3二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠

33%硫酸镁30～60ml导泻乳果糖灌肠：首选①抑制肠道细菌生长②降低肠道PH值，酸化肠道产生气体③增加肠蠕动抑制细菌生长：抑制细菌生成，减少氨的生成抗生素应用乳果糖口服：30～60g/d，分3次

口服有益菌抑制有害菌的生长，减少氨的形成

肝性脑病-3三、降低血氨1、L－鸟氨酸－L－门冬氨酸促进体内尿素循环→血氨↓用法：20克IV2、鸟氨酸－a-酮戊二酸，作用机制同13、谷氨酸钾（钠）4支＋10％G－S500ml

静滴1次／天4、精氨酸10－20克＋10％G－S500ml

静滴1次／天适用于硷中毒

肝性脑病-3四、调节神经递质GABA/BZ复合体受体拮抗药：氟马西尼拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制支键氨基酸作用机理：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质形成其他纳洛酮肝性脑病-3五、人工肝采用血液灌流或血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物质，暂时部分地代替肝功能，让病人度过危急期，以期肝细胞再生，主要用于暴发性肝衰竭或等待肝移植的肝硬化病人。六、肝移植各种晚期肝病的一种有效手段。肝性脑病-3七、重症监护1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调2、保护脑细胞功能冰帽3、保持呼吸道通畅气管切开4、预防脑水肿高渗葡萄糖甘露醇肝性脑病-3

病案分析

男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每天一次，软便，量约50Ml/次，昨晚始出现神志模糊，体查BP100/60mmHg神志欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性浊音阳性。写出该患者可能的诊断？

肝性脑病-3

思考题

根据你所学知识，你认为怎样才能最早的发现肝性脑病的早期症状

肝性脑病的常见诱因有哪些

为什么肝性脑病的症状中有兴奋和抑制两种，而且大多先兴奋后抑制？请查阅文献

你怎样去寻找肝性脑病的诱因？找到后怎样处理？

肝性脑病-3本章重点1、掌握肝性脑病、FNT的概念和肝性脑病的发病机制。2、熟悉肝性脑病的诱因。3、了解肝性脑病的分类、分期和防治原则。肝性脑病-31、正常人体血氨的主要来源是

A.血内尿素进入肠腔分解产氨B.肾小管上皮细胞产生氨C.蛋白质食物在肠道内分解产氨D.人体组织蛋白分解产氨E.肌肉活动产氨C2、肝性脑病时芳香族氨基酸入脑的机制是A.血氨浓度增加B.血短链脂肪酸增加C.血脑屏障破坏D.血硫醇含量增加E.血支链氨基酸减少E3、肝功能严重损害时血浆芳香氨基酸含量增加的机制

A.芳香族氨基酸合成加速B.芳香族氨基酸异生增多C.芳香族氨基酸排出减少D.芳香族氨基酸分解减少E.芳香族氨基酸利用减少肝性脑病-34、假性神经递质的毒性作用是

A.对抗乙酰胆碱B.干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能C.阻碍三羧酸循环D.抑制糖酵解E.引起碱中毒B5、肝性脑病的假神经递质是指A.苯乙胺和酪胺B.苯乙胺和苯乙醇胺C.酪胺和羟苯乙醇胺D.多巴胺和苯乙醇E.苯乙醇胺和羟苯乙醇胺E6、上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制是A.引起失血性休克B.肠道细菌作用下产生氨C.脑组织缺血缺氧D.血液苯乙胺和酪胺增加E.破坏血脑屏障B肝性脑病-37、氨中毒患者脑内能量产生减少的主要机制是A.酵解过程障碍B.三羧酸循环减慢C.磷酸肌酸分解障碍D.脂肪氧化障碍E.酮体利用障碍B8、肝性脑病患者应用肠道抗生素的目的是A.防治胃肠道感染B.预防肝胆系统感染C.抑制肠道对氨的吸收D.防止腹水感染E.抑制肠道细菌，减少氨产生和吸收E9、治疗肝性脑病的措施中下列哪项是不妥当的A.静脉滴谷氨酸钠B.给予足量碱性药物纠正酸中毒C.补充葡萄糖D.补充钾盐纠正低钾血症E.给予左旋多巴B肝性脑病-310、色氨酸在肝性脑病发病中的作用是A.对抗去甲肾上腺素B.对抗乙酰胆碱C.直接抑制枢神经系统D.直接兴奋中枢神经系统E.转变成5-羟色胺E11、蛋氨酸在肝性脑病发病中的作用是A.促进假性神经递质形成B.直接抑制枢神经系统C.促进芳香族氨基酸入脑D.转变成硫醇类E.转变成假神经递质D12、严重肝脏病时氨清除不足的主要原因是A.谷氨酰胺合成障碍B.尿素合成障碍C.不能以酰胺形式储存于肾小管上皮细胞内D.谷氨酸合成障碍E.丙氨酸合成障碍B肝性脑病-3C14、下列哪一项在氨中毒的影响中属耗能过程A.氨与α酮戊二酸形成谷氨酸B.氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺C.氨促进磷酸果糖激酶活性D.氨抑制丙酮酸氧化脱羧E.氨抑制γ-氨基丁酸转氨酶B13、肝性脑病时血浆氨基酸比例失常可表现为

芳香氨基酸支链氨基酸A↑↑B↓↑C↑↓D正常↑

E↓↓肝性脑病-315、肝性脑病时脑组织乙酰胆碱的变化是A.由于肝脏合成胆碱酯酶减少，乙酰胆碱分解减少而使其增加B.血氨升高抑制乙酰胆碱合成而使其减少C.分解减少与合成减少共同作用，其含量正常D.血氨使乙酰胆碱分解加速，其中含量减少E.以上都不对B16、肝硬化病人血氨增高的主要原因是A.胃肠运动增加