儿童床边血液净化课件

儿童床边血液净化在儿科危重症中的应用床旁血液净化儿童床边血液净化血液净化基本概念血液滤过血浆置换血液灌流内容儿童床边血液净化危重患儿的病理生理改变内环境紊乱:电解质/酸碱失衡代谢产物及水储留:尿素/肌酐脏器功能损害生命体征不稳定细胞因子/炎症介质过度释放儿童床边血液净化药物手术

血液净化疾病治疗儿童床边血液净化危重症的三大支持平台呼吸支持血液净化营养支持儿童床边血液净化

血液净化(bloodpurification，BP)是指通过非肾脏途径将体内的毒素、抗体、免疫复合物、多余的水分及其他有害物质从血液中排出，纠正机体失衡的内环境的一种治疗方法。

血液净化的基本概念

连续性血液净化(continuousbloodpurification，CBP)：时间界定为>24h儿童床边血液净化BP的理论渊源各个脏器疾患的形成和发展，无不通过体液和神经途径。血液检查临床试验在诊断人类疾病中的作用，也可影射出血液途径在人类疾病发生、发展中的重要性。如何通过血液这一共同途径来治疗疾病?儿童床边血液净化国外开展情况

CBP的理论产生于20世纪60年代。1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。1982年美国FDA批准CAVH在ICU中应用目前在国外ICU病房中CBP得到普遍应用。儿童床边血液净化

1984年CAVH被首次用于治疗新生儿ARF。－－1986年的《KidneyInt》。儿童床边血液净化国内开展情况1999年初我国举办了首届全国性的CBP学术研讨会目前国内成人ICU病房大多开展CBP技术但国内在儿童中的应用尚不普及儿童床边血液净化按原理分类：腹膜透析（PD）血液透析（ＨＤ）血液滤过（ＨＦ）血液灌流（HP）血浆置换（ＰE）换血疗法（BE）

BP的分类按通路分类：１．Ａ－Ｖ２．Ｖ－Ｖ按时间分类：１．间歇性Ｉ２．连续性Ｃ

儿童床边血液净化BP的基本原理（溶质的转运）弥散对流吸附儿童床边血液净化弥散溶质从浓度高向浓度低的部位流动弥散的基本动力是溶质的布朗氏运动利用膜两侧溶质浓度梯度差清除血液中某种溶质为透析透析是双向的。尿毒症毒素的清除是自血液侧流向透析液侧。纠正酸中毒是透析液中HCO3－流向血液侧儿童床边血液净化膜两侧的压力梯度差溶剂的流动对溶质的牵引作用(solventdrag)膜孔的大小决定可被清除溶质的大小（截留分子量）利用对流清除溶质的方法称超滤对流儿童床边血液净化膜表面吸附：溶质的分子量大不能通过膜孔膜表面及孔道吸附:微孔膜膜全层吸附:水凝胶膜吸附量=膜表面积×吸附密度（adsorptiondensity）吸附儿童床边血液净化弥散-对流吸附儿童床边血液净化弥散对流吸附500500050000儿童床边血液净化小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180儿童床边血液净化中大分子物质VitB12VitaminB121355

菊糖Inulin5200

微球蛋白β2-microglobulin11800

肝素Heparin11200

肌球蛋白

Myoglobin17000

因子DFactorD24000

白介素1IL-131000

蛋白酶Pepsin35000

肿瘤坏死因子TNF39000-225000

儿童床边血液净化

Pre-albumin前白蛋白55000Antithrombin3抗凝血酶Ⅲ65000Albumin白蛋白66000Hemoglobin血红蛋白68000Prothrombin凝血酶原68000Transferrin转铁蛋白76500IgG免疫球蛋白G160000Fibrinogen纤维蛋白原341000Fibronectin纤溶酶450000

大分子物质儿童床边血液净化血液滤过Hemofiltration,HF

将患者的血液引出体外，通过血滤器，利用滤膜两侧的压力差（对流）将中分子以下的物质（包括水分）去除，再补充生理浓度的置换液，从而达到清除体内毒素及多余水分的目的。儿童床边血液净化材料血液净化机：BM－25BM－25管路：儿童、成人血液滤过器：HF-1200，AV-600血液透析导管：6Fr～11.5Fr置换液：不同配方儿童床边血液净化床旁连续血滤／血滤系统

BaxterBM25型CBP机儿童床边血液净化DiapactCRRTPrismaBM25EquaSmartHF400ACCURA

BELLCOFreseniusADM08儿童床边血液净化管路系统儿童床边血液净化血液滤过器儿童床边血液净化中空纤维膜儿童床边血液净化导管儿童床边血液净化滤过器－－模拟肾小球的滤过从体内引出的血流经滤过器的中空纤维半透膜时，部分中小分子代谢产物、毒性物质及水分成为滤出液排除体外。置换液－－模拟肾小管重吸收

未滤出的血液成分与补充的置换液被泵回体内。

通过数小时连续治疗，体内毒物、代谢废物及多余水分被清除，机体需要的营养物质、电解质及治疗药物被输入体内。HF的原理儿童床边血液净化连续性动静脉血液滤过CAVH连续性静静脉血液滤过CVVH连续性动静脉血液透析滤过CAVHDF连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF动静脉缓慢连续性超滤A-VSCUF静静脉缓慢连续性超滤V-VSCUF高容量血液滤过HVHF

连续性血浆滤过吸附CPFA日间连续性肾脏替代治疗DCRRTHF方式儿童床边血液净化后稀释：置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。前稀释：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。置换方式儿童床边血液净化缺点：置换液量大，溶质清楚率不高。优点：抗凝剂用量相对减少，不易出现滤器凝血。置换方式前置换儿童床边血液净化优点：置换液量小，溶质清楚率高。缺点：抗凝剂用量相对较大，容易出现滤器凝血。置换方式后置换儿童床边血液净化血管通路

VascularAccess是血液净化成功的基础，是儿童血液净化的一难点之一儿童床边血液净化

中心静脉置管锁骨下静脉股静脉颈内静脉儿童床边血液净化置换液配方原则：电解质与生理浓度相符强调个体差异：根据患者内环镜变化随时调整强调无菌操作儿童床边血液净化血流量：儿童血容量少、导管口径细，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以5－10ml/kg较合适；成人200～250ml/min超滤率：儿童超滤应持续、缓慢进行，太快可致血压波动；置换液：BM25机儿童管路是血泵前加入置换液，实际血流量应扣除置换液这部分。HVHF总置换液量1.5L/D能达到较满意的治疗效果。滤过参数

儿童床边血液净化置换量前稀释：50～70L/次。后稀释：20～30L/次。儿童床边血液净化

高容量血液滤过

Highvolumehemofiltration

Ronco：置换量20～35ml/kg.h为传统剂量，超过42.8ml/kg.d为大剂量。Bellomo：置换量大于60L/d为HVHF百特手册：置换液速度大于35ml/min，血流量大于250ml/min.广州：儿童总置换液量大于1.5L/kg.d南总：超滤3～6L/h，持续24h儿童床边血液净化置换液有乳酸盐液、醋酸盐液、碳酸氢盐液三类Port2改良配方其他常用置换液配方儿童床边血液净化

NS3000mL5%GS1000mL5％NaHCO3250mL10％葡萄糖酸钙30mL25％硫酸镁3.2mL钠离子128.6mmol/L，氯离子107.6mmol/L，碳酸氢根20.78mmol/L，钙离子1.61mmol/L，镁离子1.56mmol/L，葡萄糖66.5mmol/L南京总医院配方儿童床边血液净化NS2250ml，5%GS750ml，25%MgSO42.4ml，5%CaCl215ml（3％CaCl225ml），5%NaHCO3188ml，10％KCl9ml钠142.5mmol/L，氯115.5mmol/L，碳酸氢根34.8mmol/L，钙2.08mmol/L，镁离子1.56mmol/L，葡萄糖64.7mmol/L，钾离子3.73mmol/L

同济医科大学配方儿童床边血液净化NS2250ml，蒸馏水500ml，5%GS250ml，25%MgSO42.4ml，10%葡萄糖酸钙28.8ml，5%NaHCO3188ml，10％KCl9ml钠142.5mmol/L，氯115.5mmol/L，碳酸氢根34.8mmol/L，钙2.08mmol/L，镁离子1.56mmol/L，葡萄糖21.5mmol/L，钾离子3.73mmol/L

我科配方儿童床边血液净化抗凝理想的抗凝剂：防止滤器和管路凝血，同时不引起机体出血，药物的半衰期短，且作用仅限于体外循环，监测方法简单，全身不良反应少，且一旦出现后有拮抗剂。药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸是血液净化成功的关键，也是儿童血液净化的又一难点儿童床边血液净化持续抗凝首剂肝素：2000IU（16mg）（50IU/kg）于血滤开始前5～15分钟从静脉一次推注。维持用药：500～2000IU/h(4~16mg/h)从动脉端持续滴注。血滤结束前30～60分停止使用肝素。儿童床边血液净化

首剂肝素：4000IU（32mg）（75IU/kg）于血滤开始前5～15分钟从静脉一次推注。

维持用药：随访ACT，当ACT延长至正常的150％时(相当于首次肝素后1～2小时)给予肝素1000～2000IU从动脉端持续滴注，以后每30分钟复查ACT，一般一次血滤追加肝素2～3次。对于病情稳定的持续血滤患者，维持用药常0.5～1小时推注肝素500～1500IU。

间断抗凝儿童床边血液净化小儿抗凝首次25～50IU/kg(0.2~0.4mg/kg)维持10～25IU/kg.h(0.08~0.2mg/kg/h)血滤结束前30分钟停用儿童床边血液净化适应症急慢性肾功能衰竭全身炎症反应综合症和多脏器功能衰竭。挤压综合症乳酸酸中毒严重电解质及酸碱失衡急性重症胰腺炎心脏手术后及顽固心衰儿童床边血液净化患儿，女，1岁，体重8kg，急性肾衰（梗阻性）2009，12，14儿童床边血液净化患儿，男，12天，体重4kg，新生儿丙酸血症2010-09-17儿童床边血液净化HF目的及意义

纠正内环境失衡和液体超负荷。维持生命体征的稳定。提供有效的营养支持。为原发病的救治赢得时间。提高危重症患者的抢救成功率。儿童床边血液净化

HF特点一：血流动力学稳定CBP对流溶剂溶质同时滤出血浆渗透压不降回路补充置换液血流动力学稳定HD弥散小分子溶质滤出血浆渗透压降低细胞、组织水肿透析失衡综合症水份反渗入组织、细胞血容量减少血压↓儿童床边血液净化CBP前后平均动脉、心率及呼吸变化儿童床边血液净化CBP对升压药用量的影响儿童床边血液净化

HF特点二：平稳脱水CBP对流溶剂溶质同时滤出血浆渗透压不降回路补充置换液有效循环血量稳定HD弥散小分子溶质滤出血浆渗透压降低细胞、组织水肿透析失衡综合症水份反渗入组织、细胞血容量减少血压↓组织间液进入血管儿童床边血液净化超滤速度5～800ml/h

一例溶血尿毒综合征患儿合并高度水肿，昏迷38h后作CVVH，5h后患儿清醒，经过72h治疗总共净超水分达6000ml之多，且CVVH过程中患儿血压波动不大，这在HD是不可想象的。儿童床边血液净化营养支持治疗是影响危重患者预后的重要因素之一。CBP能保障患者的液体平衡,为全静脉营养提供了有利条件,能够满足患者的营养需求。CBP能控制代谢产物的水平,最大限度纠正代谢酸中毒和高磷血症,为患者的营养支持治疗提供保障。

HF特点三：充分的营养支持儿童床边血液净化纠正酸碱失衡纠正电解值紊乱纠正高渗或低渗血症HF特点四：确切的内环境改善作用BP前后血气指标变化指标平均秩次中位数Z值P值CBP前(n=11)CBP后(n=11)CBP前(n=11)CBP后(n=11)pH3.006.307.157.38-2.6670.008AG(mmol/L)6.000.0021.5011.20-2.9360.003PaCO2(mmHg)4.889.0043.3037.00-0.5340.594HCO3(mmol/L)0.006.0014.3026.40-2.9340.003PaO2(mmHg)5.106.7584.1098.00-0.6670.504BP前后血电解质和尿素氮、肌酐儿童床边血液净化

血浆置换Plasmaexchange

指将全血分离成血浆（plasma）和细胞成分（红细胞、白细胞和血小板），然后遗弃患者的血浆，并用健康人的血浆或血浆代用品予以替补。也就是通常所说的“换血浆”。儿童床边血液净化人体循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要作用。PE可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，这是PE治疗的主要机制。PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。可从置换液中补充机体所需物质。血浆置换治疗原理

儿童床边血液净化血浆分离的基本方法离心式分离：利用血液中不同成分的比重和密度不同，在离心力的作用下将血细胞成分和血浆分离。模式滤过：通过控制分离膜孔径大小（和形状）来实现分离，膜的孔径大小只允许血浆成分透过，所有的血细胞成分被截留下来，进而实现血浆成分和血细胞成分的分离。儿童床边血液净化血浆置换AccessReturnEffluentReplacement+膜滤过法儿童床边血液净化血浆容量估计

（plasmaVolume，PV）公式：PV＝（1－Hct）×（b＋cW）Hct：红细胞压积；W：体重（kg）；b：常数，男为1530，女为864；C：常数，男性为41，女性为47.2。例：男性，20kg，HCT21.7%PV=(1-0.217)×（1530＋41×20）＝0.783×（1530＋820）＝1840ml儿童床边血液净化置换量及置换频度置换量：未标准化，一般每次仅需一个血浆容量，最多不超过2个。置换频度：根据基础疾病和临床类型来决定，大多间隔1～2天，连续3～5次。儿童床边血液净化置换液原则：等量置换、保持血浆胶体渗透压、维持水电解质平衡、适当补充凝血因子和免疫球蛋白、减少病毒污染机会、无毒性，没有组织蓄积。种类：晶体（生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格氏液），代血浆（低右、羟乙基淀粉）、血浆制品（新鲜冰冻血浆、5％白蛋白）。

注意：新鲜冰冻血浆（枸橼酸抗凝），每100ml需补充10％的葡萄糖酸钙0.5～1ml。儿童床边血液净化影响血浆置换的因素血浆分离速度（分浆率）：与滤过膜的面积和特性有关，空心纤维的膜面积为0.12~0.8m2，临床常用的分离速度为1～1.5L/h。一般分浆率不超过血流量的30％。血流速度：与分浆率呈正相关。理想的血流速度为100～150ml。跨模压（TMP）：在一定范围内，分浆虑与TMP呈正相关。临床一般控制在50mmHg（6.7kpa)左右。儿童床边血液净化适应症中毒：药物、毒物中毒。自身免疫性疾病：格林－巴利综合症、重症肌无力、急进性肾炎、SLE等。代谢病：