腹部结核的影像学表现课件

腹部结核国防科技大学医院放射科卜学勇概述除肺结核病之外，发生在全身各器官、各系统的结核病均属肺外结核病的范畴。肺外结核病约占全部结核病的5%-30%。肺外结核病可单独存在或与肺结核并存，大局部肺外结核由肺结核通过血行播散、淋巴循环或逆行传播，也可直接蔓延到肺临近的组织与器官。免疫抑制人群肺外结核病发生率更高，患结核病的免疫抑制人群中，单独肺结核占38％，单独肺外结核占30％，肺结核与肺外结核同时存在者占32％。腹部是肺外结核最常见的发病部位，实质脏器受累多于空腔脏器。腹部结核可发生于单个脏器，也可多器官、多系统同时发病。腹部结核临床表现可较隐匿，常缺乏结核病典型的临床表现，易漏诊与误诊。尤其是不伴肺结核者，诊断较难，常需临床、影像与病理相结合才能确诊。一、腹部淋巴结结核腹部淋巴结结核是腹部结核病最常见的表现，占55%-66%。最常见的表现是肠系膜和胰腺周围淋巴结肿大，常多组淋巴结同时受累。大多数〔40%-60%〕腹部淋巴结结核表现为干酪样坏死的特征：淋巴结肿大，中央低密度，增强扫描呈环形强化。其他的表现包括淋巴结融合成混合密度肿块、密度均匀、强化均匀的肿大淋巴结及淋巴结数量增多但大小正常或稍增大等。腹部淋巴结结核所致淋巴结肿大一般不会导致胆道、胃肠道或泌尿生殖道的梗阻，一旦出现梗阻那么提示其他疾病的可能。

男，71岁。腹膜后区可见环形强化肿大淋巴结〔箭头〕，主动脉旁亦可见肿大淋巴结，不均匀强化〔箭〕。女性，37岁，肺部无结核病灶。肝门、肝胃间隙、腹膜后区，大网膜、肠系膜区多个形态大小不等、环状强化淋巴结〔箭〕。男，54岁。胃底小弯侧、脾门、胰腺前方多个肿大淋巴结，环状或分隔样强化。二、结核性腹膜炎腹膜为覆盖在腹、盆腔壁〔壁层〕和脏器外表〔脏层〕的薄而光滑的浆膜，壁层与脏层腹膜共同围成腹膜腔，腔内仅有少量浆液，病变时可产生大量腹水。壁层与脏层腹膜之间或脏层腹膜之间互相返折移行，形成网膜、肠系膜和韧带等诸多重要结构。结核性腹膜炎占全部结核病的5%，是腹部结核常见的表现，约占其1/3。腹膜炎可以经血行、淋巴循环播散而来，也可以是淋巴结结核破溃或者胃肠道、输卵管结核直接蔓延。结核性腹膜炎分4型：腹水型、粘连型、干酪型、脏层腹膜结核，各型可单独或同时出现。腹水型：最多见，约占90%，预后最正确，因含有较多的蛋白和细胞成分，CT多表现为稍高密度腹水，有一定特征性。病理上多有腹膜增厚与粟粒状结节，CT多为腹膜光滑均匀增厚，腹膜钙化少见但有较高诊断价值。粘连型：占60%，腹水量较少而大量纤维组织增生导致腹膜、网膜和肠系膜广泛粘连、增厚为该型重要特征，并有不同程度强化。干酪型：少见，多有前二型演变而来，但为本病重型。病理上以干酪坏死为主，伴大量纤维组织增生与粘连。CT表现为腹内大量多房囊样病变，囊内为干酪坏死物，增强扫描不强化，囊壁与分隔多轻度强化。脏层腹膜结核：罕见，多表现为脏器外表粟粒性结节或脏器包膜增厚。结核性腹膜炎需要与非结核性腹膜炎、腹膜原发或继发恶性肿瘤等鉴别。男，49岁。左上图：双上肺活动性结核〔箭〕。右上图：腹部平扫示少量腹水〔红箭〕，大网膜呈颗粒状、结节状、饼状增厚〔白箭〕。左以下图：增强扫描大网膜病变无明显强化。男，21岁。双上肺结核〔白箭〕，胸水；肠系膜、大网膜污垢样浑浊、增厚〔白箭〕；肠系膜及腹膜后淋巴结肿大，中央坏死，环状强化〔黄箭〕。女，26岁。左上图：双上肺肺活动性结核〔白箭〕；右上图：腹膜增厚、明显强化〔白箭〕，肠系膜大网膜污垢样浑浊〔红箭〕；左以下图：腰椎骨质破坏〔红箭〕，右侧腰大肌脓肿〔白箭〕。结核性腹膜炎，3个不同病例。左上图：显示多浆膜腔腹水〔黑箭〕，密度较膀胱内尿液〔白箭头〕稍高，腹膜增厚(黄箭)。右上图：腹膜均匀增厚〔三角箭头〕，大网膜浑浊〔箭〕，腹水。左以下图：大网膜、肠系膜密度增高、浑浊，呈饼状增厚〔箭头〕，小肠壁增厚〔星号〕。男，43岁，发热、腹胀，血CA125:1241u/ml，确诊结核性腹膜炎，活动期PET-CT高摄取〔红箭与白箭〕。腹膜结核与肠系膜转移瘤鉴别肠系膜为转移瘤好发部位，尤其是腹部恶性肿瘤，以卵巢癌为代表。其影像学表现与腹膜结核类似，有明确腹部脏器原发恶性肿瘤史时较易诊断，但肿瘤史不明确时，单纯依靠影像学与腹膜结核鉴别有时较困难，需积极寻求病理帮助。临床上可见因恶性肿瘤患者免疫力下降，继发腹膜结核的情况，鉴别诊断极为重要。2例卵巢癌腹膜转移瘤。左图：小肠肠系膜积液，大网膜污垢样增厚，腹水。右图：大网膜饼状增厚。三、肠结核回盲部结核结肠气钡双重造影显示结肠显著回缩〔小白箭〕，回盲瓣功能不全，结肠内造影剂大量逆流至回肠，且回肠不均匀狭窄〔黄箭〕。大白箭为盲肠。溃疡型肠结核：结肠挛缩，造影剂迅速通过，该段病变肠道空虚，即跳跃征。治疗好转后，此征象可以消失。本图片来自丁香园！末段小肠结核：回肠壁增厚〔箭头〕，管腔尚无狭窄。男，20岁。图A:CT横轴位示回盲部肠壁不均匀增厚〔箭〕；图B:增强扫描明显强化〔箭〕；图C:冠状位示回盲部肠壁增厚且明显强化〔黑箭〕，多个肠系膜淋巴结肿大，中央低密度，环状强化〔白箭〕。图D:内镜见多个回盲部多发环状溃疡。男，61岁，脐周痛3天。肺结核病史2年，未标准治疗。图示回盲部肠壁明显均匀环状增厚〔白箭〕，结肠系膜浑浊〔黄箭〕，增强中度强化。肠镜：回盲部外表水肿、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过，活检证实为肠结核。肠结核鉴别诊断：Crohn病克隆氏病是一种慢性、复发性、原因不明的胃肠道肉芽肿性炎性疾病，可发生于消化道全程，呈节段性或跳跃性分布，但以回肠末端及右半结肠多见，临床上以腹痛、腹泻、腹部肿块、肠瘘、肠梗阻等为主要表现，发病年龄多在15-30岁，无明显性别差异。克隆氏病表现为肠管壁增厚，僵硬，强化明显，假设克隆氏病累及回肠末段，回肠系膜内的直小动脉增多、扭曲、扩张，加上肠系膜纤维脂肪增殖，肠系膜血管间距加大，影像学上表现为梳齿状排列条缩影，呈“梳齿征〞，较具特征性。受累回肠壁增厚，肠系膜血管呈“梳齿征〞〔箭〕。男，75岁，上腹闷痛伴消瘦1月，肺结核病史。胃底部小弯侧壁明显增厚，腹膜后环形强化淋巴结，胃镜示凹陷性溃疡〔箭〕，病理证实为胃结核。胃结核非常少见，仅占消化道结核的0.2%。胃结核多累及胃窦、远段胃体，刺激溃疡病发作，窦道、瘘管的出现提示结核病。四、肝结核肝结核。肝右叶多发粟粒状低强化结节〔白箭〕，少量腹水〔黑箭〕。男，51岁，间断性发热2月。平扫：肝右叶低密度病灶，边缘不清，中央密度稍高，动脉期病灶边缘强化，门脉期外周进一步环状强化，其内部亦见环状强化，可能因为病灶内部残留肝组织强化，中心区无强化，为干酪样坏死。五、脾结核脾脏是一个免疫器官，结核菌难以在其内存活，故脾结核，尤其是独立的脾结核很少见，多同时发生脾外结核。脾结核CT表现分型：

1、粟粒型：较多见，多表现为脾脏肿大，密度正常或稍低，易漏诊，CT增强扫描或MRI价值较大；

2、结节型：CT表现为边界不清、大小不等的多发低或等密度灶，增强后病灶无或环状强化。

3、脓肿型：结节或肿块液化时，形成脓肿，CT表现为脾内单发或多发类圆形低密度灶，增强后病灶边缘强化。

4、钙化型：当机体抵抗力增强或经抗结核治疗，干酪病灶在愈合过程中可产生钙化。治愈的脾结核也可不残留钙化灶，脾形态可恢复正常。

5、混合型：指以上两型或两型以上同时出现。肝、脾粟粒性结核。增强扫描，肝脏、脾脏弥漫性粟粒样低密度结节，边界清晰或不清。

68岁，女，AIDS患者。脾脏可见多个粟粒样低密度小结节影〔黄箭

)；

胰周见多发肿大淋巴结影〔黄箭〕，脾内见小结节状低密度灶〔红箭〕；肺内多发性结核病灶〔黄箭〕。女，35岁，肺结核病标准治疗后2年。脾内多发钙化密度为主的形态大小不等之结节与肿块。六、胆囊结核胆囊结核在临床中极其少见，尤其是原发性胆囊结核更为罕见，多为体内其他部位的结核菌播散至胆囊引起。胆囊内高浓度的胆酸对结核菌具有较强的抑制作用,当人体免疫功能良好的状态下一般不发病,当有胆囊结石、慢性胆囊炎时，由于结石和炎症对胆囊黏膜的损伤,胆囊内胆汁排出受阻使胆汁的抑菌能力下降，是胆囊结核的局部致病因素。而全身免疫力下降，可能是胆囊结核致病的全身因素。胆囊结核的影像学与临床表现无特异性，与非结核性胆囊炎、胆囊癌难以鉴别，需要结合胆囊外结核病史、实验室检查等综合考虑。女，57岁，糖尿病史，反复上腹部胀痛5月余。本病例来自丁香园！CT：胆囊内膜明显增厚〔白箭〕，囊壁明显水肿增厚〔黄箭〕，胆囊周围可见囊状低密度区，胆总管增宽〔黑箭〕。MRI-T1：胆囊内膜增厚〔白箭〕，囊壁增厚〔红箭〕，胆囊周围见小囊状低信号区。T2：胆囊及囊周可见多囊状高信号，内见低信号分隔。七、胰腺结核胰头区可见多发囊实性低密度病灶，环状强化，内部残留少量正常胰腺组织，呈结节状强化〔黑箭〕，肠系膜上动脉、静脉受推挤移位〔黄箭〕。胰颈部背侧可见多发低密度结节影，边缘性强化〔白箭〕，胰尾萎缩〔红箭〕，腹膜后淋巴结肿大，环状强化〔黄箭〕。八、肾上腺结核约6%活动性肺结核患者发生肾上腺结核，多双侧受累〔90%〕。随着双侧肾上腺干酪样坏死的逐渐开展，肾上腺组织受到严重破坏，肾上腺皮质激素分泌缺乏，反响刺激垂体前叶，促肾上腺皮质激素及其相关肽N-POMC，MSH，CPH等分泌增加，出现皮肤粘膜色素沉着等临床症候群，称addison综合征。在我国，肾上腺结核是成人addison综合征最主要的原因。活动性肾上腺结核的CT表现为双侧肾上腺增大，其内部见低密度坏死区，有或无钙化，病变边缘或内局部隔强化。女性，38岁，反复发热，咳嗽。CT：双肺血行播散型结核，伴右侧胸水。MRI增强扫描，双侧肾上腺明显肿大，信号不均，边缘、分隔强化，并见中央大面积无强化低信号区〔箭〕。男，47岁，乏力，纳差，胸部CT未见异常。

腹部平扫示双侧肾上腺结节样或肿块样膨大，内见结节状或条状钙化。增强扫描，双侧肾上腺呈边缘性强化，内部无或结节状强化。女，21岁，全身色素沉着，逐渐加重，乏力，月经量减少。ACTH>1250pg/ml。双侧肾上腺肿大，左侧更著，边缘性强化，左侧腹膜后区见巨大脓肿形成。双侧肾上腺结核。右侧肾上腺见呈边缘性强化之肿块，左侧肾上腺见边缘及分隔强化之结节，内部呈低密度〔黑箭〕。大网膜污垢样、结节状增厚〔白箭〕。九、泌尿系结核临床前期肾结核中仅3%～7%开展为临床期肾结核。未经治疗的肺结核患者中约4%-8%合并临床期肾结核。肾结核多见于中青年，男多于女。约90%的肾结核为单侧性。泌尿系结核的主要临床表现：膀胱刺激病症〔尿频、尿急、尿痛〕、血尿、脓尿、腰痛，并可出现全身病症。肾自截：属于肾结核的终末期。肾结核病灶内大量钙盐沉积，致使整个肾脏大部或完全钙化，肾显著萎缩，肾功能完全丧失，输尿管完全闭塞，膀胱结核逐渐好转和愈合，膀胱刺激病症也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，称肾自截。一侧肾结核伴对侧肾积水：肾结核常伴患侧肾积水，但少数〔3.2%〕情况下，出现对侧肾积水，属于晚期肾结核的重要并发症。其原因如下：1〕膀胱结核导致膀胱壁纤维化、挛缩，失去正常伸缩功能，膀胱容量缩小，膀胱内压长期增高，造成对侧肾积水，此为主要原因。2〕膀胱结核性病变愈合后，可造成对侧输尿管口狭窄；3〕对侧输尿管的膀胱壁内段瘢痕形成，失去膀胱排尿时的抗返流作用，尿液逆流；4〕对侧输尿管下端结核愈合后，形成下端输尿管狭窄。肾结核合并腰大肌脓肿：约占肾结核的12.5%。肾周间隙由肾前、肾后筋膜围成，肾后筋膜内侧附着于腰大肌后半局部或腰方肌，故肾周间隙与腰大肌直接相邻，而无肾后筋膜将二者分隔开。腰大肌外表覆盖髂腰肌筋膜，肾结核病灶突破肾脏纤维膜进入肾周间隙，进而可突破髂腰肌筋膜侵及腰大肌，并可向下累及髂腰肌。左肾、输尿管结核。女，45岁，肺结核病史1年。左肾实质内可见多发囊状低密度区，肾盂、肾盂、上段输尿管积水扩张，左侧输尿管壁明显增厚〔白箭〕。双肾结核伴膀胱结核。男，53岁。上图：左肾实质变薄，密度不均〔黄箭〕，实质内及肾盂可见钙化灶〔白箭〕，右肾实质内可见囊状低密度病灶〔红箭〕；以下图：膀胱壁不均匀增厚，容积缩小。本病例来自丁香园！肾结核、膀胱结核。双侧肾盏数量减少，正常杯口形态消失，扭曲、扩张〔箭〕。膀胱挛缩，外表毛糙，可见多个溃疡或假性憩室〔箭头〕。男，42岁，肺结核病史2年，尿频尿急伴肉眼血尿1年。CT:左肾多发囊状低密度病灶〔白箭〕，右侧肾集合部轻度扩张〔黄箭〕。IVP:示挛缩小膀胱〔黄箭〕，右侧肾盂、肾盏及输尿管轻度扩张、积水〔黑箭〕。左上图：平扫，右肾见多个低密度区〔白箭〕，其内部可见砂砾样钙化〔黄箭〕双侧腰大肌可见低密度区；右上图：增强扫描，右肾及腰大肌低密度区均无强化，边缘轻度强化；左以下图：冠状位，示右侧腰大肌脓肿向下流注〔红箭〕，右侧输尿管壁增厚〔黄箭〕。左肾自截。左肾实质完全钙化〔白箭〕，肾盂亦钙化〔红箭〕。本病例来自丁香园！右肾结核，肾自截。平片：右肾、输尿管〔白箭〕、腹部淋巴结〔黑箭〕均见钙化；右下肺可见钙化结节，右侧肋膈角变钝〔黄箭〕。静脉肾盂造影〔右图〕：左肾及输尿管、膀胱显影良好〔白箭〕。十、女性生殖系统结核输卵管结核伴结核性腹膜炎。女，32岁。双侧输卵管壁增厚、增粗，较明显强化〔黑箭〕，盆腔积液〔黄箭〕，大网膜颗粒状增厚，腹膜增厚〔白箭〕。左上图：左侧输卵管增粗，呈实性管状〔白箭〕，右侧输卵管伞端强化结节〔黑箭〕，腹水，腹膜增厚〔黄箭〕；右上图：大网膜呈饼状增厚，外表尚光滑〔白箭〕。以下图：另一病例，双侧附件结核。双侧附件区可见囊实性肿块，囊壁与其间软织较明显强化〔白箭〕，伴腹水。女，31岁，肺、卵巢和腹膜结核。胸部CT：右上肺、中叶结核〔白箭〕，伴少量胸水〔黄箭〕；右上图：右侧附件区不均匀强化之肿块〔白箭〕，腹水，腹膜增厚〔黄箭〕，其下方层面〔左以下图〕示右侧附件区环状强化肿块影〔箭〕。十一、男性生殖系统结核男性生殖系统结核是全身结核的一局部，可由肺结核等血行传播所致，也可经泌尿系结核传播。男性生殖系统结核好发于青壮年，以前列腺结核最多，附睾结核亦好发，但二者可同时发生，还可伴有精囊腺、睾丸结核。前列腺结核起病隐匿，常无特异性临床表现，与前列腺炎、前列腺增生症甚至前列腺癌极易混淆。有前列腺外结核病史及结核密切接触史者，要想到前列腺结核可能。附睾结核可以由前列腺、精索结核的结核菌沿着输精管蔓延而至，也可以原发于附睾。可单侧或双侧发病。常导致不育。临床上常无明显病症，多以阴囊无痛性硬结或阴囊下坠感就诊。前列腺结核。前列腺左侧局部可见边缘清晰之囊状低密度病变，环状强化。图1-5分别为T1、T2、DWI、T1增强横轴位、矢状位。前列腺结核实性局部T1呈等信号，T2高信号，DWI呈稍高信号，增强扫描明显强化〔白箭〕；前列腺左侧T1低信号坏死区，T2呈极高信号，DWI高信号，增强扫描边缘性强化，内部坏死区无强化〔黄箭〕，膀胱后壁可见明显强化之壁结节〔红箭〕。男，39岁，以右侧阴囊无痛性结节就诊。MRI示右侧附睾头部单发类圆形结节，边界不清，T2WI呈均匀低信号〔白箭，A矢状位，B冠状位，C横断位〕；T1WI呈稍高信号〔D〕，增强扫描结节明显均匀强化〔白箭，E矢状位，F冠