胸腔积液幻灯片

恶性胸腔积液的诊断及治疗

胸腔积液1-恶性胸腔积液定义恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的患者数超过150000人。胸腔积液1-胸腔积液1-恶性胸腔积液几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3乳腺癌次之淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见5%-10%deMPE找不至原发肿瘤病灶胸腔积液1-恶性胸腔积液出现MPE表明肿瘤播散或进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确定诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法至原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。胸腔积液1-诊断确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性肿瘤细胞，均可以诊断MPE。胸腔积液1-诊断临床表现影像学诊断诊断性胸腔穿刺术闭式胸膜活检术内科胸腔镜检查术外科活检术支气管镜检查术胸腔积液1-

诊断-临床表现

可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现。呼吸困难是最常见的症状，表现为胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容量减少。胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。胸腔积液1-诊断-临床表现其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。MPE患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。MPE的量达至一定程度时，胸部体检可发现相应的异常体征。胸腔积液1-诊断-影像学诊断CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。胸腔积液1-诊断-影像学诊断MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵犯纵隔或胸壁范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。胸腔积液1-胸腔积液1-胸腔积液1-胸腔积液1-胸腔积液1-诊断-诊断性胸腔穿刺术进行胸腔穿刺无绝对禁忌症相对禁忌症包括1.胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1cm）

2.出血倾向

3.正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺术的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。胸腔积液1-诊断-诊断性胸腔穿刺术考虑MPE时应进行胸水检查：常规检测包括有核细胞计数﹑总蛋白﹑葡萄糖﹑乳酸脱氢酶﹑肿瘤细胞等绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，但也有极少数是漏出液（见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷）肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累﹑支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭在原发病明确的情况下，漏出液不必进行常规细胞学检查。胸腔积液1-诊断-诊断性胸腔穿刺术胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断效率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%-90%。多次细胞学检查可提高阳性率。液基制片法与细胞块法及免疫组化三种方法联合检测能够提高MPE诊断的灵敏度。其中免疫组化法对寻找肿瘤原发灶及检测激素受体情况和靶向药物选择均有指导性意义。胸腔积液1-诊断-诊断性胸腔穿刺术某些肿瘤标记物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。灵敏度普遍不高，多为40~60%，但特异度相对较高，可达到80%，具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标记物可提高其诊断效率。胸腔积液1-诊断-诊断性胸腔穿刺术近年来开展了胸腔积液中血管内皮生长因子、表皮生长因子受体、端粒酶活性、人端粒酶逆转录酶mRNA水平、DNA倍体分析、肺特异性X蛋白mRNA水平等检测均对MPE的诊断有参考价值。其他还有流式细胞仪、免疫磁珠技术、巢式PCR技术、蛋白指纹图谱技术在MPE检测中的应用。胸腔积液1-诊断-闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40~75%。如果CT发现胸膜异常（间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因素有关：

1.肿瘤累及的范围较小

2.胸膜活检未能取至肿瘤部位

3.操作者经验不足等然而有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7~12%可通过闭式胸膜活检术确诊。胸腔积液1-诊断-闭式胸膜活检术禁忌症包括：

1.出血倾向

2.正在接受抗凝治疗

3.胸壁感染及患者不配合等主要并发症有：气胸、血胸和胸膜反应等气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔所致，患者如无特别不适，一般无需处理。胸腔积液1-诊断-内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有某些优势：

1.只需要进行局部麻醉或镇静

2.可对胸壁、膈膜、纵隔、心包膜、及肺脏的病灶进行活检

3.比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等胸腔积液1-诊断-内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查出现假阴性结果的原因

1.活检组织块太小或未能活检至病变组织，这主要取决于操作者的经验

2.胸腔内出现组织粘连导致胸腔镜无法至肿瘤组织部位，也会限制内科胸腔镜的应用胸腔镜可确定肺癌患者的胸水是MPE还是肿瘤旁胸水，从而避免由于肿瘤的分期不确定而进行开胸探查术，或明确肿瘤旁积液之后有助于针对患者采取更积极的治疗手段胸腔积液1-诊断-内科胸腔镜检查术由于内科胸腔镜检查术可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性病变经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将得到明确的病因诊断极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。胸腔积液1-诊断-外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌症，此时应考虑开胸活检术胸腔有粘连时进行胸腔镜检查有一定的风险，操作时应格外注意术前胸部X线检查或胸腔超声检查发现明显的胸膜粘连则应行开胸活检术胸腔积液1-诊断-支气管镜检查术当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管粘膜病变或大量无纵隔移位时则应支气管镜检查术支气管镜检查术可应用于排除胸膜固定术后肺膨隆不全的支气管管腔阻塞。胸腔积液1-治疗MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗对患者的症状﹑一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状胸腔积液1-治疗MPE治疗方案的选择取决于多种因素：

1.患者的症状和体能状况

2.原发肿瘤类型

3.对全身治疗的反应

4.胸水引流后肺复张程度等胸腔积液1-治疗方法1.临床观察2.治疗性胸腔穿刺

3.胸膜腔内留置中心静脉导管闭式引流术

4.腔内注射纤维蛋白溶解剂

5.经胸腔镜治疗6.其他治疗（全身化疗）等胸腔积液1-治疗-临床观察临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者对有症状的MPE患者，结合患者病情而决定下一步治疗。胸腔积液1-治疗-治疗性胸腔穿刺术目前尚无证据表明，早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命不超过1个月的患者。胸腔积液1-治疗-治疗性胸腔穿刺术反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解患者呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者症状缓解，适用于体质虚弱和终末期患者。小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而应用广泛胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最多不超过1000ml，并注意放液速度不能过快建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或引导下进行胸腔积液1-治疗-治疗性胸腔穿刺术穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑：

1.淋巴管扩散

2.肺膨胀不全

3.心功能不全

4.肺栓塞

5.肿瘤压迫或侵袭血管等情况胸腔积液1-近年来胸膜腔内留置中心静脉导管行胸腔积液引流已广泛应用于临床。具有以下优点：1.微创操作，可从管腔直接向胸腔注射药物，使化疗药直接与肿瘤接触，提高胸腔内药物浓度。

2.中心静脉导管室由聚氨酯材料制成，长期留置胸腔内对胸膜无明显刺激性，并发症少。

3.可控制引流速度，并可持续引流，引流积液较彻底。

4.一次穿刺可多次经导管腔内注射药物，并可反复留置标本。治疗-胸腔闭式引流术胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术方法：采用超声引导下胸膜穿刺留置中心静脉导管，充分引流胸腔积液后，胸腔内选择性灌注抗癌药物、硬化剂、免疫抑制剂、血管内皮抑素等。胸膜腔内灌注药物方式包括：1.胸腔、静脉双途径用药

2.序贯用药胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术向胸腔内注入的药物主要有四大类：化疗药物硬化剂免疫制剂其他类的药物胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术作用机制：将化学制剂注入胸膜腔，诱发胸膜产生炎症反应，使壁层和脏层胸膜粘连，造成胸膜腔消失，从而达到控制MPE。同时胸腔内注射化疗药物的药物局部浓度显著高于血浆浓度可有效杀灭肿瘤细胞，还可经胸膜毛细血管和淋巴管吸收进入血液循环增高抗肿瘤效应。胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术一、化疗药物许多化疗药物均可以用于胸腔内注入，如铂类、5-FU、MMC、CBDCA、ADM、DTIC、BLM、MTX、THP、紫杉类等。 胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术化疗药物：目前铂类药物为最常用胸腔内灌注药物，有效率56%-85%，其中洛铂为第三代铂类抗癌药，洛铂腔内灌注有以下优势：分子量大，洛铂分子量（397.34）在铂类药物中最大，不易透过胸膜间隙，胸腹水清除率慢，与肿瘤接触时间长，肿瘤不易复发；溶解度好，胸膜物理刺激性小，洛铂溶解度（12mg/ml）优于奥沙利铂及顺铂，以5ml注射用水即能将50ml洛铂完全溶解，在胸腹膜表面不易形成粟粒样结节，物理刺激性小；与其他铂类药物无交叉耐药。胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术化疗药物：

氟尿嘧啶（5-FU）是最早用于治疗胸腔积液的药物，每次用量为500mg~2000mg，其有效率一般在38%~66%左右。胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术化疗药物：

博莱霉素属碱性糖肽类抗生素类。每次用量为15mg~120mg，老年人应小于40mg/次，溶于生理盐水10~60ml中，腔内注射，每周1~2次。用药后70%的患者可有发热反应，可于注药前用消炎痛25mg。BLM治疗胸腔积液的有效率63%~70%之间。胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术化疗药物：

阿霉素为蒽环类药物，体内代谢后主要由胆汁中排泄。用于胸腔内注射的机理：局部抗癌作用，为化学刺激作用。每次用量为10mg~100mg，有效率39.5%~86.1%。 胸腔积液1-胸膜硬化剂

目的：是使胸膜腔广泛粘连消失，以控制胸腔积液的形成注入硬化剂前，最好尽量排净胸腔内积液药物：四环素、滑石粉、红霉素、氯奎

治疗-胸腔闭式引流术胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术四环素：该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化。滑石粉：为一硅酸盐，注入胸腔内能引起强烈的胸膜炎性反应，从而使胸膜腔粘连、闭合，每次用量为2g~5g，其有效率为83%～100%。局部应用副作用较严重，如发热、胸痛、呼吸困难、脓胸等。为减轻疼痛，常需在全麻下进行。有作者指出该疗法死亡率为5%～11%。该方法现已少用。胸腔积液1-免疫制剂作用机制激活巨噬细胞或中性粒细胞；诱导NK细胞（自然杀伤细胞）活化；诱导T细胞的分化增殖；通过产生各种细胞因子，进一步活化细胞毒活性细胞。为一类常用的胸腔内用药，它无明显的骨髓抑制及肝、肾功能损伤，不影响全身化疗。治疗-胸腔闭式引流术胸腔积液1-1.肿瘤坏死因子:TNF有抗肿瘤作用，但早年的野生型TNF有较强的毒性，故限制了在临床的应用。第四军医大学应用蛋白工程技术改造了天然的TNF，从而获得新的改构的重组肿瘤坏死因子。临床应用证明，疗效确切，副作用明显减轻，成为国家一类新药。2.IL-2:1987年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在80%～95.8%左右。主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过38℃。

治疗-胸腔闭式引流术胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术

鸦胆子油对肿瘤细胞有直接杀伤作用，本药低毒，大剂量连续给药亦未见肝、肾功能损伤。榄香烯来源：由中药莪术中提取。作用：广泛抗癌、消炎、增强免疫力。多抗甲素

主要成分为甘露糖、氨基酸等。其免疫活性物甘露聚糖肽类物质，能抑制恶性肿瘤细胞DNA、RNA的合成。高聚生高聚生是从消毒高效的金葡菌变异株的代谢产物中提取出来的。作用：能杀伤肿瘤细胞，增强NK细胞、T细胞的活性，提高机体免疫功能。和DDP有协同作用，两者联用，有效率可达82.5%。胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术贝伐单抗是人源化VEGF单克隆抗体，通过特异性的与VEGF结合阻断VEGF通路，抑制新生血管并降低血管通透性。目前NCCN推荐用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗，然而用于腔内灌注治疗恶性胸腔积液的研究较少。国内报道，贝伐单抗联合铂类胸腔灌注治疗肺腺癌恶性胸腔积液与既往单纯铂类相比显著提高了有效率。胸腔积液VEGF水平是否可作为贝伐单抗腔内灌注疗效的预测因素仍需要更多大样本的临床研究进一步证实。胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术恩度(重组人血管内皮抑制素)通过阻断VEGF-A与血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）结合的血管生成经典途径，其作用呈剂量依赖性、且不弱于贝伐珠单抗；还能够通过下调VEGF-C、VEGFR-3表达抑制淋巴管生成，从而抑制肿瘤侵袭和转移。恩度使肿瘤组织的血管系统正常化，改善了肿瘤恶性增值状态下形成的乏氧状态所引起的VEGF高表达，同时在此时间窗内，肿瘤对放化疗的面型增强，其增值得到更强的抑制。胸腔积液1-治疗-胸腔闭式引流术恩度通过抑制血管内皮细胞迁移、调节肿瘤细胞表面血管内皮生长因子（VEGF）、诱导凋亡等作用可很好的抑制血管生成，从而起到减少恶性胸腔积液产生的作用。大量研究表明恩度联合顺铂胸腔灌注化疗有互补增效协同的作用，同时也能够提高患者生活质量。有效率为58%-87%。应用恩度灌注后胸水中VEGF水平明显下降。胸腔积液1-治疗-腔内注射纤维蛋白溶解剂尿激酶是从健康人尿中分离提取得来，促使纤维蛋白降解。胸腔注入尿激酶后，通过降解纤维蛋白、裂解纤维分隔，降低了胸腔积液的粘稠度，破坏纤维网架的形成和胸膜粘连，从而提高积液的引流量，增加了肺复张的发生机率。已有大量应用尿激酶治疗良性多房性胸腔积液的临床报道，效果显著。胸腔积液1-治疗-经胸腔镜治疗胸腔镜术是一项安全、并发症发生率低的操作，在镇静或全麻状态下行胸腔镜术已广泛用于MPE的治疗。对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸水引流及胸膜固定术。患者在选择行胸腔镜检查及滑石粉喷洒术时需考虑其有创性。胸腔镜的明显优势在于一次操作中可同时进行诊断、胸水引流和胸膜固定术。胸腔积液