营养支持幻灯片

危重病人的营养支持营养支持-讲课营养支持营养&抗生素30-50%的ICU病人处于挨饿状态在重症医学的综合治疗中关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的是维持与改善新陈代谢营养支持是重要手段营养支持-讲课

营养支持的重要性救治危重症和MODS的三大法宝：1、机械通气2、持续性血液净化，即CRRT治疗3、营养支持营养支持-讲课营养支持填饱肚子&治疗手段营养需求量高

营养负荷低下

营养负平衡

营养支持-讲课危重病人营养支持的重要性5.预防MODS

及SESIS4.促进组织修复3.减少机械通气时间

ICU时间2.控制血糖减少并发症1.降低死亡率营养不良及导致的感染增加是除CCU外

ICU病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在的现象

组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象

营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难以为后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织

修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归；

作为个体而言，营养支持效果不显著；

PN与EN的联合是必要的非熟练的操作引发营养支持的副作用

营养支持的时机很重要血糖管理的重要性营养支持-讲课营养支持的目的与目标供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。营养支持-讲课

营养支持How?What?When?营养支持-讲课Whentostart?

肠鸣音?排气?呕吐、腹胀等消失?越快越好！营养支持-讲课开始时间的普遍共识危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）营养支持-讲课How?

营养支持方法分：肠内营养（EnteralNutrition,EN）肠外营养（TotalParenteralNutrition,TPN)营养支持-讲课肠内营养指用口服或管饲经胃肠道提供营养基质及其他各种营养素的临床支持方法。管饲肠内营养被认为是一种标准的治疗方法。方法：1.经胃；2.经空肠；依据：留置时间长短、误吸危险营养支持-讲课肠内营养优点胃肠保护策略提高机体免疫力内环境稳态、并发症少经济、方便营养支持-讲课肠内营养禁忌症

绝对禁忌症机械性，麻痹性肠梗阻;肠瘘；严重腹胀相对禁忌症短肠综合症炎性肠病胰腺炎胆囊炎；禁忌证：1、腹泻临床阳性体征1）水样便＞300ml每天2）大便失禁＞4次每天3）导管或创口污染风险2、进食后明显腹胀、反流3、增加腹部并发症风险4、临床需要胃肠负压吸引5、进食后胃潴留＞200ml药物引起腹泻原因：灭吐灵；氨茶碱；镁剂；红霉素；木糖醇；磷制剂；奎尼丁；甘露醇；

营养支持-讲课禁忌症肠梗阻、肠道缺血

1.EN往往造成肠管过度扩张

2.肠道血运恶化

3.肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征

1.EN增加腹腔内压力

2.增加反流及吸人性肺炎的发生率

3.呼吸循环等功能进一步恶化营养支持-讲课肠内营养途径选择

（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管PEJPEG>6w误吸危险无有营养支持-讲课肠外营养当患者不能从胃肠道进食或摄取营养时，通过静脉供给患者所需的营养物质，使患者在不能进食的情况下仍保持正氮平衡，维持良好的营养状态，有利于伤口愈合、降低死亡率。营养支持-讲课肠外营养适应症大手术、创伤、多器官功能衰竭受肠道消化功能的限制较小生理与代谢需求的高能量营养素，营养支持作用大疾病应激反应期、早期使用胃肠粘膜萎缩营养支持-讲课肠外营养禁忌症早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定存在严重水、电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制营养支持-讲课肠外营养方法中心静脉

PICC管（超过1个月）周围静脉管依据：时间长短、营养液性质营养支持-讲课输注方式外周静脉<7天、渗透压<900易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用。中心静脉>7天，渗透压>900操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。营养支持-讲课营养支持的中心法则如果倡导功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道——给予途径的艺术如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道——给予途径与配方的完美结合营养支持-讲课营养途径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期(<30天)or期限未定长期(>30天)鼻肠管PEG经皮内窥镜胃造口术肠外营养（TPN)内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许短期长期周围静脉经口营养不足or不可能)长期(>30天)鼻肠管NCJ空肠细针穿刺造口术or

中心静脉经口营养不足or不可能营养支持-讲课What?代谢率热量需求个体化配方个体化方案营养支持-讲课

（1）热卡计算1）基础能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄）女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄）或

男性：24cal/kg;女性：22~23cal/kg.(2)活动因素（AF）——卧床：1~1.2——镇静，机械通气：0.8~1.0——非卧床，不活动：1.2——正常活动：1.3(3）应激因素（SF）——一般性手术，无并发症：1.1——合并感染，大手术，无并发症：1.2——骨折：1.35——多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5——Sepsis,MODS,ARDS:1.6~1.8(4）总能量消耗总热卡=BEE*AF*SF多数病人在25~30cal/kg/天，高代谢状态30~35cal/kg/天，镇静病人减少20%。营养支持-讲课小结:营养支持的原则重症病人需要给予营养支持营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）个体化方案：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30－35Kcal/Kg*day）营养支持-讲课营养支持的护理肠外营养的护理肠内营养的护理营养支持-讲课肠外营养TPN的配置TPN的输注血管选择高渗溶液并发症的观察营养支持-讲课TPN的配置严格无菌操作环境、设备、人员在每天配液前必须清洁、消毒配制室，用75%酒精擦拭净化，启动净化台20min，紫外线消毒30～60min后方开始工作。所需物品应用酒精擦拭。配制前应再次核对医嘱，检查药品的色泽、澄明度、密封性能及有效期所有药品依次经密闭式灌入输液袋营养液应在24h内用完，严禁加温使用，输入时滴管套加终端除菌滤器

营养支持-讲课配置顺序①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内④将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。注意事项：配液应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀，加液体时要重点关闭未接液体的导管。临床用药用接口加入，常规消毒，加药时特别是新药要注意配伍禁忌。配液结束后，在袋表面贴上标签，标明姓名、药品名称和剂量、配置时间。营养支持-讲课TPN的输注选择血管：中心静脉首选选用的静脉途径由营养液的渗透压、应用时间及患者全身状况来决定。一般来讲，短期应用(7～lOd)经周围静脉输入，长期应用经中心静脉输入；等渗或稍高渗的营养液由周围静脉输入，如果葡萄糖最终浓度>10％，应由中心静脉输入。一般不采用下肢静脉，因易引起血栓性静脉炎及败血症，严重烧伤患者应在外周静脉穿刺或置管下行TPN治疗，经中心静脉行TPN治疗时，则首选锁骨下静脉穿刺法。营养支持-讲课输注输液操作过程中要严格消毒，防止感染。留置的导管只能作输入营养液的专用入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途

终端除菌滤器的应用可有效除去TPN的细菌及微粒，可减少并发症的发生和避免输入大量微粒而造成的肺血管栓塞，增加TPN的安全性。但应注意的是滤器并不能除去病毒及部分热源，不能因为使用滤器而忽视严格的无菌操作及缜密的临床护理工作。

营养支持-讲课肠外营养并发症导管性并发症败血症空气栓塞静脉炎静脉栓塞代谢性并发症糖代谢紊乱、电解质紊乱代谢性酸中毒心、肝、肺功能的改变营养支持-讲课败血症感染所致的败血症是TPN治疗最危险的并发症当患者出现发热时，要仔细检查有无感染源，如无其他感染源而持续发热12～24小时者，立即拔除导管，做细菌培养，另外，TPN治疗超过20天者注意防真菌感染。营养支持-讲课高渗性非酮症昏迷静脉输液时应注意控制滴速，葡萄糖浓度应逐渐提高，并适当增加胰岛素用量尿量增多、口渴、神志异常一旦发生高渗性非酮症昏迷应立即停止高渗葡萄糖改用等渗或低渗盐水。营养支持-讲课空气栓塞是最易发生的并发症因导管直接插入锁骨下静脉或颈内静脉，距上腔静脉很近，一旦有空气进入，很容易造成空气栓塞，重者可致死亡，要加强病房巡视，注意检查输液器接头处有无松动及脱落，防止空气进入静脉形成栓塞。营养支持-讲课肠内营养的护理肠内营养的配置建立途径鼻饲护理并发症的观察与处理营养支持-讲课肠内营养的配置关键是无菌操作器具专门的配制室现配现用，4℃左右的冰箱内保存，时间不宜超过24h。营养液滴入时，应适当加温，一般保持37—38℃为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。

营养支持-讲课途径选择1.喂养方法2.胃管选择：类型、孔径尽可能选择管径较细、质软、刺激性小、患者耐受性好的导管

3.插管注意事项置入长度标记刻度应妥善固定，防止脱落管道标识营养支持-讲课鼻饲护理1.做好“四度”床头角度:半卧位３０°～６０°温度速度浓度:低高2.判断胃管位置营养支持-讲课肠内营养的并发症1.胃肠道并发症便秘、腹泻恶心、呕吐、腹胀胃潴留胃返流2.代谢性并发症血糖紊乱高钠血症3.机械性并发症误吸脱管、堵管压迫性损伤营养支持-讲课便秘

由于卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲匀浆少纤维食物，极易引起便秘。需定时给缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠，同时调整营养配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。营养支持-讲课腹泻原因一是鼻饲过多引起消化不良性腹泻；二是鼻饲环节被污染引起感染性腹泻；三是鼻饲的流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻四是流质内含脂肪过多引起脂性腹泻。

护理观察记录粪便形状、颜色及次数，并告知医生，同时留标本送检，并进行相应处理。如减少鼻饲量及脂肪摄人，保持鼻饲流质温度，加强饮食卫生管理，保持皮肤清洁干燥

营养支持-讲课恶心、呕吐多与营养液输注过快及温度过低有关应加温并减慢输注速度，必要时改变肠内营养输注途径，如鼻胃管改鼻空肠管。恶心呕吐时，要严防误吸的发生。营养支持-讲课腹胀与输注速度、营养液温度有关处理仍是加温并减慢速度。营养支持-讲课胃内返流返流是胃内容物经贲门．食道自口腔流出的现象。返流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。鼻饲时应取半卧位，借重力和坡度作用可防止返流。出现返流时，应尽快吸尽返流物，记录返流量，做好口腔护理。

营养支持-讲课胃潴留在每次鼻饲前先抽吸，以了解胃是否已排空。若残留量大于150ml，提示有胃潴留，需延长鼻饲问隔或行胃负压引流，还可根据医嘱胃动力药，促进胃排空。

营养支持-讲课血糖紊乱低血糖多发生于长期鼻饲饮食后突然停止者。对已适应吸收高浓度糖患者，突然停止又未以其它形式补充高浓度糖。为避免突然发生低血糖，应减缓停止鼻饲或同时补充其它形式适量的糖。高血糖症主要发生于老年或胰腺疾病患者鼻饲过程中应改用低糖饮食或给予胰岛素或降糖药加以控制，并加强监测。

营养支持-讲课高钠血症性脱水由渗透性腹泻、糖尿或摄入不足引起潜在的液体与电解质问题，以及从饥饿状态转入高糖饮食而引起的代谢问题。护理中应逐渐增加饮食的浓度与量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮水平，严格记录患者出入量。

营养支持-讲课误吸是鼻饲较严重的并发症之一年老体弱或昏迷患者，有食道返流者尤易发生。护理中应抬高床头30度，病情允许可采用半卧位，注意鼻饲温度及速度，鼻饲完后维持体位30度。如发生误吸，患者出现呛咳等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸人物并抽吸胃内容物，防止进一步返流造成严重后果。

营养支持-讲课NONOYESNORemarks1一轮结束一轮结束YES第一天：一般不给饮食评估患者是否适合行肠内营养第二天：中午12点开始鼻饲，鼻饲的速度=30ml/hr目标容量=计算的总能量需要（TEE）或者遵照医嘱执行。定时回抽胃管：6pm0Am6Am12N持续鼻饲抽出>50的胃内容物弃去，≤50打回胃内,并且在病历记录。在第二个循环建立鼻饲的速度为60,然后在第三循环根据目标总容量建立速度回抽胃内容物≤150ml，超出50ml的部分弃取。继续目前的速度在下一循环减慢一半速度通知医生给予促进胃动力的药物回抽胃内容物<150ml超出50ml的部分弃取。回抽的胃内容物>150通知医生下一循环鼻饲速率为目前的速度+15mlRemarks:1:如果鼻饲的速度20，或者回抽的胃内容物大于150ml，措施：停止鼻饲。2.目前速度是60ml/hr，减少一半=30ml/hr，营养支持-讲课堵管原因注入药物选用