循征护理课件

第六章口腔护理循征护理一、案例

患者，男性，42岁，半年前偶尔出现下咽食物时有不畅感，未就医。近2个月内不畅感进行性加重，出现间歇性吞咽困难，胸骨后伴烧灼感，咽口水时有异物感。入院后，经x线钡餐摄影及食管脱落细胞学检查，诊断为食管上段鳞癌。术前给予30一70Gy／4-8周的放疗，放疗后第5周进行了上段食管癌手术切除术，术后用顺铂十多柔比星十5-氟尿嘧啶方案化疗。在整个治疗过程中，患者反复出现口咽黏膜明显充血、糜烂、散在溃疡；同时患者主诉伴烧灼样疼痛、口干，只能进流质，由于口腔黏膜炎造成的疼痛，患者无法正常进食和休息，让他感到十分痛苦，对治疗产生了消极的态度，对生活失去了信心和希望。

第一节癌症患者放化疗后口腔黏膜炎的预防和处理循征护理二、护理问题

(1)接受放化疗治疗的癌症患者如何预防口腔黏膜炎的发生?(2)这类患者发生口腔黏膜炎后，有哪些治疗措施可供选择?(3)口腔黏膜炎通常伴有剧烈的疼痛，影响到患者的进食和休息，甚至让患者感到对治疗失去了信心，很难再坚持下去。那么应如何帮助这类患者减轻口腔黏膜炎所造成的疼痛，让他们重新找到治疗的信心?循征护理循征护理

口腔黏膜炎是癌症患者经放疗或化疗后一种常见的并发症。约有40％接受放化疗的癌症患者会发生这种疾病，这是由于化疗药物的全身性细胞毒性作用以及局部放疗对口腔黏膜的损伤所引发的。作为一种口腔黏膜的炎症，一开始会出现局部发红，接着演变为严重的溃疡，其症状也从最初的疼痛和不适发展为疼痛得无法进食。同时，口腔黏膜炎又会限制患者对接受放化疗的耐受力及其有效性.

循征护理

另外，放化疗造成机体抵抗力的下降，加上口腔黏膜炎的局部损害，增大了患者口腔内的机会感染率。口腔黏膜炎可能严重到影响患者摄入食物和液体．使得患者语言交流能力和自尊心下降，甚至影响到患者对治疗的信心。因此尽可能预防和治疗癌症患者口腔黏膜炎，或者降低其严重程度以及减少可能的并发症是当务之急。循征护理(一)病因和发病机制口腔黏膜由非角质鳞状上皮细胞组成，这些上皮细胞每7—14天更新一次，其下为唾液腺及皮脂腺。如果上皮细胞和腺体被破坏或发生炎症，则会出现并发症。肿瘤放化疗患者出现口腔熟膜炎的原因和发病机制如下。

(1)放射线或化疗药物对黏膜上皮细胞的直接损伤作用。通过抑制DNA合成而影响细胞再生、成熟和修复过程，引起门腔黏膜溃疡。

(2)放化疗后骨髓造血功能受抑制，常伴有中性粒细胞减少，容易造成口腔局部感染。循征护理(3)化疗导致的胃肠道毒副作用使患者饮水、进食减少，口腔内寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用减弱，导致门腔黏膜受损而形成溃疡。

(4)由于大量抗生素及糖皮质激素的应用，使口腔正常菌群受抑制，某些致病菌、真菌异常繁殖，引起口腔继发感染。

(5)早期口腔溃疡可能与单纯疤疹病毒I型的感染有关，由机体内潜伏病菌被激活所致。循征护理（二）评估1．口腔状况详细评估标准循征护理2．欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)和北关放射肿瘤学组织(RT0C)对放射性口腔黏膜炎的分级

I级反应：口腔黏膜充血、水肿、红斑、口咽干燥，偶发轻度疼痛，进食固体食物闲难。

II级反应：斑点状白膜，黏膜明显充血、水肿，有红班、溃疡形成，中度疼痛，间歇性，可耐受，进软食困难。

III级反应：主要是口腔溃疡，成片纤维性黏膜炎，黏膜极度充血、糜烂、出血，融合成片状白膜，疼痛剧烈，并影响进食，只能进流质饮食。

IV级反应：黏膜大面积溃疡，常伴随有脓性分泌物，剧痛不能进食，需对症治疗。循征护理3．WHO抗癌药口腔急性及亚急性毒性反应分级标准

0级：无症状。

1级：口腔炎症，疼痛，但无溃疡。

2级；口腔黏膜有红斑、溃疡，但仍能正常进食。

3级：口腔黏膜有溃疡，只能进食流质。

4级：无法进食。循征护理(三)口腔黏膜炎的预防和治疗下述措施主要来源于JBI循证护理中心关于“癌症患者放化疗后口腔黏膜炎的预防和处理”的最佳实践信息报告(BPIS)。

1．口腔护理程序对于黏膜炎易感患者，必须有一套标准化的口腔护理程序作为对其护理的一部分，以形成和维持一个清洁的口腔，从而可以减少因黏膜损伤引起的感染机会(IV级证据)。

(1)癌症放化疗前：①治疗龋齿及其他牙齿疾病；②宣教口腔卫生的重要性，教会患者如何保持口腔的清洁卫生，井为患者制定日常的口腔护理常规。循征护理(2)癌症放化疗后：①饭后及睡前用牙刷或棉签清洁牙齿及牙龈；②有规律的漱口；③如果有义齿，应每天拿下来清洗，睡觉时将它取出；④避免刺激性食物，如烫的饮料和食物、辛辣食品、烟酒等；⑤有规律的口腔检查，发现嘴唇或口腔内有任何发红、触痛或炎症时，及时报告；⑥提供缓解疼痛的措施，如嘴唇的润滑、表面麻醉和止痛药；⑦及时治疗黏膜炎症状及口腔感染。循征护理2．成少化疗药物黏膜毒性的措施

(1)别嘌醇漱口液；化疗患者坚持每天4—6次使用，可以预防由化疗药物如5-氟尿嘧啶引发的口腔黏膜炎(II级证据)，其效果随着别嘌醇漱口液浓度的增加而增加。

(2)冷冻疗法(或者用冰块敷在口腔黏膜上使之迅速降温)：该方法能使血管收缩，减慢口腔黏膜的血流速度。具有细胞毒性的抗肿瘤药物如5—氟尿嘧啶，其半衰期较短，有时采用团块注射、冷冻疗法，可减少化疗药物到达口腔黏膜的量，从而减少由于这些药物的局部细胞毒性作用引起的黏膜炎的发生，由此起到预防作用。冷冻疗法是一种经济有效的方法(I级证据)，用于5—氟尿嘧啶团块注射时是有效的。循征护理3．混合型漱口液混合型漱口液的主要成分是苄达明(消炎灵)，苄达明具有退热、消炎、镇痛和抗菌作用采用1．5mg／m1的浓度，漱口的频率从每天4次到每2小时1次不等。对于头颈部肿瘤进行放疗的患者．使用苄达明的患者口腔黏膜炎的严重程度及症状都有所减轻(II级证据)。同时，还可明显减轻口腔黏膜炎的疼痛程度。4．免疫调节剂粒细胞集落刺激因子具有促血细胞生成和调节淋巴细胞的功能，皮下使用可以预防口腔黏膜炎，甚至能够缩短其患病时间(II级证据)。人类免疫球蛋白能增强免疫妥协患者的免疫力，并能降低黏膜炎的严重程度。研究表明，在同时接受放化疗的头颈部肿瘤患者中，免疫球蛋白可以防止口腔黏膜炎的发生(II级证据)。循征护理5．抗细菌、真菌、病毒制剂在放化疗前期以及期间，采用预防性的抗细菌和(或)抗真菌治疗，可以清除口腔微生物。

(1)制霉菌素：制霉菌素是一种广谱抗真菌剂，制霉菌累、氢化可的松及盐酸苯海拉明的混合剂可以减轻口腔黏膜炎的症状(II级证据)。

(2)抗微生物锭剂(II级证据)：抗微生物锭剂在口腔内溶化后，起到清除口腔黏膜内有害微生物的作用，并被广泛用于治疗黏膜炎引起的口腔感染。锭剂内含有多黏菌素E、妥布霉素和两性霉素B，这些都是广谱抗细菌、抗真菌药物最常用的有PTA锭剂。对于接受放疗的头领部肿瘤患者，PTA锭剂能够明显减轻口腔黏膜炎、吞咽困难的严重程度，减小了黏膜炎的分布及面积，同时减少了口腔内的酵母菌。循征护理(3)阿昔洛韦：疤疹病毒是免疫抑制的癌症患者口腔黏膜炎感染常见病毒，阿昔洛韦具有较强的抗疱疹病毒活性。在对病毒易感的患者中预防性使用阿昔洛韦(放化疗期间每天一次或每天两次，口服800mg)，可有效减少易感患者疤疹病毒口腔黏膜炎的发生，急性坏死性牙龈炎及口腔感染也明显减少(I级证据)。

(4)氧化电位水漱口：既可以清洁创面，又能杀菌消毒，还有促进组织再生的作用，即具有止血、止痛、消炎、消肿、创面愈合快等特点。使用氧化电位水含漱辅助治疗化疗引起口腔溃疡的效果良好。循征护理6．细胞保护物

β-胡萝卜素(维生素A的前体)、维生素E和己酮可可碱等具有细胞保护功能，可明显改善细胞毒性药物引起的口腔黏膜炎。

(1)维生素E：维生素E具有抗氧化和其他细胞保护作用，并在癌症患者中推荐使用维生素E，作为改善口腔黏膜炎的饮食补充、能明显减少口腔黏膜炎的发病率(II级证据)。

(2)盐酸氮斯汀：盐酸氮斯汀有稳定细胞膜和抑制白细胞活性作用。在细胞毒性药物治疗期间每天给予患者2mg有效剂量的盐酸氮斯汀，在缩短口腔黏膜炎患病时间、减轻其严重程度方面疗效显著(II级证据)。循征护理7．黏膜细胞刺激物

(1)低能量激光：低能量激光可用于治疗放化疗后的口腔黏膜炎，主要利用其促进黏膜细胞增生和伤口愈合的机制。但这方面的研究仅局限于骨髓移植患者(II级证据)。

(2)谷氨酰胺：谷氨酰胺是黏膜上皮细胞主要能量来源，并能促进黏膜上皮细胞的生长和修复，它可缩短口腔黏膜炎患病时间。采用谷氨酰胺4g进行漱口，并吞咽下去，在化疗期间每天使用4次，可使口腔黏膜炎的病程明显缩短。但在改善吞咽能力和黏膜炎的病情严重程度方面未起作用(I级证据)。循征护理(四)缓解口腔黏膜炎的疼疡

1．表面麻醉当口腔黏膜炎的患者出现严重口腔疼痛时，建议使用含有利多卡因的漱口液缓解疼痛。有研究比较了包含达克罗宁及1％可卡因的利多卡因与含有高岭土果胶和盐酸苯海拉明及生理盐水混合液的止痛效果，结果显示前者缓解疼痛的效果更佳(II级证据)。循征护理2．止痛药据报道将地塞米松加入利多卡因漱口液中，用于化疗和头颈部放疗患者，能更有效地减轻口腔黏膜炎所致的口腔疼痛。另外，局部涂口腔溃疡涂剂、锡类散、西瓜霜含片等也有一定的止痛作用。口腔疼痛严重时可给予全身性的止痛药，如阿司匹林、布桂嗪(强痛定)。也有用多瑞吉透皮贴治疗剧烈口腔疼痛的报道。循征护理3．心理治疗在缓解持续性癌症疼痛时，心理治疗被大力提倡，因为它的疗效几乎与药理疗效等同。心理治疗包括认知行为训练、松弛和想象训练、催眠术以及治疗者支持法。患者认同催眠术可以减轻疼痛，与使用阿片类止痛药无很大区别；松弛和想象训练可以很大程度上减轻患者口腔黏膜疼痛的主观感受(II级证据)。循征护理

四、总结与建议应用以上证据，对于已发生的口腔黏膜炎，应每天进行黏膜炎症状的评估，同时进行积极有效的治疗。预防和治疗口腔黏膜炎的选择有多种，别嘌呤醇和冷冻疗法可降低5-氟尿嘧啶团块注射时黏膜毒性作用；含苄达明的漱口液对放疗诱导的口腔黏膜炎有效；肌内注射