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PAGEPAGE12附件1项目编号□□□□□□□□□□**市医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：技术类别：□三级□四级医疗机构：项目负责人：联系电话：通讯地址：邮政编码：申请日期：

一、医疗机构基本情况名称性质□综合性医院□专科医院其它：医院等级级等其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数张在编人员人相应诊疗科目登记情况相应科室人员设备设施概况

二、项目所在科室人员情况1.总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要人员姓名学历/学位职称科室名称专业从事本专业时间独立完成本项目例数2.项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况时间：地点：指导医师：操作例数：参与例数：其他需说明情况：专业工作简述：

3.主要工作人员简况（此页根据需要可添加）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况时间：地点：指导医师：操作例数：参与例数：其他需说明情况：专业工作简述：

三、项目所在科室的专用设备、设施场所情况独立病区个独立病床张其它场所情况（包括专用实验室等）①名称；平方米。②名称；平方米。③名称；平方米。④名称；平方米。总面积平方米设备情况名称型号数量123456789101112四、辅助支持科室情况（此页根据需要可添加）名称工作用房面积平方米卫生标准类相关设备名称型号数量12345678910主要人员姓名学历/学位职称专业从事专业年限参与本项目例数五、开展本项目的目的、意义和实施方案1.目的和意义2.实施方案

六、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.技术路线3.适应证4.禁忌证5.并发症/不良反应6.疗效判定标准和评估方法7.质量控制措施8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）

七、工作基础（本项目及相关诊疗项目开展情况）

八、本机构医学伦理委员会意见负责人：年月日九、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法

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