中心静脉置管及SwanGanz导管的应用课件

中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用刘宏伟中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管技术中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用一、适应证和禁忌证（一）适应证需要开放静脉通路，但外周静脉条件差需要同时输注几种不相容药物需要输注特殊药物需要血流动力学监测需要快速补充容量中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用（二）禁忌证绝对禁忌：穿刺部位感染、静脉血栓形成相对禁忌：凝血功能障碍中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用二、穿刺置管方法（一）颈内静脉解剖穿刺方法中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用

颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，其上段位于胸锁乳突肌前缘的外方，颈总动脉的外侧，下段位于胸锁乳头肌锁骨头内侧缘的深面、颈总动脉的前外方。在胸锁关节深面，它与锁骨下静脉汇合成无名静脉。成人的颈内静脉较粗，当扩张时直径可达2cm。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用前路：平卧、头低，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm、胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针。针干与皮肤(冠状面)呈30°~45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2~3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用后路：在胸锁乳突肌的外侧缘锁骨上2~3横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用（二）锁骨下静脉解剖穿刺方法中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用锁骨下静脉的前上方有锁骨，后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开，下方为第1肋，内后方为胸膜顶。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用锁骨下入路：平卧、头低、肩部垫高，头转向对侧并挺露锁骨上窝。于锁骨中点或锁骨中内1/3交点下缘约1cm进针。针尖指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，针体30度过皮肤估计达锁骨后缘再压低紧靠锁骨下缘徐徐推进。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用锁骨上入路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5~2.0cm即可进入静脉。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用（三）股静脉解剖穿刺方法中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉。在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内。偶见变异是股静脉在股三角内位于股动脉的前方或外侧。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋，膝关节微曲，在腹股沟韧带中部下方2~3cm处，触摸股动脉博动，确定股动脉走行。方法是左手食、中、无名指并拢，成一直线，置于股动脉上方。以股动脉内侧0.5cm为穿刺点，右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°~45°，方向与大腿纵轴一致，一般进针深度2~5cm。

中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用三、中心静脉压监测正常值：5~12cmH2O影响因素波形分析中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用病理因素：CVP升高见于心力衰竭、房颤、输液过量、张力性气胸、慢性肺部疾患、心包填塞等。CVP降低的原因低血容量、周围血管扩张等。神经体液因素：交感神经兴奋、儿茶酚胺、肾素和醛固酮分泌增加，使CVP升高。相反，某些扩血管物质使血管张力降低，引起CVP降低。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用药物因素：快速输液、应用血管收缩药，CVP明显升高。用扩血管药物或心功能不全患者用强心药后，CVP下降。其他因素：缺氧和肺血管收缩、气管插管、患者躁动、腹腔手术和压迫均使CVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用正常波形：3个正向波a、v、c和2个负向波x、y。右心房收缩压（a波）与舒张压（v波）几乎相同，常在3mmHg~4mmHg以内，正常右心房平均压为2mmHg~6mmHg。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用a=心房收缩c=三尖瓣关闭，向后凸出v=心房充盈，心室收缩中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用异常波形：

①a波抬高和扩大：右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流、缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压及慢性左心衰，容量负荷过多。②v波抬高和扩大：三尖瓣返流。③a波、v波均抬高：心包填塞、限制性心包疾病、高血容量。④呼吸时CVP波形：自主呼吸吸气时，压力波幅降低，呼气增高；机械通气时随呼吸变化显著。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用四、护理与拔管（一）护理要点：每天更换敷料，并对局部进行常规消毒。每天用肝素水冲洗导管1次。每天更换输液器。确保连接管牢固，注意预防空气栓塞。（二）拔管：穿刺部位炎症、疼痛，不明原因发热，应拔除。不需要时拔除，拔管后注意局部消毒、稍压迫。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用五、并发症与防治感染心律失常出血和血肿气胸、血胸神经和淋巴管损伤气栓血栓血管及心脏穿孔中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用Swan-Ganz导管又称漂浮导管，是由不透X线聚乙烯制成，主要应用于危重病人血流动力学监测，以判断心脏功能，外周血管舒缩状况、肺循环变化情况，为临床提供客观参数，对于危重病人救治具有重大实用价值。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用肺动脉导管的发展1929年Forssmann左前臂静脉导管1949年报道肺毛细血管“嵌压”1953年Lategola和Rahn在实验室带气囊导管1970年JeremySwan与WilliamGanz合作研制带气囊导管应用于临床中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用（一）术前PAC检查（二）围术期PAC应用1．PAC用于目标导向治疗（Goal-directedtherapy）2．PAC用于血流动力学监测3．PAC在高危、重症手术病人麻醉中的应用4．PAC在ICU/CCU病人中的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用注意的问题：不仅仅是关于PAC使用与否或对PAC数据的解释；除非结合已知能改善预后的特定治疗计划，否则没有什么监测手段能改善预后。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用

临床应用操作方法适应症与禁忌症注意事项及并发症

中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用

一、临床应用常用参数的正常值及其改变的意义1.中心静脉压（CVP）：正常值0.5~1.2Kpa(5~12cmH2O)。

CVP过低：表示血容量不足或静脉回流障碍。

CVP过高：可由于输血、输液过多或存在心功能不全所致。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用2.右房压（RAP）：正常值：0~0.7Kpa（0~5mmHg）。

RAP下降：血容量不足。

RAP升高：右心衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、缩窄性心包炎、心包积液、心肌病。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用3.肺动脉压（PAP）：正常值：平均压1.3~2.4KPa(10~18cmH2O)。PAP升高：左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流的先心病和肺动脉高压症。PAP降低：血容量不足、肺动脉口狭窄。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用4.肺动脉楔嵌压（PAWP）：正常值为0.7~2.1KPa(5~16cmH2O)。

PAWP可以反映肺静脉压，间接反映左心房压力，是了解左心室功能的确切参数。左心衰竭及二尖瓣狭窄时，PAWP常超过

2.1Kpa。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用5.心输出量（CO）：正常值：5~6L/分钟。其与回心血量、心脏功能、血管阻力和心率等因素有关。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用6.心脏指数（CI）：正常值：每分钟2.6~4.0L/m2。用以抵消病人身材大小的差别，有利于不同个体进行比较。公式：CO（L/min）

CI=BAS（m2）中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用7.心博量（SV）：正常值：60~90ml/每博。与回心血量、心脏功能和外周血管阻力等有关。公式：

CO（L/min）=SV×HR（次/min）

中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用8.心博指数（SVI）：正常值：45~75ml/m2/每博。以抵消病人身材大小差别，利于不同个体比较。 公式：SVI=CI/HR

中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用9.外周总阻力（SVR）正常值：每分钟1300~1800dyne/cm-5。与外周血管（动脉）壁弹性及舒缩状态等有关。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用10.肺总阻力（PVR）：正常值：每分钟150~250dyne/cm-5。与肺动脉弹性及其舒缩状态等有关。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用二、操作方法：1.器材设备：Swan-Ganz导管中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用2.仪器设备：心电监护仪、除颤起博器、全套血流动力学、监测设备、氧气、气管插管等。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用3.物品准备：消毒无菌单血管穿刺针及扩张管1套，注射器和消毒传感器等。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用4.药物准备：

2%利多卡因，肝素，生理盐水500ml。急救药物主要肾上腺素、异丙基肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、尼可刹米、地塞米松、西地兰，心律平等。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用5.放置漂浮导管：漂浮导管的插入多采用静脉穿刺法，也可采用静脉切开法。可选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉进入。中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用三、适应症与禁忌症中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用适应症对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变或存在可能引起这些改变的危险因素的情况中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用应用Swan-Ganz导管的指征肺水肿的鉴别诊断——指导液体量的管理休克的鉴别诊断——调节肺水肿时的液体平衡肺动脉高压——降低充血性心衰患者的前负荷心包填塞——维持少尿型肾衰患者液体平衡急性二尖瓣关闭不全——指导休克治疗右室梗死——指导血容量的调整和液体复苏；调节正性肌力药和血管扩张药的用量等中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用禁忌症绝对禁忌症是在导管经过的通道上有严重的畸形如：右室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形、法四等中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全左近期频发心律失常，尤其是室性严重的肺动脉高压有下述情况时慎用中心静脉置管及Swan-Ganz导管的应用活动性风湿病各种原因所致的严重缺氧严重出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者中心静脉置管及Swan-Ganz导管