晕厥诊治课件

晕厥的诊治无锡二院老年科黄伟晕厥诊治主要内容1.晕厥的定义及流行病学2.晕厥的分类3.晕厥的分期4.晕厥的诊断5.晕厥的治疗6.案例分析晕厥诊治晕厥(syncope)晕厥(syncope)是全脑组织血液供应突然减少，引起网状结构上行激活系统抑制，导致发作性短暂意识丧失伴姿势性肌张力丧失床综合征。特点：1.短暂的

2.自限性

3.临床综合症

4.短暂的意识丧失

（T-LOC）的一种晕厥诊治短暂的意识丧失（TLOC)包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失

晕厥

癫痫发作

脑震荡摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因意识丧失晕厥诊治晕厥的流行病学占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作TheRisk

stratificationOfSyncopeintheEmergency

department(ROSE)pilot

study:acomparisonofexisting

syncope

guidelines.ReedMJ1etal.,EmergMedJ.2007Apr;24(4):270-5.

晕厥诊治不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业Recurrentsyncopeasachronicdisease:preliminaryvalidationofadisease-specificmeasureoffunctionalimpairment.

LinzerMetal.JGenInternMed.(1994)

晕厥的流行病学晕厥诊治晕厥的分类体位性心律失常心肺器质病变*1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后2药物诱发肾衰3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征4主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明原因=

18%56%2%20%3%<1%脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫Diagnosticvalueofhistoryinpatientswithsyncopewithorwithoutheartdisease.AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928晕厥诊治<65yearsn=607

65yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中枢神经系统未明原因的 其他晕厥诊治晕厥的临床表现

典型的晕厥发作可分为3期。(1)前驱期：自主神经症状明显，突然面色苍白，出冷汗，恶心，上腹不适，瞳孔扩大，疲乏，头晕，耳鸣，打哈欠和视物模糊等，因肌张力减低而身体摇摆。此期经时数秒，如此时患者立即坐下或躺下，则症状逐渐消退，否则很快意识丧失而进入下一期。(2)晕厥期：意识丧失及全身肌张力消失而倒下。患者脉搏细微，血压常降低，呼吸变浅，瞳孔散大及对光反射消失，腱反射消失，肢端冷，可有尿失禁，此期经时数秒至几分钟，意识逐渐恢复而进入下一期。如意识丧失时间长达数十秒，可发生小的面部及肢体肌阵挛性抽动。(3)恢复期：患者逐渐清醒，仍面色苍白，出汗，全身软弱。可有恶心，过度换气，但无意识模糊及头痛。休息数十分钟可完全恢复。如刚清醒就很快立起，可再次晕倒。发病后不会留下神经及躯体的后遗症。有的发作可无前驱不适，一发病就意识丧失而跌倒，容易造成外伤。前驱期脑电图见脑波频率减慢及波幅增高；晕厥期为普遍2～3Hz慢活动；恢复期脑波逐渐转为正常。晕厥诊治晕厥的评估流程晕厥病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+—治疗经常发生或严重一次或很少发生评估不作进一步评估+—治疗再评估No晕厥诊治晕厥的评估:实验室检查“常规检查”血常规,电解质,血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查

–自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检查

–血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查

–运动试验,冠脉造影三磷酸腺苷实验在详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图检查基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确晕厥诊治晕厥的常规检查——心电图标准12导心电图；动态心电图检测；植入式回路记录仪(ILRs)心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率<40bpm,窦停或窦房阻滞>3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)晕厥时的心电图表现长QT综合征(LQTS)晕厥诊治Brugada综合征晕厥诊治特殊检查1.颈动脉窦按摩试验：是诊断颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法。

方法：

患者取仰卧位和直立位两个体位，在心电图及脑电图监测下，用拇指先右后左侧按摩颈动脉窦，按摩时间最短5秒，最长10秒。

先用力轻，后逐渐加压。正常人心率减少不超过5次/min，血压下降不超过1.33kPa(10mmHg)。颈动脉窦过敏者在按摩10s后出现异常反应，包括脑电图出现慢波、心率明显变慢、面色苍白、晕厥、甚至抽搐。一旦有异常反应则立即停止按摩。禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA发生率1/5000颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg（血管抑制型）,或RR间期>3s（心脏抑制型）。

晕厥诊治特殊检查2.卧-立位血压测定

令受检者平卧，2min后侧血压，后令之直立位，即时侧血压，3min时重测1次。受检者休息5min,再做上述卧-立测定1次。正常人直立位时收缩压下降不超过2.66kPa(20mmHg)，舒张压不变。直立时收缩压下降超过2.66kPa(20mmHg)、舒张压下降越过1.33kPa(10mmHg)，出现晕厥前驱症状或晕厥者，即可诊断为直立性低血压。晕厥诊治特殊检查3.倾斜测验

对神经调节性晕厥有特异性诊断价值1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟；正常人仅约5%出现晕厥，有晕厥史者41%诱发晕厥，常在10min后出现血压明显降低、心率明显减慢、面色苍白、意识丧失。一旦晕厥出现，立即将跷板放回水平位，意识、血压及心率很快会回复至原先水平。对无器质性心脏病，而原因不明的晕厥可用此测验。2)倾斜角度600~700；3)被动倾斜时间20~45分钟；4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为15~20分钟；5)异丙肾上腺素的剂量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用药时不必将患者放回仰卧位；6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400μg；7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验阳性。1型混合型晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A型心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3型血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。晕厥诊治实验室检查的选择1．

实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2．

怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。3．

对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4．

对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5．

反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。6．

对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。7．

劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。8．

有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9．

晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10．所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。晕厥诊治晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素电生理检查考虑应用事件记录器诊断未明晕厥诊治晕厥的评估倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估心源性晕厥的低危因素晕厥诊治晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定

1.年龄>45

2.心力衰竭病史

3.室性心律失常病史

4.心电图异常一年內心律失常或死亡的几率

——无任何危险因素:4-7%

——>=3个危险因素:58-80%

TheRisk

stratificationOfSyncopeintheEmergency

department(ROSE)pilot

study:acomparisonofexisting

syncope

guidelines.ReedMJ1etal.,EmergMedJ.2007Apr;24(4):270-5.晕厥诊治晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗

晕厥诊治不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛充血性心衰的表现中/重度瓣膜病室性心律失常病史心电图或心脏监测提示缺血QTc延长(>500msec)三分支阻滞或停搏2-3秒持续性窦缓：心率40-60次/分房颤和无症状非持续室速心脏植入装置功能异常(起搏器或ICD)低危年龄<50岁，无以下病史心血管疾病症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心血管检查正常正常心电图中危年龄≥50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史

(<50岁),不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ2004晕厥诊治晕厥的治疗原则主要目标：减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量晕厥诊治基础治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制

Beta受体阻抗剂可能加重晕厥导致慢性心律失常

晕厥诊治晕厥的治疗晕厥诊治心律失常性晕厥的治疗推荐意见建议级别证据水平心律失常造成的晕厥必须针对病因进行治疗IB心脏起搏窦性停搏（症状-心电图相关）且病因无法治愈的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴有无症状停搏大于3秒（除外年轻运动员、睡眠中或药物相关）的窦房结疾病应起搏治疗IC晕厥伴2度莫氏II型、高度和完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗IB束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗IB对不明原因的晕厥且有束支传导阻滞的患者考虑起搏治疗IIaC对不明原因的晕厥且有无症状持续性窦性心动过缓的患者可以考虑起搏治疗IIbC对不明原因的晕厥但没有任何传导异常证据的患者不建议起搏治疗IIIC导管消融对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且无器质性心脏病的患者应行导管消融（房颤除外）IC与快速房颤发作相关的晕厥应行导管消融IIbC抗心律失常药物治疗与快速房颤发作相关的晕厥应予以包括室率控制药物在内的抗心律失常药IC对症状与心电图记录心律失常相关的室上性和室性心动过速且不能进行导管消融或者失败的患者应予以药物治疗IIaC植入性心脏复律除颤器(ICD)有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以ICDIB有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以ICDIB有室速证据且有遗传性心肌病或离子通道病的患者可以考虑予以ICDIIaB晕厥诊治不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者

安装ICD的指征

临床情况建议级别证据水平备注缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治疗指南建议ICD治疗ⅠA非缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的ICD-再同步化治疗指南建议ICD治疗ⅠA高危肥厚型心肌病患者应该考虑安装ICDⅡaC非高危患者则考虑ILR检查高危右室心肌病患者应该考虑安装ICDⅡaC非高危患者则考虑ILR检查自发性1型心电图改变的Brugada综合征患者应该考虑安装ICDⅡaB非自发1型心电图改变的患者则考虑ILR检查长QT综合征有高危因素应该考虑β阻滞剂和安装ICD联合治疗ⅡaB非高危患者则考虑ILR检查缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，程序电刺激阴性时可以考虑ICDⅡbC考虑ILR，确定不能解释晕厥的原因非缺血性心肌病但LVEF无明显下降或心衰，可以考虑ICDⅡbC考虑ILR，确定不能解释晕厥的原因晕厥诊治反射性晕厥的治疗晕厥诊治PCMs身体抗压训练：每天30分钟背靠墙壁站立进行倾斜训练双腿交叉站立或蹲位收缩腿部和腹部肌肉晕厥先兆时握紧手和绷紧手臂

内源性儿茶酚胺的释放骨骼肌挤压使中心静脉压和心排出量急剧升高增强自主神经功能衰弱患者对直立的耐受性延缓或终止血管迷走性晕厥晕厥诊治

Psychological

treatm