颅脑损伤病人的护理幻灯片

颅脑损伤病人的护理博爱敬业奉献创新颅脑损伤病人的护理1_1学习要求专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能。方法能力：能够运用科学的临床护理思维对颅脑损伤病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱，培养学生思维判断能力。2颅脑损伤病人的护理1_1学习重点、难点重点：颅脑损伤病人临床表现、护理措施难点：脑损伤的分类、病因病理及发病机制。3颅脑损伤病人的护理1_1案例导入

患者，女，40岁，头部外伤后头痛5小时。主诉5小时前不慎伤及头部，右颞部受力，感觉头痛头晕，无意识障碍。查体：右颞部头皮擦伤，局部肿胀，鼻腔有血性液体流出。请问：1.该患者病情观察指标是什么？

2.患者出现脑脊液外漏，作为护士，应如何配合医生对患者进行护理？

3.如何为患者进行健康教育？。4颅脑损伤病人的护理1_1颅脑损伤患者的护理

颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。

5颅脑损伤病人的护理1_1病因颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。6颅脑损伤病人的护理1_1头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层头皮血肿头皮损伤7颅脑损伤病人的护理1_1分类8颅脑损伤病人的护理1_1

头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折9颅脑损伤病人的护理1_1

处理原则①小的血肿不需特殊处理，1-2周自愈。②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，巨大血肿穿刺抽出积血。③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。

10颅脑损伤病人的护理1_1头皮裂伤

多由锐器或钝器所伤11颅脑损伤病人的护理1_1

处理原则

①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。12颅脑损伤病人的护理1_1头皮撕脱伤

头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。13颅脑损伤病人的护理1_1

处理原则①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。③手术方法：头皮瓣复位再植；

14颅脑损伤病人的护理1_11.健康史：

受伤时间致伤原因强度部位

2.身心状况护理评估

15颅脑损伤病人的护理1_11.疼痛

2.组织完整性受损

3.潜在并发症

4.有感染的危险

5.恐惧护理诊断

德高技精仁爱守信16颅脑损伤病人的护理1_11.生命体征的观察

2.预防感染

3.创面护理

4.疼痛的护理

5.心理护理护理措施17颅脑损伤病人的护理1_1颅骨骨折

颅骨骨折：是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。18颅脑损伤病人的护理1_1

颅骨骨折的分类①按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折②按形态分：线型骨折与凹陷性骨折粉碎性③按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。19颅脑损伤病人的护理1_1

颅盖骨折

大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。

注意合并症:

临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；

颅盖线形骨折一般不需特殊处理

20颅脑损伤病人的护理1_1

凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。21颅脑损伤病人的护理1_1

凹陷性骨折诊断

（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。好深噢！22颅脑损伤病人的护理1_1凹陷骨折的手术指征

（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。23颅脑损伤病人的护理1_1

颅底骨折

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折

24颅脑损伤病人的护理1_1颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现

25颅脑损伤病人的护理1_1颅前窝骨折

常累及眶顶及筛骨;

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。26颅脑损伤病人的护理1_1颅中窝骨折

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；

颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

27颅脑损伤病人的护理1_1

颅后窝骨折

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑

骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。28颅脑损伤病人的护理1_1颅底骨折的处理

绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。29颅脑损伤病人的护理1_1

颅底骨折的手术指征

视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。30颅脑损伤病人的护理1_11.健康史：

受伤时间致伤原因强度部位

2.身心状况护理评估

博爱敬业奉献创新31颅脑损伤病人的护理1_1

疼痛

感知改变

潜在并发症

恐惧护理诊断行于至诚止于至善32颅脑损伤病人的护理1_1护理措施

生命体征：神志、瞳孔、肢体运动、颅压增高症状

一般护理：营养、电解质、对症处理

预防感染：预防感染、破伤风33颅脑损伤病人的护理1_1

脑脊液漏护理：

严禁堵塞，每日定时清洁、消毒、抬高头部促进漏口封闭

严禁从鼻腔进行医疗操作，如：吸痰、胃管、滴药、冲洗

避免咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、排便，造成脑脊液逆流

禁止做腰穿34颅脑损伤病人的护理1_1脑损伤

脑损伤是外界暴力作用于头部造成脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损失。行于至诚止于至善35颅脑损伤病人的护理1_1脑组织与外界相通开放性闭合性病理改变的先后原发性：脑震荡、挫伤继发性：水肿、血肿、分类36颅脑损伤病人的护理1_1分类

挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：又称创伤性窒息，暴力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤37颅脑损伤病人的护理1_1加速性损伤加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。38颅脑损伤病人的护理1_1减速性损伤

减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。39颅脑损伤病人的护理1_1挤压性损伤挤压性损伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。40颅脑损伤病人的护理1_1传递性损伤

如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤重者当场毙命。41颅脑损伤病人的护理1_1

挥鞭样损伤挥鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。42颅脑损伤病人的护理1_1脑震荡

头部受暴利作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害者。意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。43颅脑损伤病人的护理1_1临床表现：（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。

44颅脑损伤病人的护理1_1脑挫裂伤

病理：

主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。45颅脑损伤病人的护理1_1临床表现

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟为参考时限。

（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。

（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。

（4）生命体征：多有明显改变；

（5）颅内高压引起脑疝。

（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。46颅脑损伤病人的护理1_1治疗原则(1)非手术治疗：一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。47颅脑损伤病人的护理1_1颅内血肿

发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类：

(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；

(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。48颅脑损伤病人的护理1_1

硬脑膜外血肿

与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。

49颅脑损伤病人的护理1_1

临床表现与诊断

1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。

2.意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。

4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。

5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。

6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。50颅脑损伤病人的护理1_1CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。51颅脑损伤病人的护理1_1

硬膜下血肿

发生率：约占颅内血肿的40%。最常见出血来源脑表面皮质静脉、桥静脉窦、静脉破裂,多伴脑挫裂伤,部位：额区、颞区52颅脑损伤病人的护理1_1

临床表现

常合并脑挫裂伤，病情多较重。：①意识障碍进行性加深；②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；④双侧瞳孔散大、对光发射消失、甚至去大脑强直。

5腰穿血性脑脊液53颅脑损伤病人的护理1_1CT表现和治疗CT表现:

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：

手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。54颅脑损伤病人的护理1_1脑内血肿

多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。发生率：约占颅内血肿的10%；

55颅脑损伤病人的护理1_1护理评估1.健康史受伤经过（暴力性质、大小、方向、速度、意识障碍的程度和持续时间）现场急救情况既往史2.身体状况（1）伤后症状和体征（2）辅助检查56颅脑损伤病人的护理1_1

护理诊断意识障碍清理呼吸道无效营养失调焦虑潜在并发症：颅高压、脑疝、感染、癫痫、压疮57颅脑损伤病人的护理1_1护理措施A第一步判断(贯穿)Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD现场急救措施与流程58颅脑损伤病人的护理1_1

病情观察

生命体征：

意识障碍：昏迷程度反应脑损伤轻重瞳孔：一侧散大、对侧肢体瘫痪，提示脑干或脑疝。双侧散大、光反射消失、眼球固定，提示原发脑干损伤或临终。双侧缩小，反应迟钝，可能脑桥或蛛网膜下腔出血。双侧大小多变，反射消失伴眼球分离，提示中脑损伤。神经系统体征：原发性立即出现。继发性逐渐出现。

护理措施59颅脑损伤病人的护理1_1

降低颅压：必要脑室引流。治疗期间避免引起颅压增高因素（高热、咳嗽、呼吸道梗阻）

维持水、电解质、营养：控制输入量、速度

护理措施60颅脑损伤病人的护理1_1

对症护理：

体位床头抬高15~30，

排尿异常：保持清洁，定期训练排尿功能

便秘：调节饮食、保持大便通畅

躁动：解除原因

高热：物理降温、必要时人工冬眠

五官及皮肤护理：

肺