医院培训课件：《骨科危重症病人的护理》

骨科危重症病人的护理

ICU失血量的评估失血量的多少与伤后时间长短，受伤部位，伤情严重程度及受伤范围有关。一般根据伤后局部肿胀程度、范围大小计算而得，以下是成人失血量的粗略估计：小腿骨折：失血量约600毫升左右股骨干骨折：失血量约800—1000毫升左右前臂骨折：失血量约200—400毫升左右骨盆骨折：失血量约1000毫升以上多发肋骨骨折，血气胸：失血量约500—1500毫升左右大面积软组织碾挫及剥脱：失血量约1000—2000毫升左右腹腔脏器损伤：失血量约400—1000毫升以上严重开放颅脑损伤：失血量约可多达1000毫升左右四肢动脉损伤：失血量约可多达1000毫升以上

骨科危重症病人包括：

严重骨折的病人，如股骨干骨折、多发性骨折、骨盆骨折等复合伤。骨折合并休克骨折合并重要器官损伤或原发性功能不全。骨科重大手术后，如颈椎手术后巨大骶骨肿瘤切除术后，老年人全髋关节置换术后、高位断指再植术后等护理内容

骨科危重症病人，除了骨损伤外，还因创伤、手术、感染和出血造成循环、呼吸、泌尿、消化等系统单一器官或多器官功能改变。在进行临床护理中，除观察骨损伤的局部表现外，应密切注意有无潜在的复合伤存在并对各器官功能状态进行动态监护。内容循环系统监测呼吸系统监护休克病人的观察和护理多发伤的护理循环系统监测心电监护中心静脉压肺动脉压和肺毛细血管压的监测心排血量的监测心电监护通过心电监护仪的连续监测，可以了解心率血压脉搏呼吸的频率，通过心电示波的观察和分析，可以初步判断有无心率失常、心肌损害、电解质失衡。CVP（中心静脉压）CVP是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，正常值是6—12cmH2O是反映右心功能和血容量的常用指标，当CVP<6且血压低时，提示有效血容量不足，应迅速补充液体；若血压低，CVP>6，提示周围血管收缩，有心力衰竭的可能，应严格控制输液速度；若CVP>12时，表示有明显的心力衰竭，且有发生肺水肿的可能。肺动脉压和肺毛细血管压的监测

用漂浮导管通过右心房右心室肺动脉主干至肺小动脉直接测量右心房压、右心室压和肺小动脉压，肺小动脉压又称肺毛细血管楔压，可较好地反映左心房平均压及左心室舒张末期压。

心排血量的监测

心排血量为每分钟心搏出量，是反映心泵血功能的重要指标，与回心血量、心功能血管阻力和心率等因素有关，血压是心排血量和体循环阻力的乘积，心排血量下降，可以通过增强体循环血管阻力维持血压。心力衰竭时心排血量可正常或低于正常，而心源性休克时心排血量低于正常。呼吸系统监护

一般临床监测肺功能监测脉搏血氧饱和度监测动脉血气分析一般临床监测

通过听呼吸音，观察呼吸频率、节律、深度及运动幅度的变化，判断是否有呼吸肌疲劳呼吸浅快，辅助肌参与活动，三凹症或胸腹式呼吸交替进行，中枢性呼吸抑制呼吸浅慢，节律不齐。肺功能监测

潮气量：静息状态下，每吸入或呼出一次的气流量，成人为7—12ml/kg。潮气量下降，反应机体通气不足；潮气量上升，反应机体通气过度。每分钟通气量：指每分钟吸气时，进入呼吸性细支气管及肺泡进行气体交换的有效气量，称有效通气量。它反映真正的气体交换量，正常平均为4L/min，下降会引起缺氧和CO2潴留。脉搏血氧饱和度监测

是指单位血红蛋白含氧的百分数，正常值大于95%，作为判断缺氧的指标，它不如氧分压灵敏，有时氧分压低于6.6KPa，氧饱和度仍为90%动脉血气分析常用动脉穿刺部位足背动脉肱动脉股动脉桡动脉 不同类型酸碱失衡的血气改变酸碱失衡类型PHPaCO2HCO3BE呼酸↓↑稍↑=呼酸代偿=↑↑↑呼碱↑↓稍↓=呼碱代偿=↓↓↓代酸↓=↓↓代酸代偿=↓↓↓代碱↑=↑↑代碱代偿=↑↑↑呼酸并代酸↓↑↓↓呼碱并代碱↑↓↑↑呼酸并代碱↑=↓↑↑↑呼碱并代酸↑=↓↓↓↓休克病人的观察和护理一、病情观察和护理1、意识和表情：意识和表情反应神经中枢的血液供应和缺氧程度当患者烦躁不安或兴奋多语表明轻度缺氧，一旦有兴奋转为抑制，反应迟钝，神志淡漠，逐渐发展成意识不清。此时病情加重应立即抢救。在护理中对于非常安静的病人更要严格观察各项心电指标的变化，如原来安静的清醒的，突然转为烦躁不安或烦躁不安的突然安静下来，这都是病情恶化得表现。2、皮肤的色泽和温度：肤色和温度反应外周微循环状态。观察石膏固定肢体及部位的血运、颜色、温度感觉气味随时听取病人的主诉。当发现面颊、甲床苍白、口唇发绀时，说明微循环血流灌注不足或有瘀滞；如在胸前或腹壁有出血点，瘀斑或注射部位渗血提示有DIC的可能，应引起重视；肢端温度降低是由于周围血管收缩、血流量减少造成的。如果四肢厥冷，说明休克严重应注意保暖；对于高热病人为降低代谢、减轻耗氧，应给与物理降温。3、脉搏、血压和脉压差的变化：严密观察有无活动性继发性出血的指征。定期测量体温、脉搏、血压并观察引流液的量、色、质及伤口敷料渗血情况。微脉循环痉挛期时，外周动脉收缩，收缩压下降不明显，舒张压略升，脉压差减小，脉率加快。微循环扩张期时，血流缓慢、心搏出量锐减，有效循环血量严重缺失，收缩压明显下降，有时几乎听不到舒张压。脉搏细而无力，且触摸不清，频率常常在120次以上，脉搏的变化常出现在血压改变之前。4、尿量、尿质及尿比重的变化：尿量是肾脏灌注状况的反映，也是判断休克极为重要的指标。对怀疑休克的病人可早期留置尿管，便于观察记录尿量。微循环痉挛期时，肾血管收缩致少尿或无尿。微循环扩张期时，肾血流更加缓慢，肾小球滤过由减少到停止致无尿。弥漫性血管内凝血时，广泛的纤维蛋白沉积和血小板的凝集引起肾实质的进一步损害，可发生肉眼血尿或显微镜下血尿。如每小时尿量达到30ml以上表示循环状态好转。一般健康成人每小时尿量约30—50ml，当动脉压为80毫米汞柱时，每小时平均尿量为20—30ml，低于70毫米汞柱时，尿量将极度减少，甚至无尿。动脉压低于60毫米汞柱时，肾小球滤过作用就会停止。少尿24小时<400ml无尿24小时<100ml5、中心静脉压及周围表浅静脉充盈的变化：中心静脉压显示右心房和胸腔大静脉的血压。下降表示静脉回心血量不足，上升表示补液量过多、过快或心功能损坏。浅静脉瘪陷表示循环血量不足，充盈表示病情好转。中心静脉压动脉压

原因低低高正常低正常低低血容量不足心收缩力不好，血容量轻度不足心功能不全，血容量相对过多心输出功能降低，血容量可正常补液与CVP和BP的关系CVPBP原因处理低低血容量严重不足快速补液扩容低正常血容量轻度不足适当补液扩容高正常容量血管收缩肺循环阻力大扩血管高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸、扩血管正常低血容量不足或心功能不全补液试验6、伤口：休克本身与伤口继发性出血、渗血、化脓感染、骨折端压迫疼痛等有直接关系，因此，要密切观察伤口的情况，如出血、肿胀、分泌物的颜色和气味等，早期发现异常变化，正确判断及时采取措施，防止气性坏疽发生。二、体位：如病人处于休克状态采取中凹无卧位，以增加回心血量及改善脑血流。防止膈肌和腹腔脏器上移，有利于呼吸循环功能维持。保持受伤肢体或部位的舒适和功能位置，促进静脉回流，减少肢体肿胀。三、保持呼吸道通畅休克昏迷病人要清除呼吸道分泌物，异物、畅通气道，头偏向一侧，或应用口咽通气道以免发生舌后坠。采用鼻导管或面罩给氧，根据病人的需要调节氧浓度。当发生呼吸困难，应迅速通知医生，行气管插管或气管切开机械通气。四、立即建立2条以上静脉通道：保证胶体晶体、各类药物及全血的输入，保证中心静脉压的测量，并及时留置导尿管观察尿量的变化。五、纠正代谢性酸中毒：视病情给予碱性溶液，5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液。六、血管活性药物的应用：在补充血容量的前提下，合理使用血管收缩剂升高血压，如甲氧明、间羟胺等，同时用血管扩张剂改善微循环，如多巴胺等。七、改善心脏功能：酌情使用洋地黄类药物，如毛花苷丙以增强心肌收缩力，增加心搏出量。八、除去休克病因：如止血、包扎固定、镇静镇痛、抗感染抗过敏等，并创造保护体温保持相对温度、通风等物理条件。九、预防压疮：重症休克病人大多是卧床，应保持床单清洁、平整、干燥定时翻身、拍背，做好皮肤护理。当病人处于强迫体位时严防受压部位的皮肤发生压疮，应当给与气垫床。多发伤：凡机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤都可称为多发伤。多发伤的院内急救：一问、二看、三测、四摸、五穿刺。一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况三测：测血压，初步诊断患者是否处于休克状态四摸：摸脉搏、皮肤温湿度、气管位置、腹部压痛、反跳痛、四肢有无异常活动五穿刺：胸腹腔穿刺等二、迅速实施急救护理措施