脊髓损伤的作业治疗

关于脊髓损伤的作业治疗脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）,各种致伤因素引起的脊髓结构、功能的损害，导致损伤平面以下运动、感觉及自主神经功能的障碍颈脊髓损伤造成四肢瘫痪—四肢瘫胸段以下造成躯干瘫痪—截瘫脊柱最容易受伤的部位是下颈段C5~C7和胸腰段T12~L1

一、概述

第2页,共116页，星期六，2024年，5月脊髓损伤病因（一）外伤性脊髓损伤交通事故（44.5%）跌到（18.1%）暴力行为（16.6%）运动损伤（12.7%）45岁以上最常见原因是跌倒运动损伤常见跳水、体操第3页,共116页，星期六，2024年，5月（二）非外伤性脊髓损伤⒈发育性病因：脊柱侧弯，脊椎裂，脊椎滑脱等⒉获得性病因：感染（脊柱结核，脊柱化脓性感染等），肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤），脊柱退化疾病，代谢性疾病等第4页,共116页，星期六，2024年，5月年龄与性别主要发生于青壮年，80%发生于40岁以下年龄段；男性比女性多4倍左右第5页,共116页，星期六，2024年，5月不完全性损伤为可逆性变化，损伤可获得部分或大部分恢复

完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重，所以脊髓损伤的急救治疗很重要，通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期

脊髓损伤治疗困难，伤后障碍多、并发症多，是残疾人中最为困难的一个群体第6页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座7脊髓损伤的直接后果身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍第7页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座8脊髓损伤的间接结果压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍派派第8页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座9脊髓损伤的康复机制不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代第9页,共116页，星期六，2024年，5月1.脊髓休克表现为损伤平面以下感觉、运动和反射(包括球海绵体反射、肛门反射)的暂时丧失2.运动障碍脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的功能可部分或全部丧失，表现为随意运动消失或肌力下降3.感觉障碍损伤的部位、程度不同，感觉障碍的临床特点不同二、临床表现及功能障碍

第10页,共116页，星期六，2024年，5月4.呼吸功能障碍损伤平面越高对呼吸的影响越严重

常引发呼吸道及肺部感染5.排便功能障碍膀胱功能障碍：脊髓休克期常表现为尿潴留；骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁或尿潴留直肠功能障碍：脊髓休克期常表现为大便失禁，休克期过后多数为便秘6.心理障碍7.并发症压疮、泌尿系感染、体位性低血压、痉挛、神经痛、骨质疏松、异位骨化、下肢静脉血栓第11页,共116页，星期六，2024年，5月12脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克消失的早或晚，是重要的预后征象第12页,共116页，星期六，2024年，5月13判断脊髓休克的指标球-肛门反射bulbocavernosusreflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束第13页,共116页，星期六，2024年，5月脊髓损伤后，及时、准确的神经功能检查和对损伤程度的正确评价，对制定康复治疗方案有重要指导意义目前，脊髓损伤的康复评定普遍采用美国脊柱损伤协会（Americanspinalinjuryassociation，ASIA）制定的脊髓损伤神经功能分类标准三、检查与评估

第14页,共116页，星期六，2024年，5月（一）脊髓损伤的评定（ASIA）

1.脊髓损伤水平的评定

（1）运动平面的确定（motorlevel，ML）（2）感觉平面的确定（sensorylevel，SL）（3）脊髓神经损伤水平的确定（4）脊髓功能部分保留区（partialpreservationzone，PPZ）2.脊髓损伤程度的评定3.功能预后（二）日常生活能力（ADL）评定（三）其他功能的评定第15页,共116页，星期六，2024年，5月脊髓损伤水平指脊髓损伤后保持正常脊髓功能的最低脊髓节段，包括运动水平和感觉水平第16页,共116页，星期六，2024年，5月康复17运动损伤平面指最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段神经根支配一块以上肌肉，大多数肌肉受一个以上神经节段支配。我们可以理解某一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一个神经节段支配时，即可引起该肌力减弱肌力为３级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须»4级第17页,共116页，星期六，2024年，5月运动平面的确定运动平面指脊髓损伤后，保持正常运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用左侧运动节段、右侧运动节段这两个节段来判断神经平面运动水平之上的关键肌肌力必定»4级第18页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座19关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力0～5分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分第19页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座20上肢关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)第20页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座21下肢关键肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(踇长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)第21页,共116页，星期六，2024年，5月ASIA关键肌C5屈肘肌C6桡侧伸腕肌C7伸肘肌C8第3指深屈肌T1小指展肌L2髂腰肌L3股四头肌L4胫前肌L5姆长伸肌S1小腿三头肌马尾N5×10×2＝100分

第22页,共116页，星期六，2024年，5月感觉平面的确定感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉节段、左侧感觉节段这两个节段来判断神经平面触觉2分，针刺觉2分，双侧共8分，总共224分第23页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座24感觉关键点身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉０＝缺失；１＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指第24页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座25感觉关键点第25页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座26感觉关键点Ｃ2枕骨粗隆Ｃ3锁骨上窝Ｃ4肩锁关节的顶部Ｃ5肘前窝的外侧面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指第26页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座27感觉关键点Ｔ1肘前窝的尺侧面Ｔ2腋窝Ｔ3第三肋间Ｔ4第四肋间(乳线)Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)Ｔ6第六肋间(剑突水平)第27页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座28感觉关键点Ｔ7第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间)Ｔ8第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之间)Ｔ9第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间)Ｔ10第十肋间(脐水平)Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)Ｔ12腹股沟韧带中部第28页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座29感觉关键点Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨内上髁Ｌ4内踝Ｌ5足背第三跖趾关节第29页,共116页，星期六，2024年，5月康复培训班讲座30感觉关键点Ｓ1足跟外侧Ｓ2腘窝中点Ｓ3坐骨结节Ｓ4～5肛门周围(作为一个平面)第30页,共116页，星期六，2024年，5月腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5：肱二头肌反射C6：旋后肌反射C7：三头肌反射L3：股四头肌反射S1：腓肠肌反射S2～4：球－肛门反射第31页,共116页，星期六，2024年，5月神经平面的确定和评分指身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段脊髓损伤水平的综合判断以运动平面为主要依据，对于无法应用徒手肌力检查法的肌节，运动平面可参考感觉平面来确定，如C1~C4，T2~L1，S2~S5C4损伤以膈肌作为运动平面的主要参考依据(胸透)第32页,共116页，星期六，2024年，5月括约肌功能及反射检查肛门指诊，检查肛门括约肌有无自主收缩，有自主收缩者，运动为不完全损伤肛门反射，尿道球海绵体反射，用于判定脊髓损伤是完全性还是不完全性第33页,共116页，星期六，2024年，5月骶部保留（Sacrsl

Sparing）脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘，因为此处的血液是由根动脉（Radicular

arteries)所供应。此处的感觉是由最低的骶段神经支配。没有鞍区感觉者均为完全性脊髓损伤，损伤平面以下的感觉完全丧失

第34页,共116页，星期六，2024年，5月脊髓功能部分保留区仅用于完全性损伤在神经损伤平面以下1~3个脊髓节段，一些皮节和肌节保留部分神经支配，有部分感觉和运动功能的节段范围损伤平面以下，存在感觉或运动的节段不超过3个记录身体两侧的部分保留区域的受累平面第35页,共116页，星期六，2024年，5月脊髓损伤的损伤程度A—完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留

B—不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4—S5）存在感觉功能，但无运动功能

C—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级

D—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级

E—正常。感觉和运动功能正常第36页,共116页，星期六，2024年，5月当一个患者被分为C级或D级时，它必须是不完全性损害，即在骶段S4~5有感觉和运动功能存在，还必须具备下列2点之一：（1）肛门括约肌有自主收缩（2）运动平面以下3个节段以上有运动保留第37页,共116页，星期六，2024年，5月临床应用脊髓损伤程度与预后相关：不完全损伤多有不同程度的神经功能恢复，完全性可有3~9%逆转为不完全性脊髓损伤水平是确定康复目标的重要依据ASIA运动评分低于12分肺炎和低钠血症发生率明显增高，高于33分者发生率明显降低第38页,共116页，星期六，2024年，5月T10SCIA型可穿RGO达到治疗性行走?T10SCID型可达到ADL行走T10SCIB型可穿RGO达到家庭功能性行走T10SCIC型可达到社区功能性行走第39页,共116页，星期六，2024年，5月ASIA标准对脊髓损伤患者步行能力预后判断不完全性损伤的不同ASIA分级（B-E）之间无差别。29名最初（1个月）下肢积分≥10患者1年后都能行走。运动积分在1～9分间的患者1年后70%（7：10）可以行走。积分为0分的患者1年后33%（5：15）可以行走。而且所有屈髋肌力或伸膝肌力≥2级的患者在1年后恢复社区内行走功能。开始股四头肌肌力至少2级并在2月后至少一侧股四头肌肌力恢复到≥3级的所有患者最终都达到功能性行走。

第40页,共116页，星期六，2024年，5月神经平面基本一致的情况下，伤后一个月时下肢运动评分越高的患者，伤后一年时的步行能力越好。神经平面基本一致的情况下，伤后一个月时残损分级越高的患者，伤后一年时的步行能力越好。残损分级相同的情况下，截瘫患者步行能力恢复好于四肢瘫患者。第41页,共116页，星期六，2024年，5月有无脊髓休克存在

有认为脊髓休克可以掩盖脊髓损伤症状，脊髓损伤症状，脊髓损伤程度，应等到脊髓休克过后，才能确定，诚然脊髓休克可以掩盖某些感觉和运动功能，但不能掩盖所有客观检查。例如：深反射和电生理检查主要见于严重脊髓损伤（完全损伤），多在颈椎脊髓和上位胸脊髓损伤不完全脊髓损伤很少发生第42页,共116页，星期六，2024年，5月日常生活活动能力评价

ADL评价是作业疗法中最重要的部分进食、排泄、整容、更衣、入浴、交流、与生活有关的机器的使用等等活动能否自理，是脊髓损伤患者适应障碍、重新设计人生的重要内容对于颈损患者来说，日常生活的自理具有特殊的难度。第43页,共116页，星期六，2024年，5月ADL达到自理，可从以下两个动作完成情况予以判断：（1）仰卧位-坐位。（2）轮椅-床的转移（前后移动）如果可以完成以上两个动作，又没有关节活动受限、疼痛、压疮和高龄等影响因素，一般可以达到ADL自理水平第44页,共116页，星期六，2024年，5月其他神经源性膀胱的评定性功能障碍的评定心肺功能的评定步行能力的预测

心理障碍的评定第45页,共116页，星期六，2024年，5月神经恢复的预测

完全性四肢瘫患者如果损伤超过1个月时感觉和运动仍是完全丧失，则下肢运动功能几乎没有恢复的可能。但是上肢神经功能恢复仍极重要，因为这有助于判断患者的自理独立能力。对一块肌肉来讲，肌力至少在3-5级（有在关节活动范围内抗重力运动的能力）才有实用的运动功能。

功能恢复预后的判断方法是确定最初运动损伤平面下降的可能性有多大。如果SCI后1周运动平面（C5肱二头肌）的肌力为2-5级，则所有患者下一平面（C6桡侧腕伸肌）的肌肉都可达到功能性的肌力（≥3级）。最近的另一项研究发现完全性四肢瘫的患者至少有一个运动平面恢复的可能性为70%～85%。

第46页,共116页，星期六，2024年，5月（一）作业治疗原则1.早期介入，持之以恒2.综合治疗，主动参与3.因人制宜（二）作业治疗方法

1.保持良肢位2.体位变换

四、方案与实施

第47页,共116页，星期六，2024年，5月（二）作业治疗方法

1.保持良肢位2.体位变换3.呼吸及咳嗽排痰训练包括腹式呼吸训练、辅助咳嗽排痰能力及体位排痰训练。4.膀胱功能训练治疗师应为患者选择最佳的、个体化的治疗方法，最终目的是：不用导尿管，尽早建立随意的或虽不随意但能有规律地排尿，没有或仅有少量残余尿。5.直肠功能训练脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。经适当的训练和处理，多数患者的排便障碍可以得到改善。第48页,共116页，星期六，2024年，5月6.维持关节活动度7.转移训练8.轮椅使用训练9.手功能训练10.辅助具应用11.生活自理能力训练12.家庭环境改造13.康复教育14.职业康复第49页,共116页，星期六，2024年，5月2024/7/2650保持良肢位目的：保持功能位，防褥疮，肢体挛缩，抗痉挛下肢：仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节微屈，踝关节背伸，足趾伸展位侧卧位：双下肢稍屈髋、屈膝，踝关节背伸，足趾伸展位，双腿间放置枕头或楔形点上肢：仰卧位：肩关节中立位或外展90度，肘伸展，用毛巾卷将腕关节保持在30°－40°背伸位侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘伸展，前臂旋后，上侧肩前屈，肘伸直，手及前臂中立位第50页,共116页，星期六，2024年，5月体位变换脊柱不稳定或刚刚稳定时，必须注意维持脊柱的稳定定时翻身：急性期每2小时，恢复期每3~4小时一次斜床站立训练第51页,共116页，星期六，2024年，5月呼吸及咳嗽排痰训练腹式呼吸训练咳嗽训练体位引流排痰胸部叩击第52页,共116页，星期六，2024年，5月膀胱功能训练导尿——损伤早期需留置导尿，1w后，应用间歇导尿，手功能良好者要学会自行导尿发射性排尿训练自主排尿训练——定时排尿、排尿意识训练、体位第53页,共116页，星期六，2024年，5月直肠功能训练定期排便训练坐位排便运动疗法——腹肌训练、吸气训练调节饮食第54页,共116页，星期六，2024年，5月维持关节活动度生命体征稳定后，尽早开始进行近端到远端，每个关节在生理活动范围内被动活动5-10次，每日2次脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节的活动，前者屈曲不超过90度，肩关节外展不超过90度第55页,共116页，星期六，2024年，5月转移训练基本条件：稳定的心血管功能状态完整的可承重的皮肤可控制的肌肉痉挛肌肉力量关节活动度第56页,共116页，星期六，2024年，5月轮椅-椅成角转移（截瘫）第57页,共116页，星期六，2024年，5月第58页,共116页，星期六，2024年，5月轮椅-椅错车式转移第59页,共116页，星期六，2024年，5月轮椅－床前向转移第60页,共116页，星期六，2024年，5月第61页,共116页，星期六，2024年，5月轮椅使用训练脊髓损伤患者的轮椅是终身的代步工具，熟练操作轮椅是患者真正回归社会所必须掌握的技术第62页,共116页，星期六，2024年，5月每30分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生第63页,共116页，星期六，2024年，5月轮椅驱动训练第64页,共116页，星期六，2024年，5月手功能训练上肢及手功能的最大保留对实现部分或全部日常生活活动自理十分重要对于颈段脊髓损伤的患者大部分时间用于训练手功能第65页,共116页，星期六，2024年，5月辅助具应用能提高患者的自身能力、使其较省力、省时地完成一些原来无法完成的日常生活活动，从而增加生活独立性第66页,共116页，星期六，2024年，5月自助工具第67页,共116页，星期六，2024年，5月第68页,共116页，星期六，2024年，5月第69页,共116页，星期六，2024年，5月生活自理能力训练C4损伤：头、口仍有功能，可训练患者使用口棒或头棒操作一些仪器或进行其他活动C5损伤：缺乏伸肘，腕、手的所有能力均缺乏。训练双手的把持动作；使用各种辅助具C6损伤：缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢能力基本正常。使用万能“C”形夹C7损伤：手内肌神经支配不完整，抓握、释放能力和灵巧度有一定障碍，不能捏。增强上肢残存肌力训练，手指抓握能力及灵巧性训练C8~T2损伤：ADL完全自理，进行职业训练第70页,共116页，星期六，2024年，5月家庭环境改造第71页,共116页，星期六，2024年，5月康复教育脊髓损伤患者需要学习有关脊髓损伤的基本知识及自己解决问题的方法，了解如何在自己现实的家庭和社区的条件下进行康复训练，有利于降低再次人院率，更有利于患者出院后长期保持独立生活能力和回归社会。传授间歇导尿基本护理第72页,共116页，星期六，2024年，5月（三）作业治疗实施

1.急性期作业治疗（8w内）（1）治疗目标：预防并发症，维持关节活动度和瘫痪肌肉软组织的正常长度，防止废用综合征（2）治疗方法：1）保持良肢位2）定时体位变换3）呼吸功能及咳嗽排痰训练4）维持关节活动度5)膀胱功能训练6）心理治疗及康复教育第73页,共116页，星期六，2024年，5月2.恢复早期作业治疗（8w-3m）（1）治疗目标：改善和加强患者残存功能，使患者最大限度地获得日常生活活动能力，预防并发症（2）治疗方法：1）转移训练

2）轮椅训练

3)直肠功能训练4）手功能训练5）生活自理能力训练6）辅助具应用第74页,共116页，星期六，2024年，5月3.后期作业治疗（3m以上）（1）治疗目标：通过合理的、针对性的作业治疗，使患者尽可能多地独立完成日常生活活动，获得最理想的独立性和功能性（2）治疗方法：1）功能性训练2）家庭环境改造3）职业康复训练第75页,共116页，星期六，2024年，5月4.预防并发症防治各种可能的并发症，应在急性期开始，贯穿康复治疗的始终。（1）压疮（2）疼痛（3）自主神经反射亢进第76页,共116页，星期六，2024年，5月2024/7/2677压疮原因:皮肤无保护性反应,皮肤血管神经功能紊乱,营养失调;受压后局部毛细血管内血流障碍影响因素:营养不良、贫血、低蛋白血症、内分泌紊乱、过度消瘦、翻身困难、局部皮肤潮湿、污染易发部位：骶骨、坐骨结节、足跟、肩胛、足、大转子预防：定时翻身、防压疮垫、保持皮肤卫生、减肥、防止过度牵拉治疗：保守治疗：皮肤减压、换药（双氧水、盐水、油纱）、抗感染、加强全身营养、理论手术疗法：Ⅲ、Ⅳ度第77页,共116页，星期六，2024年，5月2024/7/2678植物神经过反射威胁患者生命的严重并发症见于T6以上的脊髓损伤患者，由于植物神经系统中交感神经和副交感神经平衡失衡引起，损伤平面以下刺激引起肾上腺素能介质突然释放表现：头痛，视物不清、恶心、胸痛、呼吸困难；体征：突发性高血压、脉搏缓慢、面部潮红、多汗、有时有皮疹诱因：骨盆内脏器官扩张（灌肠、插尿管）、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症、穿衣过紧、嵌钝甲预防：管理膀胱直肠功能（长期留置尿管易形成挛缩膀胱）治疗：抬高床头或坐位减少颅内压力，立即导尿或排空直肠，药物降血压第78页,共116页，星期六，2024年，5月功能恢复的三个阶段卧床坐轮椅下地行走第79页,共116页，星期六，2024年，5月脊髓损伤的康复途径功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐轮椅第80页,共116页，星期六，2024年，5月在星空卫视主持《桑兰2008》的她已是个老资格的主持人了第81页,共116页，星期六，2024年，5月桑兰康复过程评定四肢运动、感觉功能完全丧失，情绪乐观运动疗法，防止废用性萎缩、关节僵硬评定心理功能障碍、感觉、运动功能障碍心理治疗为主，运动疗法为辅评定心理功能基本正常，上肢肌力低下，影响体位变换及转移……评定自我导尿训练评定运动疗法，增强上肢肌力评定上肢肌力改善，小便控制障碍第82页,共116页，星期六，2024年，5月通过观察、检查获知功能情况根据功能情况做出评定根据评定制定治疗方案再次评定直至治疗结束第83页,共116页，星期六，2024年，5月怎么办？第84页,共116页，星期六，2024年，5月脊髓损伤运动感觉二便性功能心理疼痛痉挛褥疮感染心理（恢复不理想的）肌萎关节僵硬骨质疏松带残生存心理（不能恢复的）第85页,共116页，星期六，2024年，5月廖某，工棚压伤，术后，腹股沟以下瘫痪第86页,共116页，星期六，2024年，5月T12/L1椎体骨折脱位并截瘫第87页,共116页，星期六，2024年，5月第88页,共116页，星期六，2024年，5月你会考虑到那些问题？第89页,共116页，星期六，2024年，5月问题如下运动感觉二便性功能心理疼痛痉挛褥疮感染心理（恢复不理想的）肌萎关节僵硬骨质疏松带残生存心理（不能恢复的）第90页,共116页，星期六，2024年，5月如何解决？第91页,共116页，星期六，2024年，5月最重要的手段：运动最基本的手段：运动最有效的手段：运动第92页,共116页，星期六，2024年，5月让患者坐起来第93页,共116页，星期六，2024年，5月EXERCISES训练床上的移动转移垫上训练第94页,共116页，星期六，2024年，5