脓毒症的诊治指南

关于脓毒症的诊治指南流行病学资料美国每年有750,000病人出现Severesepsis，死亡率达30-50%在中国估计每年400-500万人发生SevereSepsis，死亡率40％-50％第2页,共63页，星期六，2024年，5月全身性感染(sepsis):流行病学MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.第3页,共63页，星期六，2024年，5月全身性感染发病率的推算平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.第4页,共63页，星期六，2024年，5月脓毒症与其它严重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF†SevereSepsis‡Cases/100,000

脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§4120013426第5页,共63页，星期六，2024年，5月创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTION感染、SIRS与脓毒症的关系第6页,共63页，星期六，2024年，5月严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引起的临床反应,满足

2条标准:T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWCC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%杆状核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS及可疑或明确的感染Chest1992;101:1644.

全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock第7页,共63页，星期六，2024年，5月全身性感染的医疗费用2000年ICU医疗费用的40%欧洲每年花费 €7,600,000,0001美国每年花费

$16,700,000,0002DaviesAetal.Abstract581.14thAnnualCongressoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,Geneva,Switzerland,30September-3October2001AngusDC,Linde-ZwirbleWT,LidickerJ,etal.EpidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcome,andassociatedcostsofcare.CritCareMed2001;29:1303–1310第8页,共63页，星期六，2024年，5月→凝血紊乱创烧伤休克细菌内毒素外毒素C5a补体促炎细胞因子氧自由基蛋白酶TNF-αIL-1IL-6IL-12IL-18HMGB-1Th1+Th2IL-10TGF-βIL-1RaIL-4IL-10抗炎细胞因子单核细胞功能树突状细胞功能凋亡中性粒细胞功能淋巴细胞功能凋亡感染易感性组织因子APCPAI粘附分子HMGB-1新喋呤iNONO微循环障碍免疫高反应免疫反应麻痹脓毒症发生机制免疫反应降低→第9页,共63页，星期六，2024年，5月缺血再灌注导致的MODS组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流再分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODS组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流再分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODS组织器官低灌注组织缺氧无氧代谢血流再分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍炎症反应/全身性感染MODS第10页,共63页，星期六，2024年，5月全身性感染的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准：炎症指标白细胞升高(>12x109/L)；白细胞缺乏(<4x109/L)；白细胞计数正常但未成熟形态>10%；血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD第11页,共63页，星期六，2024年，5月Sepsis的诊断标准炎症指标白细胞升高(>12x109/L)；白细胞缺乏(<4x109/L)；白细胞计数正常但未成熟形态>10%；血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD第12页,共63页，星期六，2024年，5月Sepsis的诊断标准血流动力学指标低血压（收缩压[SBP]<90mmHg，平均动脉压<70mmHg，或SBP下降>40mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)第13页,共63页，星期六，2024年，5月Severesepsis的诊断标准器官功能不全指标低氧血症(PaO2/FiO2<300)；急性少尿(<0.5mL/kg/hr)；肌酐上升>0.5mg/dL；凝血障碍(INR>1.5或aPTT>60s)；肠梗阻(无肠鸣音)；血小板缺乏(<100x109/L)；高胆红素血症（总胆红素>4mg/dl或70μmol/L）第14页,共63页，星期六，2024年，5月Severesepsis的诊断标准组织灌注指标高乳酸血症(>1mmol/L)毛细血管充盈差或皮肤花斑APTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差第15页,共63页，星期六，2024年，5月感染的诊断建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（＞45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）（Grade1C）.提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。第16页,共63页，星期六，2024年，5月SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液体治疗(fluidtherapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS机械通气(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)镇静(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)肾脏替代(renalreplacement)碳酸氢钠(bicarbonatetherapy)DVT预防(DVTprophylaxis)应激性溃疡预防(stressulcerprophylaxis)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationofsupport)第17页,共63页，星期六，2024年，5月SurvivingSepsisCampaignGuideline最初复苏(initialresuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotictherapy)感染源控制(sourcecontrol)液体治疗(fluidtherapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropictherapy)激素(steroids)活化蛋白C(recombinanthumanactivatedproteinC)血液制品(bloodproductadministration)ARDS机械通气(mechanicalventilationofsepsis-inducedALI/ARDS)镇静(sedation,analgesia,andNMBinsepsis)血糖控制(glucosecontrol)肾脏替代(renalreplacement)碳酸氢钠(bicarbonatetherapy)DVT预防(DVTprophylaxis)应激性溃疡预防(stressulcerprophylaxis)考虑限制支持治疗水平(considerationforlimitationofsupport)第18页,共63页，星期六，2024年，5月1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade2C），即强调乳酸清除率的重要性。3.提议6h复苏时，若ScvO2

＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade2C）初期复苏第19页,共63页，星期六，2024年，5月最初的复苏治疗发生全身性感染诱发的低血压时低血压乳酸酸中毒第20页,共63页，星期六，2024年，5月隐性低灌注与创伤预后TheGoldenHourandtheSilverDay入选标准:成年创伤患者存活时间>24小时ISS20血流动力学稳定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表现BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第21页,共63页，星期六，2024年，5月隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964严重创伤患者两次LA>2.5输注液体或血液制品重复LA>2.5Swan-Ganz,动脉插管,肾脏剂量多巴胺将PCWP提高到12–15将Hct提高到30%重复LA>2.5升压药物(多巴酚丁胺)心脏超声检查若LA仍>2.5第22页,共63页，星期六，2024年，5月隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第23页,共63页，星期六，2024年，5月液体治疗4.建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade1B）。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade1C）。第24页,共63页，星期六，2024年，5月液体治疗1.建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2．建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3.建议不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。

（备注：万汶及天晴宁为第三代羟乙基淀粉其MW=130取代基=0.4）第25页,共63页，星期六，2024年，5月液体治疗

NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.早期复苏（最初6小时）的目标是:CVP8–12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/hr中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度≥70%或≥65%,(Grade1C)第26页,共63页，星期六，2024年，5月晶体液葡萄糖液生理盐水乳酸林格氏液其他电解质液

胶体液天然胶体人工胶体全血（浓缩RBC）

明胶新鲜冻干血浆（FFP）右旋糖酐人血白蛋白溶液羟乙基淀粉（706代血浆、贺斯）液体治疗中所使用的液体第27页,共63页，星期六，2024年，5月目前常用晶体液的比较第28页,共63页，星期六，2024年，5月葡萄糖可以自由的进出细胞及血管是造成细胞和组织水肿的最主要的原因之一。葡萄糖不能用于容量支持治疗，只用于营养支持第29页,共63页，星期六，2024年，5月电镜扫描照片:正常的内皮细胞连接DonaldMcDonald1999第30页,共63页，星期六，2024年，5月电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象第31页,共63页，星期六，2024年，5月血管活性和炎性介质释放局部血管扩张，毛细血管通透性增加水肿，影响伤口愈合组织损伤导致毛细管渗漏第32页,共63页，星期六，2024年，5月组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆毛细血管渗漏5%15%40%白蛋白漏出，胶体渗透压降低，加重组织水肿第33页,共63页，星期六，2024年，5月正常组织乳酸林格溶液晶体液导致组织水肿组织水肿FrankelHL,JTrauma,1996第34页,共63页，星期六，2024年，5月血管活性药物建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代（2B）。提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。第35页,共63页，星期六，2024年，5月药理作用相同：多巴胺和去甲肾上腺素均属儿茶酚胺类药物α受体兴奋作用

增加血管阻力降低心榆出量和局部（皮肤、内脏和肾脏）血流

β受体兴奋作用通过强心及变时作用维持血流，增加内脏灌注增加细胞代谢，并具有免疫抑制作用不同：多巴胺能受体兴奋作用增加内脏和肾脏灌注，减轻肺水肿免疫作用：影响下丘脑－垂体功能，降低催乳素和生长激素水平第36页,共63页，星期六，2024年，5月研究ComparisonofDopamineandNorepinephrineinTreatmentofShock----DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.NEnglJMed2010;362(9):779-789

多中心、随机、对照临床试验（比利时、奥地利和西班牙的8个ICU）

2003年12月19日至2007年10月6日第37页,共63页，星期六，2024年，5月两组患者MAP相似去甲肾上腺素组12-24小时MAP稍高

对比1：血流动力学指标第38页,共63页，星期六，2024年，5月对比2：药物剂量----两组相似第39页,共63页，星期六，2024年，5月

28天病死率、ICU病死率、住院病死率、6个月病死率和12个月病死率无差异第40页,共63页，星期六，2024年，5月Kaplan-Meier生存曲线无差异第41页,共63页，星期六，2024年，5月对比：不良反应多巴胺组心律失常更多以房颤为主更多患者因严重心律失常停用试验药物

（6.1%vs.1.6%,p<0.001）（见下表）

第42页,共63页，星期六，2024年，5月不良反应第43页,共63页，星期六，2024年，5月正性肌力药当患者存在心功能不全（心脏灌注压升高伴低心输出量）时，推荐静脉输注多巴胺进行治疗。不推荐使用正性肌力药物将心脏指数升高至某一预设的超常水平。多巴酚酊胺的使用：在容量已经灌注良好的基础上，如果仍伴有严重的心输出量低下可考虑使用。不建议过高的心输出量，过高的氧输送不能改善死亡率。第44页,共63页，星期六，2024年，5月修正的EGDT方案液体复苏的反应性平均动脉压血管活性药物阳性晶体阴性<75~85mmHg>75~85mmHg降低氧耗ScvO2<70%>70%血管活性药撤离试验<70%>70%输入红细胞达标HCT>30%强心药物P(cv-a)CO2>6达标1小时内抗生素的应用与感染源的控制第45页,共63页，星期六，2024年，5月继续血管活性药撤离方案继续血管活性药物撤离方案停止继续血管活性药撤离方案1.返回最初的血管活性药输注剂量2.血流动力学监测（包括超声心动图）补液液体反应性指标MAPEGDT达标：1.液体和血管活性药滴定至（1）液体反应性指标阴性（2）MAP>75mmHg2.ScvO2>70%且P(cv-a)CO2>6

血管活性药撤离试验每5~10分钟减少去甲肾上腺素0.2~0.4µg/(kg·h)至MAP降低至65~75mmHg的阈值>65~75mmHg<65~75mmHg血管活性药撤离试验第46页,共63页，星期六，2024年，5月感染性休克的激素替代治疗AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.ACTHtest8hoursSEPTICSHOCKplaceboHC50mg/6hours+FC50mcg/dayp.o.N=150N=14928-daymortality7days第47页,共63页，星期六，2024年，5月感染性休克的激素替代治疗AnnaneD,SebilleV,CharpentierC,etal.Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA2002;288:862-71.P=0.04P=0.96第48页,共63页，星期六，2024年，5月严重全身性感染与感染性休治疗SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock抗生素治疗与感染灶控制早期目标指导治疗应用氢化可的松200–300mg/d,分为3–4次给药或持续静脉输注,疗程7天经过液体复苏和升压药物治疗低血压持续1小时1B充分液体复苏后仍需升压药物至少1小时2C活化蛋白C治疗激素替代治疗强化胰岛素治疗严格控制血糖第49页,共63页，星期六，2024年，5月激素的使用

建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade2C）.提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade2B）。

提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade1B）第50页,共63页，星期六，2024年，5月抗生素的使用建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）。提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。第51页,共63页，星期六，2024年，5月0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第52页,共63页，星期六，2024年，5月SepsisBundle101名严重全身性感染患者符合6小时Bundle普通病房:90(89%) 急诊科:11(11%)71名收入ICU符合24小时Bundle:69(98%)43(61%)转出ICU28(39%)死于ICU35(81%)存活8(19%)死亡65(64%)存活36(36%)死亡GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)第53页,共63页，星期六，2024年，5月SepsisBundle符合6小时Bundle(n=101)符合24小时Bundle(n=69)52%(52/101)30%(21/69)依从率GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)第54页,共63页，星期六，2024年，5月SepsisBundle(6hour)RR2.12(1.20–3.76)P=0.01NNT=3.9GaoF,MelodyT,DanielsDF,GilesS,FoxS.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CriticalCare2005,9:R764-R770(DOI10.1186/cc3909)第55页,共63页，星期六，2024年，5月SepsisBundle(24hour)RR1.76(0.84–3.64)P=0.16GaoF,Melody