腰椎间盘突出症康复护理

关于腰椎间盘突出症康复护理2康复护理学概述◆定义

腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是由于椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征。第2页,共47页，星期六，2024年，5月3康复护理学概述◆

病因及流行病学

■是下腰痛最常见的原因之一。■好发于青壮年，男性多于女性。男女比例5：1■诱发因素有①退行性变②医源性损伤③体育活动④职业、吸烟⑤心理因素以及寒冷肥胖等。

第3页,共47页，星期六，2024年，5月4康复护理学概述■好发部位：

L4～L5、L5～S1椎间盘突出为最多见。占90%以上年龄增长L2～L3、L3～L4发生突出的危险性增加■病理分型：退变型膨出型突出型脱出后纵韧带下型脱出后纵韧带后型游离型

第4页,共47页，星期六，2024年，5月概述前三型为未破裂型，(退变型、膨出型、突出型）占73%，后三型为破裂型，（脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型、游离型）占27%。前四型非手术治疗可取得满意疗效，后两型应以手术治疗为主。所以掌握腰椎间盘突出症的分型，可以选择正确治疗方法，特别是在非手术治疗中，正确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤。第5页,共47页，星期六，2024年，5月6康复护理学概述■发病原因有：年龄：35～55岁为多见。老年人主要以躯干肌无力、脊柱骨关节炎、骨质疏松等退行形变为主要原因，而职业年龄以力学性腰椎间盘突出症症为主要原因。体型：与肥胖、妊娠等均于腰椎间盘突出症发病相关。遗传因素：部分病例有家族相关性。肌力失衡：躯干背伸肌、屈肌群的肌力失衡均可导致腰椎间盘突出症。第6页,共47页，星期六，2024年，5月概述吸烟：烟草中的许多有害物质被吸收到血液，使小血管痉挛，口径变细、血供减少，加速腰椎间盘退变；吸入的一氧化碳，置换血液红细胞内的氧，使腰椎间盘营养更加减少，退变加速；嗜烟引起慢性支气管炎，当发生咳嗽时，腰椎间盘受到瞬间压力增加。吸烟是骨质疏松的发病原因之一，往往因微细骨折表现为慢性腰腿痛症状。职业因素：急性腰椎间盘突出症危险性与所提重物的重量呈正相关；一般认为从事重体力劳动者椎间盘退变重；习惯性的不良生活、工作姿势、长时间保持坐位的或立位职业发病率更高。车辆驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位及颠簸状态时，腰椎间盘承受的压力过大。同时震动对椎间盘营养和微血管的影响也可加速椎间盘突出。第7页,共47页，星期六，2024年，5月8康复护理学概述◆诊断要点：根据病史、临床表现以及X线平片、CT和MRI等方法可以做出诊断。■病史：外力作用：部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势或体位的不正确等。椎间盘自身解剖因素的弱点。诱发因素：腹压增高、腰姿不当、突然负重、腰部外伤和某些职业因素。

第8页,共47页，星期六，2024年，5月9康复护理学概述■临床表现：腰痛；坐骨神经痛；腰部活动受限；脊柱侧凸压痛和骶棘肌痉挛；感觉异常、肌力下降、反射异常；直腿抬高试验及加强试验阳性。第9页,共47页，星期六，2024年，5月10康复护理学概述■辅助检查：①X线片征象有腰椎侧弯，椎体边缘增生，椎间隙变窄；②CT扫描征象见椎间盘层面上椎间盘的后缘有半弧形后突软组织密度影，硬膜囊受压变形、移位、消失。突出的髓核可出现钙化，部分髓核脱出后向下游离，在椎管内形成软组织密度的小游离体；③MRI所见T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号。椎间盘后突使硬膜囊受压，可见纤维环断裂和髓核碎片。第10页,共47页，星期六，2024年，5月11康复护理学主要功能障碍■疼痛腰痛：多数患者有反复腰痛发作史和数周或数月的腰痛史。一般休息后症状可减轻，咳嗽、喷嚏或用力大便时，均可使疼痛加剧。坐骨神经痛：绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。第11页,共47页，星期六，2024年，5月12康复护理学主要功能障碍■神经功能障碍感觉神经障碍：表现为麻木、疼痛敏感及感觉减退等。运动神经障碍：肌力可减退，少数较严重的病例可完全丧失等。反射功能障碍：神经反射功能可出现亢进、减弱或消失。第12页,共47页，星期六，2024年，5月13康复护理学主要功能障碍

■日常生活功能障碍向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍。中央型巨大突出者，可出现会阴部麻木、刺痛、排便及排尿困难、男性阳痿等功能障碍。第13页,共47页，星期六，2024年，5月14康复护理学主要功能障碍■腰部活动障碍腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍明显。少数患者前屈时明显受限。病变椎间隙、棘上、棘间韧带和棘旁等区域多有压痛。部分患者伴有骶棘肌痉挛，而使得患者腰部固定于强迫体位。第14页,共47页，星期六，2024年，5月15康复护理学主要功能障碍■步态和姿势异常

较重患者步态拘谨、步行缓慢，常伴有间歇性跛行，又称为疼痛性跛行。其步态特点为患肢迈步较小，常以足尖着地，着地后迅速更换到健侧足，导致步态急促不稳。病人常出现腰椎曲度变直、侧凸和腰骶角的变化，这是为了避免神经根受压机体自我调节造成的。病人越年轻、自我调节能力越强，脊柱侧凸、平直或后凸的程度越重。

第15页,共47页，星期六，2024年，5月主要功能障碍■心理障碍

①严重时影响工作和日常生活活动能力。②部分患者产生焦虑、紧张和压抑等心理症状，担心预后及害怕手术。③有些患者伴有各种神经精神症状。第16页,共47页，星期六，2024年，5月17康复护理学康复护理评估◆疼痛评估■视觉模拟评分法■口述描绘评分法■数字评分法■麦吉尔疼痛调查表法■日本骨科协会下腰痛评价表法包括主观症状9分、体征6分、ADL受限14分、膀胱功能6分。■

Oswestry功能障碍指数法

第17页,共47页，星期六，2024年，5月第18页,共47页，星期六，2024年，5月19康复护理学康复护理评估◆腰椎活动度评估■前屈后伸①方法：

以L5棘突为轴心，固定臂与脊柱矢状面中线平行，移动臂与L5和C7的连线平行。②表现：正常活动范围前屈0°～45°，后伸0°～30°。腰椎间盘突出症的患者腰椎前屈不超过0°～20°，后伸可接近正常范围。第19页,共47页，星期六，2024年，5月20康复护理学康复护理评估■左右侧屈①方法：左右侧屈以L5棘突为轴心，固定臂与冠状面中线平行，移动臂与L5和C7的连线平行。②表现：正常活动范围左右各约0°～30°。腰椎间盘突出症的患者腰椎向患侧屈时，疼痛加剧，侧屈范围不超过0°～10°。第20页,共47页，星期六，2024年，5月21康复护理学康复护理评估■左右旋转①方法：左右旋转以头顶正中为轴心，固定臂与冠状面中线平行，移动臂与顶正中肩峰平行。②表现：正常活动范围左右各约0°～45°。腰椎间盘突出症的患者腰部旋转受限，旋转范围不超过0°～20°。第21页,共47页，星期六，2024年，5月22康复护理学康复护理评估◆神经功能评估

■L4神经根受累者，大腿前外侧、小腿内侧、足后侧可出现感觉障碍，膝反射可减弱。■

L5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧可有感觉障碍，趾背伸肌

力可减退，少数较严重的病例可完全丧失趾或踝关节主动背伸能力。■S1神经根受累者，外踝部和足外侧以及足底可有感觉障碍，跟腱反射可减弱或消失。■少数患者出现肢体麻木、肿胀等症状。麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。■有少数患者自觉下肢发凉、无汗或出现双下肢水肿，这与腰部交感神经受到刺激有关。第22页,共47页，星期六，2024年，5月23康复护理学康复护理评估◆身体状况评估

■椎旁压痛和向同侧臀部、沿坐骨神经方向的放射痛。■直腿抬高试验和加强试验阳性。■姿势异常：脊柱可凸向健侧或患侧。第23页,共47页，星期六，2024年，5月24康复护理学康复护理评估◆影像学检查评估

■腰椎平片■

CT扫描■

MRI◆心理评估■抑郁：①Beck抑郁问卷；②自评抑郁量表；③抑郁状态问卷；④汉密尔顿抑郁量表。■焦虑：①焦虑自评量表；②汉密尔顿焦虑量表。第24页,共47页，星期六，2024年，5月25康复护理学康复护理原则与目标◆康复护理原则

■个体化■整体化■安全性■循序渐进◆康复护理目标■短期目标①减轻椎间压力，镇痛、消炎、解痉、松解粘连；②恢复腰椎及其周围组织的正常结构和功能；③改善心理状况，缓解焦虑、抑郁、紧张、暴躁等心理障碍。■长期目标：维持疗效，预防复发。第25页,共47页，星期六，2024年，5月26康复护理学康复护理措施◆卧硬床休息和制动

通常卧硬床，绝对卧床最好不超过1周。

◆腰椎牵引

■分类：

根据牵引的重量和持续时间可分为快速牵引和慢速牵引。

■作用机制：①缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；②增加椎间隙，使突出物充分还纳，减轻对神经根的压迫；③椎间孔变大，上下关节突关节间隙增宽，减轻对关节滑膜的挤压，缓解疼痛；④松解神经根粘连，改善神经的运动和感觉功能。第26页,共47页，星期六，2024年，5月27康复护理学康复护理措施■牵引的应用原则：①急性期腰痛和患侧下肢剧烈疼痛的患者一般不急于牵引治疗，待卧床休息和药物治疗使疼痛减轻后再行牵引治疗。②对于侧隐窝狭窄明显，下肢直腿抬高角度小于30°的患者，可行慢速牵引，重量从体重的10%逐渐增加，根据患者的反应调整。慢速牵引1～2次后，如果患者腰痛和患侧下肢疼痛减轻，可行快速牵引。③慢速牵引5～7次或快速牵引2次疼痛无缓解者，改用其他方法治疗。第27页,共47页，星期六，2024年，5月28康复护理学康复护理措施

■

慢速牵引：

①可采用骨盆牵引、自体牵引、双下肢皮牵等。②牵引的重量目前临床多用体重的70%，但一般不超过体重的10%，牵引的时间每次20～40分钟。③适应证：腰椎间盘突出症、腰椎小关节疾患腰椎退行性变引起的腰痛、急性腰扭伤；④禁忌证：心肺疾病的患者应特别谨慎；慢速牵引重量过大同样可以造成神经根刺激或损害。第28页,共47页，星期六，2024年，5月29康复护理学康复护理措施

■快速牵引①牵引时设定牵引距离，牵引重量随腰部肌肉抵抗力的大小而改变，牵引系统给定最大牵引重是3000N，牵引时间为1～3秒，每次重复2～3次，多数牵引1次即可。再次牵引需间隔5～7天。②适应证：腰椎间盘突出症、腰椎假性滑脱、腰椎小关节紊乱、早期强制性脊柱炎。③禁忌证：重度腰椎间盘突出症、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、马尾肿瘤、重度骨质疏松症、孕妇、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者、腰脊柱畸形等。第29页,共47页，星期六，2024年，5月30康复护理学康复护理措施◆物理治疗

■是非手术治疗中的重要治疗手段。■作用：消炎、镇痛、兴奋神经肌肉、促进组织再生和松解粘连等。■常用的疗法：局部冰敷、电脑中频、直流药物离子导入疗法、超短波、红外线、石蜡、温水浴等。第30页,共47页，星期六，2024年，5月31康复护理学康复护理措施◆推拿■作用机制有：①变位和松解粘连；②促使突出物回纳，减轻对神经根周围组织、血管的压迫作用；③减轻消除神经根周围的炎症和水肿；④纠正小关节紊乱和脊柱偏歪，有助于恢复脊柱生理曲度和力学平衡。■常用的方法：

抚摩腰部法、推揉舒筋法、揉压闪颤法、提腿闪腰法、单腿倒搬法、双手倒搬法、对抗拔伸复位法、摇转大腿复位法、旋转躯干复位法和推拿神经根法等。第31页,共47页，星期六，2024年，5月32康复护理学康复护理措施◆手法治疗

■手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法。■治疗作用主要是恢复脊柱的力学平衡，缓解疼痛。■特别适用于腰椎间盘突出症。各种手法治疗都各成体系。■以Mckenzie脊柱力学治疗法和Maitland的脊柱关节松动术最为常用。第32页,共47页，星期六，2024年，5月33康复护理学康复护理措施◆运动治疗■体位疗法：

开始可能仅仅维持数分钟，逐步增加1～2小时，上升至第2式。升级标准为维持此姿势1～2小时无不适，1～2日后，可升1级。第33页,共47页，星期六，2024年，5月34康复护理学康复护理措施第34页,共47页，星期六，2024年，5月35康复护理学康复护理措施■肌力训练：

①疾病的亚急性期和慢性期：Mckenzie式背伸肌训练和Williams式前屈肌训练等。②脊柱损伤、椎间盘病变或手术后，需要及早进行腹背肌训练，注意不宜使脊柱屈曲或过伸，防止椎间隙变形导致椎间盘内压力增加。③无神经根刺激症状或当神经根刺激症状基本消除时，宜作腰椎的柔韧性练习。包括腰椎屈曲、左右侧弯及左右旋转运动。第35页,共47页，星期六，2024年，5月36康复护理学康复护理措施第36页,共47页，星期六，2024年，5月37康复护理学康复护理措施◆康复训练■早期练习方法主要是腰背肌练习。

①五点支撑法；②三点支撑法；③飞燕式。■恢复期练习方法：

①体前屈练习；②体后伸练习；③体侧弯练习；④弓步行走；⑤后伸腿练习；⑥提髋练习；⑦蹬足练习；⑧伸腰练习；⑨悬腰练习。第37页,共47页，星期六，2024年，5月38康复护理学康复护理措施◆康复工程

■配用内置支撑钢条的弹力腰围

腰围带来的负面影响有：①一些患者长期使用后出现不同程度的废用肌萎缩，增加腰椎间盘

的不稳定性；②患者在心理和身体上产生对腰围的依赖性；③长期使用固定性强的腰围，可能引起腰椎功能障碍；④当某个部位被固定后，其它部位运动代偿性增加，可能引发邻近

部位结构的疲劳性损伤。第38页,共47页，星期六，2024年，5月39康复护理学康复护理措施

为了防止上述不良反应的产生，护理时应特别注意：①根据患者疾病的病变程度和病程选择合适的腰围；②在不影响治疗效果的前提下，尽量缩短试用时间；③应在医师和治疗师的指导下，适时脱下腰围，进行适当的有针对性的运动；④根据病情的好转情况，及时更换固定性能减小的腰围或停止使用。

■改造环境按照生物力学规律改造家庭和工作环境。

◆心理康复第39页,共47页，星期六，2024年，5月40康复护理学康复护理指导◆用药指导

■非甾体消炎镇痛药，如乙酰氨基酚、双氯酚酸钠等，胃肠道反应等不良反应明显；

■有肌痉挛的患者可以加用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗等；■脱水剂在腰椎间盘突出症急性期有神经根水肿时使用，如利尿剂、甘露醇等；■辅助性镇痛药包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药等，与非甾体消炎镇痛药合用可以增强镇痛效果。第40页,共47页，星期六，2024年，5月41康复护理学康复护理指导◆健康指导■维持正确的坐、立姿势，保持正常的腰椎生理前凸。■卧位时屈髋屈膝，两腿分开，大腿下垫枕。仰卧位时在膝、腿下垫枕。俯卧位时在腹部及踝部垫薄枕，使脊柱肌肉放松。■行走时抬头、挺胸、收腹，使腹肌有助于支持腰部。坐时使用脚踏，

使膝与髋保持同一水平，身体靠向椅背，同时在腰部衬一靠垫。

如使用电脑时的姿势。■站立时应尽量使腰部平坦伸直，收腹提臀。长时间固定同一姿势或重复同一动作时，训练患者定时调整姿势和体位，穿插简短的放松运动。第41页,共47页，星期六，2024年，5月42康复护理学康复护理指导第42页,共47页，