双向转诊合作协议样本

双向转诊合作协议样本合同编号：__________甲方（转出方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（转入方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为具备一定医疗技术水平和设备的医疗机构，乙方为需要转诊患者的医疗机构，为更好地利用医疗资源，提高医疗服务质量，双方本着平等、自愿、互利的原则，就患者双向转诊事宜达成如下协议：一、转诊范围1.甲方同意在接到乙方转诊请求后，按照本协议的约定，为乙方转诊患者提供必要的医疗服务。2.乙方同意将符合转诊条件的患者转至甲方进行治疗。二、转诊程序1.乙方在需要转诊患者时，应向甲方提出书面转诊申请，并注明患者基本信息、病情及转诊原因。2.甲方在接到乙方转诊申请后，应尽快审查患者病情，并在__小时内给予答复。3.甲方同意转诊的，应向乙方出具转诊接收通知书，并安排患者就诊。4.甲方不同意转诊的，应向乙方说明理由。三、转诊患者管理1.甲方应按照相关法律法规及医疗规范，对转诊患者进行救治和管理。2.甲方应确保转诊患者的医疗安全，及时告知患者病情及治疗方案，尊重患者的知情权和选择权。3.甲方应在转诊患者治疗结束后，向乙方反馈患者治疗情况及出院注意事项。四、转诊费用1.双方约定，转诊患者的医疗费用按照甲方的收费标准执行。2.乙方应在患者转诊前向患者说明转诊费用相关事宜，确保患者知晓并同意。3.乙方应在患者治疗结束后，按照甲方提供的收费明细，及时支付转诊费用。五、保密条款1.双方应对转诊过程中的患者信息保密，不得泄露患者隐私。2.双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。六、违约责任1.双方应严格按照本协议的约定履行义务，如一方违约，应承担违约责任。2.甲方未按约定时间答复乙方转诊申请的，应支付违约金人民币__元。3.甲方未按约定提供医疗服务或泄露患者信息的，应支付违约金人民币__元。4.乙方未按约定支付转诊费用的，应支付违约金人民币__元。七、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。2.如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。3.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方医疗机构执业许可证复印件2.乙方医疗机构执业许可证复印件3.患者病历资料4.转诊申请单5.转诊接收通知书6.医疗费用收费明细7.违约金支付凭证8.补充协议二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间答复乙方转诊申请2.甲方未按约定提供医疗服务3.甲方泄露患者信息4.乙方未按约定支付转诊费用三、法律名词及解释：1.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，从事医疗活动的单位。2.双向转诊：指患者从一级医疗机构转至二级医疗机构或从二级医疗机构转至一级医疗机构的过程。3.医疗转诊：指患者在原医疗机构无法继续治疗，需要转到其他医疗机构进行治疗的行为。4.医疗保密：指医疗机构在医疗活动中对患者信息予以保密，不得泄露患者隐私。5.违约金：指一方未履行合同约定义务，按照约定向对方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定时间答复乙方转诊申请解决办法：乙方可以再次书面催促，如甲方仍未能在约定时间内答复，乙方可以依据本协议第6条第2项约定向甲方索赔违约金。2.甲方未按约定提供医疗服务解决办法：乙方可以书面要求甲方按照本协议第3条第1项约定提供医疗服务，如甲方仍不履行，乙方可以依据本协议第6条第3项约定向甲方索赔违约金。3.甲方泄露患者信息解决办法：乙方可以要求甲方立即停止泄露行为，并书面承诺不再泄露，如甲方仍泄露患者信息，乙方可以依据本协议第6条第3项约定向甲方索赔违约金。4.乙方未按约定支付转诊费用解决办法：甲方可以书面要求乙方按照本协议第4条第2项约定支付转诊费用，如乙方仍不支付，甲方可以依据本协议第6条第4项约定向乙方索赔违约金。五、所有应用场景：1.甲方为具备一定医疗技术水平和设备的医疗机构，乙方为需要转诊患者的医疗机构。2.甲方和乙方均具备医疗机构执业许