药品集中招标采购制度样本

药品集中招标采购试点工作从1999年实施以来，作为降低过高药价和纠正不正之风政策手段，得到卫生部、监察部等部门支持，并加以推广。然而，中国医药企业管理协会、中国医药商业协会等13家协会责任人，很快前致函国家相关部门，历数药品集中招标采购弊端，要求终止药品集中招标采购工作。药品集中招标采购政策何去何从，成为大家关注话题。对此，本版刊出此文给予解读。政策目标和手段不匹配，是药品集中招标采购陷入困境原因国家医药卫生管理部门制订药品集中招标采购制度初衷，一是期望经过该制度，以竞价方法处理“药品价格过高”问题；二是期望经过公开招标程序，实现医院药品采购过程“阳光化”，纠正药品采购中不正之风。然而，药品集中招标采购制度因为难以平衡药品生产企业和医疗机构之间利益，从实施开始就争议不停。药品生产企业埋怨药品招标次数太多，机构太多，企业不得不各地奔波参与投标，加重了企业负担，甚至出现了药品生产企业中标后医院进货量反而下降“死标”情况。医疗机构在经过短暂犹豫后，开始利用集中招标中有利地位，挤压药品生产和流通企业利润空间，从而威胁到药品生产行业发展，使药品集中招标采购制度处于进退两难境地。13家医药企业行业协会上书事件就是这一矛盾集中反应。教授估量，中国药品价格组成中，生产领域仅占30％，批发领域占40％，零售领域占30％。药品集中招标采购降低了流通步骤，对降低药品价格有一定主动作用。不过药品价格过高原因不仅仅是流通步骤多少问题，更关键是医药体制问题。首先，医疗机构药品销售步骤缺乏竞争，造成药品价格居高不下。现在，医疗机构是中国药品销售关键渠道，占80％份额。大部分药品由医生处方消费，而在医生处方不透明情况下，患者没有任何选择权，只能接收医疗机构高价。其次，“以药补医”赔偿机制使医疗机构取得药品较高价差行为“正当化”。因为政府拨款有限，加上中国医疗服务定价普遍偏低，中国政府许可医疗机构采取销售药品获取差价收入“以药养医”政策，使药品销售和医疗机构、医务人员之间就产生了直接经济利益关系，药品价格越高越好。再次，药品消费步骤缺乏费用制约机制，使得虚高药品价格得以实现。伴随中国医疗保险制度改革深入，个人负担部分有所增加，但因为个人缺乏判定药品价格是否合理必需知识和手段，而保险企业等专业机构现在还未介入医疗保险药品价格审核过程，在最终消费步骤也难以对过高药品价格产生有效约束。最终，因为缺乏基层小区卫生服务体系建设，造成医疗机构尤其是城市大型综合性医疗机构门诊负荷过大，从而形成其药品销售垄断。而由全科医生为小区患者提供常见病、慢性病诊疗、预防保健及转诊服务，是打破大型医疗机构垄断关键之一。现在药品集中招标只能对批发到医疗机构之间40％药品价格部分产生一定影响，而无法影响从医疗机构到患者之间药品价格30％部分。因为药品集中招标没有改变医疗机构在药品零售中垄断地位（相反愈加强化），没有改变“以药养医”赔偿机制，没有引入新医疗费用约束机制和建立小区卫生服务体系，所以，已经降低药品价格部分也极难反应到药品销售最终步骤上。这不仅使集中招标采购降低药品价格效果大打折扣，同时，药品集中招标采购中存在大量违规、违法现象也使这一政策正日益走向它反面。取消药品集中招标采购制度，只会使改革退回到起点，深入完善这一制度，加紧医疗机构和医疗保险制度改革方是上策在中国传统医药卫生制度背景下，药品生产企业和医疗机构之间已经结成牢靠“利益同盟”：高回扣和高价格成为生产企业和医疗机构共同选择，而患者利益在药品价格形成中没有任何机制给以保障。值得注意是，集中招标采购制度产生压力已经使这种“利益同盟”产生了一丝“裂缝”。在强大社会舆论和医药监管部门压力下，医疗机构作出了选择：利用在招标采购中主导地位打压药品购置价格，最大程度地截留由此取得好处。药品生产企业则完全处于被动地位，除了仍然要负担多种公关费用和回扣外，还要支付投标多种成本，同时只能接收医疗机构开出低价，药品生产企业利润空间日渐萎缩。所以，仅仅依靠药品集中招标采购制度，不可能从根本上破除药品生产企业和医疗机构之间“利益同盟”关系。我们应该充足利用这一时机，在深入完善现在药品集中招标制度基础上，加紧相关制度改革，包含弱化医疗机构在药品销售终端垄断地位和“以药补医”赔偿机制，强化消费步骤费用审查机制，并出台能够实质性推进小区卫生服务体系政策等等。假如继续单独推进药品集中招标采购制度而无任何配套改革，则这一制度现在有限降价效果也将逐步消失殆尽。因为一旦大多数药品生产企业意识到无路可走，便会设法和医疗机构在集中招标制度安排下达成新利益均衡。实际上，这种趋势已经开始显现：部分地方出现了中标药品价格高于批发价数倍现象。有媒体披露，批发商1．5元就能够供给一个注射液，而医院中标进价竟然高达13．46元；同一个葛根素注射液，市场批发商供价为47．58元，而中标进货价格高达127元。这种现象一旦蔓延开来，就意味着，药品集中招标采购制度已经没有任何存在价值了。买方主导药品集中招标制度不符合中国国情，发展方向是第三方电子交易系统从欧美国家实践看，药品集中采购关键有两种模式：一个是买方主导采购模式；一个是第三方中立采购模式。依据中国相关药品集中招标采购现行要求，医疗机构是招标采购行为主体。医疗机构有权自行选择招标代理机构，所以，中国药品集中采购是买方主导采购模式。而实际上，以卫生主管部门为主导招标代理机构，使得买方主导模式变得更为复杂和低效。从美国情况看，买方主导药品集中采购模式能够有效地节省采购成本，提升采购效率，规范采购行为。但这种买方主导集中采购模式在中国产生了很多问题，原因在于两国产业环境和医疗卫生制度不一样。美国制药产业是寡头垄断市场结构，药品生产企业市场支配力比较强，同时因为医药分业，医疗机构在药品采购市场影响相对较小。所以买方主导集中采购模式能够有效改善医疗机构在交易中不利地位，有利于药品市场发展。而中国制药产业特征是企业规模小、数量多、总生产能力过剩，药品生产企业市场支配力很小，加上医药没有分离，医院垄断了80％药品市场。采取买方主导集中采购模式结果是强者更强，弱者更弱。中国药品集中招标采购制度方向是发展独立于买卖双方第三方电子交易系统。这种第三方电子交易系统能够在相当程度上避免因为买方主导模式强化医疗机构垄断地位所造成问题。电子化方法能够逐步降低企业参与投标成本；能够在一定程度弱化医疗机构垄断地位；电子交易统计提供数据安全和稳定性还能够为药品监管提供便利等等。当然，相关制度变革不跟上，医疗机构垄断地位不可能根本打破。从这个意义上讲，不管是现在药品集中招标采购，还是未来第三方电子交易系统，其在促进良好流通秩序和合理药品价格形成方面效果，最终全部要取决于医药分离等相关制度变革。莫夸大药品集中招标作用李宪法多年来，部分地域在进行药品集中招标采购政策定位和舆论引导时，忽略了集中招标采购作用范围有限性，给予其过多功效，造成公众对这一制度认识误区。其关键表现：一是误认为集中招标采购能够降低药品虚高价格。不少地域媒体报道降价幅度是20％以上，部分地域甚至达成40％以上。不过，多数患者普遍认为没有感觉到所以带来价格下降。这是因为媒体汇报价格降幅是成交药品算术平均价，反应是全部成交候选品种成交价格水平，同患者药品费用支出不能直接挂钩。患者药品费用是由医疗机构用药层次和用药习惯决定。二是误认为集中招标采购能够从源头上纠正药品购销中不正之风。实际上，现行集中招标采购政策能够起到纠风作用，但无法从源头上纠风。集中招标采购仅仅实现了成交信息公开，多年来中国药品购销中不正之风关键发生在药品使用步骤，也不属于采购问题。假如认为现有集中招标采购是阳光工程话，那它只不过是刺破药品交易黑幕一缕阳光，还不能使药品交易过程阳光普照。在集中招标采购起步阶段对纠风期望值过高，是不切实际。三是误认为集中招标采购能够减轻患者负担。造成患者负担过重原因，有价格问题、质量问题、使用问题，但首先是使用问题———处方回扣造成临床不合理用药是加重患者药品费用负担关键原因。药品采购行为，影响全部是药品价格水平，不是临床医生对药品选择和合理应用。临床用药不合理加重患者负担是一个医疗体制问题，包含中国医疗行业长久存在很多深层次矛盾。在医疗体制改革全方面深化，医疗机构赔偿机制得以完善之