规范第三版表格

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/□支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中疾病8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他既□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月往史手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾残疾情况6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□生活环境*饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1无2单设3室内4室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg一腰围cm体质指（BMI）Kg/m2老年人健康状态般1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□自我评估*状老年人生活自理1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）况□3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）能力自我评估*老年人1粗筛阴性□认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1无2有□职业病危害因素放射物质防护措施1无2有□接触史物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有□口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□脏口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□器视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）功能听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□肺呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无2有□包块：1无2有□查腹部肝大：1无2有□体脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□妇科*宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________辅尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________助尿常规*其他____________________________________检空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL查心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*___________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L辅结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L助肾功能*血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L检总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L查血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*腹部B超1正常2异常□其他1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作脑血管疾病6其他□/□/□/□/□1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎肾脏疾病6其他□/□/□/□/□1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□/□健康问题血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障眼部疾病5其他□/□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□入/出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况建/撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1主要用药2情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防2接种史31体检无异常□2有异常健康异常1评价异常2异常3异常4危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□健1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼康2建议复查5减体重（目标Kg）指3建议转诊6建议接种疫苗导□/□/□7其他接诊记录表姓名： 编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处臵计划：医生签字：接诊日期： 年 月 日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表姓名： 编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称 会诊医生签字责任医生：会诊日期： 年 月 日填表说明：1．本表供居民接受会诊服务时使用。2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明：1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明：1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号□□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1男2女9未说明的性别出生日期□□□□□□□□0未知的性别□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫□/□5双多胎6臀位7其他新生儿窒息1无2有□畸型1无2有□(Apgar评分：1min5min不详）新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐1无2有□大便1糊状2稀3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼睛1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□胸部1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长/cm上中下上中下上中下上中下头围/cm面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭1闭合2未闭1闭合２未闭1闭合２未闭Cm×cmcm×cmcm×cmcm×cm颈部包块1有2无1有2无1有2无——眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力————1通过2未通过——口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常格腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常————查四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状——1无2夜惊1无2夜惊1无2夜惊3多汗4烦躁3多汗4烦躁3多汗4烦躁1无2肋串珠1无2肋串珠可疑佝偻病体征——1无2颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值————g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日1.对很大声音没有反应2.逗引时不发音或不会微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品4.俯卧时不会抬头1.发音少，不会笑出声2.不会伸手抓物3.紧握拳松不开4.不能扶坐1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐发育评估--------1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1无2有1无2有1无2有1无2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm上中下上中下上中下上中下面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭——cm×cmcm×cmcm×cm眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过——1通过2未通过——体出牙/龋齿数（颗）////格胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常查四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1无2肋串珠1无2肋串珠1无2肋串珠——3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟可疑佝偻病体征4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯6“O”型腿6“O”型腿6“O”型腿7“X”型腿7“X”型腿7“X”型腿血红蛋白值——g/L——g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日——1.呼唤名字无反应1.不会有意识叫“爸1.不会说3个物品的1.不会说2-3个字的2.不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作2.不会按要求指人或2.不会按吩咐做简单2.兴趣单一、刻板发育评估3.不会用拇食指对捏物事情3.不会示意大小便小物品3.与人无目光交流3.不会用勺吃饭4.不会跑4.不会扶物站立4.不会独走4.不会扶栏上楼梯/台阶1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1无2有1无2有1无2有1无2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身高/cm上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重体格发育评价3消瘦4生长迟缓3消瘦4生长迟缓3消瘦4生长迟缓3消瘦4生长迟缓5超重5超重5超重5超重视力——听力1通过2未过——————体牙数（颗）/龋齿数////格胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常检查腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他1.不会说自己的名1.不会说带形容词1.不能简单叙说事1.不会表达自己的字的句子情经过感受或想法发育评估2.不会玩“拿棍当马2.不能按要求等待2.不知道自己的性2.不会玩角色扮演骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆3.不会独立穿衣3.不会用筷子吃饭3.不会画方形4.不会双脚跳4.不会单脚站立4.不会单脚跳4.不会奔跑1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1无2有1无2有1无2有1无2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名男童生长发育监测图姓 名： 编号□□□-□□□□□女童生长发育监测图姓 名： 编号□□□-□□□□□第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他□/□/□个人史1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质□/□/□/□/□/□6接触放射线7其他妇产科手术史1无２有□孕产史1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数（BMI)kg/m2血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□妇科检查宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件:1未见异常2异常□血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□B超*其他*总体评估1未见异常2异常□保健指导1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访/督促)日期孕周主诉体重（kg）宫底高度（cm）产腹围（cm）科检胎位查胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□1未见异常□1未见异常□1未见异常□2异常2异常2异常2异常1.生活方式1.生活方式1.生活方式1.生活方式2.营养2.营养2.营养2.营养3.心理3.心理3.心理3.心理指导4.运动4.运动4.运动4.运动5其他5.自我监护5.自我监测5.自我监测6.母乳喂养6.分娩准备6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1未见异常2异常□1个人卫生2心理指导3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□1无2有□转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3．一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。8．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。产后42天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复2未恢复□1心理保健□/□/□/□/□2性保健与避孕指导3婴儿喂养4产妇营养5其他1结案□处理2转诊原因：机构及科室：随访医生签名填表说明：1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容程度等级判断与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理评分进餐：使用餐具将饭独立完成需要协助，如完全需要帮菜送入口、咀嚼、吞—切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须、洗澡等头、梳头、洗当的时间内，助活动脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137穿衣：穿衣裤、袜子、需要协助，在完全需要帮鞋子等活动独立完成—适当的时间内助完成部分穿衣评分0035如厕：小便、大便等不需协助，偶尔失禁，但经常失禁，在完全失禁，活动及自控可自控基本上能如很多提示和协完全需要帮厕或使用便助下尚能如厕助具或使用便具评分01510活动：站立、室内行独立完成所借助较小的借助较大的外卧床不起，走、上下楼梯、户外有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装臵能完成立、行走，不要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分01510总得分高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1无症状□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症2头痛头晕其他：其他：其他：其他：3恶心呕吐状4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿血压（mmHg）体重（kg)／／／／体体质指数（BMI)／／／／征（kg/m2）心率（次/分钟）其他日吸烟量（支）／／／／生日饮酒量（两）／／／／活运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次方次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次式摄盐情况轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重指（咸淡）导心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次用药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药情药物名称3况用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1无症状□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□2多饮其他其他其他其他3多食症4多尿5视力模糊状6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg）体重（kg）////体体质指数（kg/m2）////1触及正常□1触及正常□1触及正常□1触及正常□征足背动脉搏动2减弱（双侧左侧右侧）2减弱（双侧左侧右侧）2减弱（双侧左侧右侧）2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）其他日吸烟量/支/支/支/支生日饮酒量/两/两/两/两活运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次方次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次式主食（克/天）////指心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□导遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L辅糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％助检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检其他检查*查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□3不良反应4并发症□药物名称1用用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2药用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次情药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次况胰岛素种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1城镇2农村□就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生□6退休7专业技术人员8其他9不详1同意参加管理知情同意0不同意参加管理□签字：签字时间年月日初次发病时间年月日1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物既往主要症状8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□既往治首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1临床痊愈2好转3无变化4加重□1轻度滋事次2肇事次危险行为3肇祸次4其他危害行为次□/□/□/□/□/□/□5自伤次6自杀未遂次7无经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话□若失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□死亡日期年月日1躯体疾病如死亡，日期和原因死亡原因①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□危险性评估0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物目前症状8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□社会功能情况生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□两次随访期间1无关锁2关锁3关锁已解除□关锁情况两次随访期间0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院□住院情况末次出院时间年月日实验室检查1无2有□用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□1否2是是否转诊转诊原因：□转诊至机构及科室：药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg用药情况药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg用药指导药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期年月日随访医生签名肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日随访方式1门诊2.家庭□患者类型1初治2复治□痰菌情况1阳性2阴性3未查痰□耐药情况1耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□/□/□/□/□/□/□0没有症状1咳嗽咳痰其他：2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降用化疗方案用法1每日2间歇□药药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药4其他□家庭居单独的居室1有2无□住环境通风情况1良好2一般3差□评估生活方吸烟/支/天式评估饮酒/两/天取药地点、时间地点:时间:年月日服药记录卡的填写1掌握2未掌握□健服药方法及药品存放1掌握2未掌握□康肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□教不规律服药危害1掌握2未掌握□育及服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□培训治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□密切接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属1医生2家属1医生2家属1医生2家属3自服药4其他□3自服药4其他□3自服药4其他□3自服药4其他□随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征：□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□0没有症状其他其他其他其他1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降生活方吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天式指导饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天化疗方案用法1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□用药药品剂型2散装药□2散装药□2散装药□2散装药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□4注射剂□4注射剂□4注射剂□4注射剂□漏服药次次次次次数药物不良反应1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有____________2有____________并发症或合并症1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有____________2有____________科别转原因诊2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□应访视患者_____次，实际访视____次；全程管理情况患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%评估医生签名：老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□没有很少有时经常总是请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。(根本不/从(有一点/偶尔)(有些/少数时间)(相当/多数时间)(非常/每天)来没有)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动12345就感到累）(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)12345[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）](BMI＜24)(24≤BMI＜25)(25≤BMI＜26)（26≤BMI＜28）(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关12345节等，有一处或多处怕冷）(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的12345冷空调、电扇等）(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）12345一年＜2次一年感冒2-4次一年感冒5-6次一年8次以上几乎每月(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)12345每次遇到上述吗?从来没有一年1、2次一年3、4次一年5、6次原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没12345有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）1234512345（腹围(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）(腹围80-85cm，(腹围86-90cm，(腹围1-105cm，（腹围>105cm<80cm，相当2.4-2.55尺)2.56-2.7尺)2.71-3.15尺)或3.15尺）于2.4尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜12345欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）(30)您有大便黏滞