内科主治医师相关专业知识专业知识讲义17

胃、十二指肠疾病

慢性胃炎

考点：概述

胃黏膜呈非糜烂的炎性改变;组织学以显著炎症细胞浸润、上皮增殖异常、胃腺萎缩及瘢痕形成等为

特点。幽门螺杆菌（Hp）感染是最常见的病因。

考点：慢性胃炎分类

「浅表性

「自身免疫性胃炎（A型）

＜萎缩性：）

I多灶萎缩性胃炎（B型）

【特殊类型三大类

自身免疫性胃炎和多灶萎缩性胃炎的区别

自身免疫性胃炎（A型）慢性多灶萎缩性胃炎（B型）

别称慢性胃体炎慢性胃窦炎

病因自身免疫幽门螺杆菌感染

贫血常伴有，恶性贫血无

血清VitBu降低正常

内因子抗体阳性多为阴性

壁细胞抗体典多为阴性

显著降低正常或偏低

血清胃泌素明显增高正常或偏低

【经典例题】血清壁细胞抗体阳性多见于哪种疾病

A.慢性萎缩性胃体胃炎

B.慢性萎缩性胃窦胃炎

C.胃溃疡

D.胃癌

E.急性糜烂性胃炎

r正确答案」A

『答案解析」慢性萎缩性胃体炎血清壁细胞抗体阳性，导致胃酸显著性降低。

考点：病理改变

1.炎症：以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症浸润，初在黏膜浅层，成为浅表性胃炎。当有中性粒细

胞浸润提示慢性活动性胃炎。

2.肠化生:指胃的固有腺体被杯状细胞为特征的肠腺样腺体所代替。

3.萎缩：胃黏膜固有腺体减少甚至消失，严重者胃黏膜变薄。(胃镜检查)

4.异型增生胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中可形成异型增生,又称不典型增生,异型增生是胃癌

的癌前病变。

考点：辅助检查及诊断

1.胃镜及活组织检查：为最可靠的诊断方法。

①慢性浅表性胃炎：可见红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平、出血点/斑。

②慢性萎缩性胃炎：可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱裳变小。两种胃炎皆可伴有糜

烂。

2.幽门螺杆菌检查

①非侵入性方法:

化一或“C—尿素呼气试验,该检查不依赖内镜，患者依从性好，准确性较高，为Hp检测的“金标准”

方法之一,目前被广泛用于各医院。(只要感染过幽门螺杆菌，其抗体均为阳性，故不论是否已根除幽门

螺杆菌，其抗体仍未阳性)

②侵入性方法:

快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检及细菌培养等。其中胃黏膜组织切片染色镜检也是Hp检测

的“金标准”方法之一。细菌培养则多用于科研。

考点：治疗

(1)一般治疗：消除和避免有害因素。

(2)对症治疗：

①上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时:抗酸；

②上腹胀满、胃排空差或有反流:促动力剂，如多潘立酮；

③器性贫血——终生注射维生素

(3)根除幽门螺杆菌_____________

质子泵抑制剂/胶体速抗菌药物

（选择两种）

克拉霉素、分2次服，

PPI（奥美拉隆）或枸椽酸钿钾（胶体次枸椽酸钿）阿莫西林、疗程7〜14天

甲硝哇（治疗后复查时间：4周）

【经典例题】女性，31岁，上腹疼2年，疼痛发作与情绪、饮食有关，查体：上腹部轻压痛，胃镜：

胃窦皱裳平坦，透见粘膜下血管分布，此病例可诊断为

A.消化性溃疡

B.胃粘膜脱垂症

C.慢性非萎缩性胃炎

D.胃癌

E.慢性萎缩性胃炎

『正确答案」E

『答案解析」根据题干中“透见粘膜下血管分布”可诊断慢性萎缩性胃炎。若题干给出“可见红斑、

出血点/斑”，即为慢性非萎缩性胃炎（浅表性）的题眼。

消化性溃疡

考点：概念

指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）,因溃疡形成与胃酸/胃蛋

白酶的消化作用有关而得名。

考点：病因和发病机制

胃酸、粘腹的防御

胃蛋白酶|能力

注意：GU以粘膜屏障功能降低为主;

DU以高胃酸分泌为主。

消化性溃疡临床常见病因：

1.幽门螺杆菌（HP）是消化性溃疡的主要原因。

2.药物：长期服用NSAIDs（抑制前列腺素合成，前列腺素保护胃黏膜），是粘膜损伤最常见的药物。

3.遗传易感因素。

4.胃排空障碍。

考点：病理改变

GU多在胃角和胃窦小弯。DU直径多VlOmm,GU比DU大。亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。丝多发

生在球部,前壁或后壁多见。

考点：临床表现

上腹痛是消化性溃疡的主要症状。

①慢性

②周期性-GU：餐后痛

⑤节律性.

_DU：饥饿痛，夜间痛

【经典例题】胃酸分泌增多较明显的疾病是

A.慢性浅表性胃炎

B.十二指肠溃疡

C.慢性萎缩性胃炎

D.反流性食管炎

E.胃癌

『正确答案』B

特殊溃疡

①复合溃疡指胃和十二指肠均有活动性溃疡。

②幽门管溃疡餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。

③球后溃疡

指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡;溃疡多在后内侧壁,可穿透入胰腺,疼痛可向右上腹及背部

放射；易并发出血。

④巨大溃疡

指直径＞2cm的溃疡，巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛

剧烈而顽固，多放射至背部。

考点：并发症

(1)出血

是消丽品疡最常见的并发症,也是上消化道大出血最常见的病因。DU较GU出血多见。

(2)穿孔

①急性穿孔：常发生于十二指肠前壁或胃前壁，可引起弥漫性腹膜炎。

②穿透性溃疡：十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，称之为慢性

穿孔，腹痛变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。

③穿入空腔器官形成瘦管。

(3)幽门梗阻

主要是由DU或幽门管溃疡引起。表现为上腹胀满不适，恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食。查体可

出现胃型及胃蠕动波及振水音。

(4)癌变

GU癌变率1%以下。

【经典例题】诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是

A.吐血

B.腹式呼吸消失

C.上腹部压痛明显

D.上腹部有反跳痛

E.肝浊音界消失

『正确答案』E

考点：辅助检查

(1)胃镜检查及胃黏膜活组织检查:是确诊消化性溃疡首选的检查方法。

(2)X线轨餐检查：

适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。溃疡的直接征象一一望，有确诊价值;

3.HP检测。

4.胃液分析和血清促胃液素测定：仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。Zollinger-Ellison综合征由

促胃泌素瘤增生所致,表现高胃酸分泌，血促胃液素水平升高,多发、顽固及不典型部位溃疡及腹泻。

考点：内科治疗

治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。

(1)一般治疗：避免过劳和精神紧张。调整饮食，戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。

(2)药物治疗

PPI:奥美拉嘎、兰索拉理

抑酸药

也受体拮抗剂(H/RA)：法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁

弱碱性抗酸剂：铝碳酸镁(中和胃酸)、硫糖铝(保护膜)、氢氧化铝(中和胃酸)

胃黏膜保护钿剂：枸椽酸钿钾、果胶秘

药米索前列醇(抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐分泌和增加黏

膜血流)

(3)根除HP的三联疗法

胃癌

考点：病因与发病机制

（1）环境和饮食因素：腌制、烟熏等食物。

（2）幽门螺杆菌感染。

（3）遗传因素：胃癌有明显的家族聚集倾向。

（4）癌前状态：肠上皮化生、萎缩性胃炎伴异型增生、胃息肉（特别是直径＞2cm的广基息肉），胃

溃疡，残胃炎（Billroth-H式胃切除术后，一般10〜15年）。

考点：病理与分类

（1）根据胃癌的进程分类

病灶仅局限于黏膜及黏膜下层,以直径0.5cm以下胃癌为微胃癌，0.6〜1.0cm胃

早期胃癌

癌为小胃癌，统称为微小胃癌

中晚期胃癌

（进展期胃侵入肌层者为中期，侵及浆膜或浆膜外称晚期胃癌

癌）

（2）组织学分型：

以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据

普通类型乳头