脑瘫的康复治疗含内容模板

儿童脑瘫的

综合康复治疗福州儿童医院脑瘫科

由发生于出生前至出生后1个月内的各种静止性脑损害,造成的一组以肢体运动功能障碍为主的综合征。发生率：2‰（1～9‰）脑性瘫痪WilliamJohnLittle（1810–1894）英国皇家国立骨科医院的创始人。首先描述了生后窒息与脑性瘫痪的关系。三大诱因：

低体重儿生后窒息核黄疸病因病因(1)产前近亲双亲病毒感染化学物质放射损害妊娠中毒酒精中毒吸毒先兆流产外伤病因(2)产中

早产难产宫内缺氧生后窒息脐带绕颈前置胎盘脑出血病因(3)产后核黄疸破伤风外伤感染中毒性脑病脑炎先天性心脏病

病理分型痉挛型（spasiticitytype）60－70%手足徐动型（athetosistype）

25%共济失调型（ataxiatype）5%混合型（mixedtype）10%弛缓型（dystoniatype）痉挛（spasiticity）速度（力量）依赖－－被动活动关节时来自肌肉的阻力与速度（力量）成正比僵（强）直（rigidity）时间依赖－－被动活动关节时来自肌肉的阻力自始至终存在手足徐动（athetosis）典型手指不自主动作

——指痉症共济失调

（ataxia）典型宽横距步态临床分型单瘫（monoplegia）截瘫（diplegia）双侧瘫偏瘫（hemiplegia）三肢瘫（triplegia）双重偏瘫四肢瘫（quadriplegia）全身受累（totalinvolvement）（扭转性痉挛—α痉挛除外）

偏瘫截瘫全身受累临床表现

（1）孕产史（早产、先兆流产、低体重儿、宫内窘迫、生后窒息等）发育史（动作、语言、智力发育迟缓

）主症发展史（痉挛演变、功能演变、…）伴随症状（智力缺陷、构音障碍、流涎、…）日常生活能力（abilityofdailylife，ADL）家族史（类似病例以资鉴别）病史临床表现

（2）

姿势（卧、坐、站、走、跑）异常

症状演变：四肢肌张力增高或波动性增强或低下、肌力正常或减弱、尖足、剪式步态、肌腱挛缩、关节活动受限，智力缺陷、构音障碍、视觉障碍（皮质盲）、斜视、听力障碍、流涎等

体征体征关节（挛缩、稳定性）力量（肌力、控制能力）神经系统（生理反射、病理反射）特殊体征（神经系统、肌肉骨骼系统）神经系统发育迟缓，椎体外系征或椎体束征阳性

痉挛性偏瘫痉挛性截瘫痉挛性截瘫的步态坐姿椅坐位长坐位折刀征(clasp-knifesign)

——

痉挛铅管征（leadpipesign）齿轮征（cog-wheelsign）屈肌回缩反射（flexorwithdrawalreflex）

——混淆反射（confusionreflex）

屈髋、屈膝各90°抗阻力屈髋，同时出现自发踝背伸为阳性。肌张力分级（Ashworth1964）1级：正常2级：轻度增高，折刀征阳性3级：增高，关节被动活动困难4级：明显增高，关节被动活动困难5级：强直Bohannon和Smith进行了修订（1987）股直肌挛缩（Ely征）托马斯征（Thomas’Sign）

——屈髋挛缩哪一个准确？俯卧位髋关节屈曲挛缩检查（Staheli1977）

骨盆跨于诊查台边缘一手置于髂后上棘另一手缓慢后伸髋关节测量骨盆开始移动时股骨与台面所成之角度国角（poplitealangle)--国绳肌挛缩膝关节固定屈曲的角度仰卧屈髋90°

被动伸膝至受阻查体要点反复检查，鉴别假阳性与假阴性不同条件下检查（清醒、睡眠、安静、兴奋）不同检查者进行检查诊断：三要素：发病诱因静止性运动发育迟缓史椎体束征或椎体外系征阳性诊断：伴随症状：斜视、流涎、姿势异常智力障碍、听觉障碍、言语障碍、视觉障碍颅脑CT的表现肌电图示上运动神经元损害或伴有周围神经传导速度减慢共济失调型及手足徐动型脑瘫儿可伴有肌损害诊断诊断治疗脑性瘫痪痉挛性截瘫SPR脑性瘫痪跟腱挛缩跟腱延长自然转归至２岁可以稳坐，可独立行走。２～４岁才可稳坐，半数可站立或行走(Paine)。痉挛型偏瘫患儿至21个月才会行走；多数脑瘫患儿至７岁方可熟练行走(Bleck)。至６岁仍可引出原始反射，提示大脑发育不良，难有行走能力。治疗治疗目的：针对原发病灶的治疗，抑制异常及原始的姿势反射，引出正常的生理反射，促进运动发育矫正现存畸形、预防继发畸形，生活自理、回归社会

交流能力：语言、阅读、写作…日常活动（activitiesofdailylivingADL）：进食、如厕、更衣、入浴…行动方式（mobility）：室内/室外行走、使用助行器械、使用专用/标准设施、出行方式…行走能力：/介助/强化介助（physiologicalwalker）行走疗效的评估治疗方法

——系统康复预防和教育：特殊教育、康复教育（心理、社会）功能训练：运动康复（physicaltherapyPT）作业疗法（occupationaltherapyOT）语言矫治(speechtherapyST)中医疗法：汤剂、针灸、穴位封闭、物理疗法运动疗法（体育疗法）药物：苯酚、肉毒毒素、脑活素、安定器具：支具、轮椅、助行器、自助具外科手术：骨科、神经科治疗手段中医手段西医手段综合治疗组合手段家庭与社会参与手段

中医手段中医对脑瘫的认识：先天不足父母精血不充，成胎之时浇灌不足，受胎之后，气血难以长成，出生后身体怯弱，肝血肾精不充，经脉失养而痿弱，以至瘫痪从整体出发，辩证施治，标本兼顾，补益肝肾，醒脑开智益神，兼以活血化淤，疏通经络，调理气血阴阳的平衡

中医手段汤剂：痉挛型脑瘫：祛风散寒、调理气血弛缓型：补肝肾、养脾胃智障型：补气血、益心神穴位注射疗法：通过多种治疗因素，共同作用于机体而产生治疗效果，既有中医范畴内的治疗作用，又有现代药物学方面的治疗作用穴位注射药物治疗

——神经营养药

脑复康脑活素脑苷肌肽申捷

中医手段熏洗疗法：透骨草、伸筋草、红花作用机理：刺激作用药物作用综合作用通过不同方法将药物作用于局部组织，使局部组织内的药物浓度显著高于其它部位，故局部疗效明显，而且疗效迅捷中医手段中医康复

针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频头皮针灸疗法剌激头部的经络腧穴，来调节气血运行和脏腑功能状态。取百会穴、四神聪、运动区、语言Ⅰ区、Ⅱ区平衡区西医手段综合康复功能训练药物体育疗法器具外科手术西医手段综合康复——

物理治疗超短波红外线蜡疗音频水疗小脑电刺激……康复治疗OT

PT

ST中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频)康复治疗OT

PTST中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频)康复治疗OTPTST中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频)西医手段功能训练内容：肌力增强训练关节活动度及稳定性训练平衡能力训练肢体控制训练协调能力训练

西医手段功能训练方法：体干的回旋：仰卧位转动下肢促进躯干的旋转俯卧位于膝上，一侧上肢上举促进躯干回旋

翻身训练：双上肢翻身诱发训练：患儿仰卧位，双上肢上举，治疗师固定患儿的前臂，帮助患儿同侧上肢向后，对侧上肢向前方运动，使体干旋转完成翻身动作

西医手段翻身训练：双下肢翻身诱发训练：患儿仰卧位，治疗师双手分别抓住患儿的踝关节，使同侧的下肢向后，对侧的下肢向前内运动，使骨盆旋转完成翻身动作对于较小的患儿，也可用骼前上棘向后压迫刺激，对侧肩胛骨内侧缘下1/3向前压迫刺激，形成捻转性刺激，可诱发躯干立直和进一步翻身。注意下侧上肢向躯干90度成角，以利抬头，翻身后形成肘支撑西医手段坐位正确姿势保持训练：端坐保持训练：患儿坐在治疗师一条腿上双手支持在腿上，双足平放在垫上，使髋膝踝关节保持90度屈曲，治疗师则用手握住其肩膀，保持坐位，使之向前内方向运动西医手段长坐位保持训练：患儿仰卧位治疗师用手将患儿两髋关节外展、外旋，膝关节伸展，使其坐起，身体前弯，髋关节屈曲关键点为控制大腿内侧靠近膝盖处保持这种姿势，保持坐位使其学习独自向前弯腰西医手段促进手的发育被动活动：手的功能活动不仅与反射的运动模式，也与肩关节、肘关节、及前臂的运动好坏有关，而且与知觉、视觉、感觉运动能力密切相关手的认识：对于较小的患儿，帮助患儿的手在其视力范围运动，促进对手的认识。而双肘的支撑为双手的发育打下基础西医手段双手中线位取物：稍大的孩子，可将玩具放置其中线位，诱发患儿主动用手交替去抓玩具，也可用儿歌等引导患儿双手的抓握：最初先训练患儿抓握大的物品。如：积木、大号木钉。其次再训练患儿指腹捏。如捡玻璃球、彩球。最后是指尖捏。如捏小铁钉、小绿豆等西医手段手眼协调性训练：双手串珠训练：患儿一手拿珠子，一手拿一根棍在身体中间位练习串球，训练手眼协调及双手协调能力单手夹球训练：患儿一手将小球夹到瓶子里或夹在指定位置，训练手眼协调性西医手段套圈：练习握住及忽然放手动作，改善手眼协调和发射投掷动作摆积木：训练拇指张开，抓握及手眼协调运动西医手段认知功能训练：

让患儿用双手触摸不同质地及弹性的玩具，让其感知粗糙、光滑、弹性等等不同的物品根据患儿实际智力发展水平训练其对大小、形状、颜色、空间、图形、数字认知能力

西医手段社会行为的训练：痉挛影响了其行走等肢体功能，使得其活动范围窄、接触少，彼此间少有交流，应采取小组治疗、小组游戏的方法如：选择多个功能相似的患儿一起抛球，折纸等游戏，促进患儿间的接触和交流西医手段日常生活动作训练：进食运动训练

体位：应选择抑制全身肌张力升高，身体双侧对称，一切动作都由身体中线开始的体位患儿头向前倾，背部伸直，双肩内收，髋关节外展且屈曲成直角，膝关节屈曲，膝关节屈曲略高于髋关节，双足平放于支撑物上。一手固定饭碗，一手握勺进食。饮水动作应选用有两个把手的杯子令患儿双手紧握杯子的两只耳朵。头在中线，双手同时举起喝水。西医手段更衣动作：对于一岁的患儿，应让患儿学习认识身体各部位及衣服的名称。如：把上肢放进衣袖里，把脚放进裤子里，帮助患儿学习指令与他们身体部位的动作和所穿衣之间的联系仰卧位更衣时，应在其颈下加枕头使头前屈，且使髋、膝屈曲使其保持一个放松体位再进行更衣侧卧位更衣时，应保持头前屈，髋、膝屈曲的体位，进行更衣西医手段俯卧位更衣时，可趴在治疗师腿上进行更衣对于较大的患儿可训练其坐位时更衣，治疗师应帮助患儿保持髋关节屈曲及身体前屈体位，衣服应裁剪肥大，宽松，质地应舒适、柔软，便于患儿穿脱

西医手段整容动作：痉挛型脑瘫的患儿，双手一般功能较下肢好患儿可完成整容动作应先教会患儿识别牙刷、牙膏、梳子，再教患儿如何使用西医手段入厕动作：入厕前应具备的能力：向便器移动衣服穿脱便器移动排泄手纸的使用用水冲洗、洗手等西医手段对于较大的患儿，可以改造厕所在两旁安扶手，或者使用可移动式便器等先日间训练，后夜间训练先训练小便，后训练大便先训练使用痰孟，后训练用坐厕，再训练穿衣、脱衣、清洁及表示入厕等技巧方法：以14日内入厕情况找出患儿的入厕规律并划出基线，从记录中选择开始训练时间，制定训练计划和目标治疗组合手段治疗理念：

效果第一，痛苦第一，社会效益第一治疗组合手段A、<1岁：大脑皮质发育尚未成熟，存在生理性发育空间，治疗组合为药物+中医针灸+穴封+功能训练以药物+穴封为主，中医针炙+功能锻炼为辅肢体张力以驰缓型为主，通过规范、循序渐进的方式，可获得满意的疗效，这是最佳的治疗时期治疗组合手段B、1—3岁：周围神经髓鞘发育尚未成熟，小儿肢体肌张力呈逐步增强趋势，在一定程度上影响运动发育及肢体骨胳发育强调药物治疗+运动治疗两者治疗重点同样重要，可辅以汤剂、针炙等中医手段不强调手术治疗治疗组合手段C、3—5岁：病情稳定药物是针对原发病灶治疗，给患儿一次良好的治疗机会以中医手段+运动康复为主，辅以药物及物理治疗同时观察疗效，强调降低远期致残率，以利主要治疗手段的实施必要时手术治疗治疗组合手段D、大于5岁：肢体畸形较稳定以手术改善运动条件为主，为运动治疗创造条件必要时辅以中医手段及物理治疗家庭与社会参与手段关于早期干预的问题早期干预凡出生前、出生时、出生后各种原因造成大脑神经细胞缺血、缺氧，在未显现临床症状，而时间在3个月内，采取的早期预防性治疗措施国外及省外成立早期干预门诊已很普遍对降低远期致残率有明确的统计学意义氧疗在脑瘫患儿治疗过程中的应用

氧疗：凡能够通过系列治疗手段，提高组织细胞的氧含量，而又不危及机体健康的种种治疗手段氧疗的方法：高压氧仓、化学性氧疗（药物），压力泵氧疗等一种辅助性治疗国内学术界已统一认识，3个月内有效，6个月内效果可疑，9个月后无效

脑瘫治疗中需明确的概念及治疗意义

脑瘫在目前是不可能治愈的，只有好转治疗目的：降低远期致残率使患儿生活自理，回归社会、提高生活质量为社会及家庭减负社会效益大于经济效益

外科治疗的意义为功能训练创造条件预防畸形的出现和进展改善患儿自身条件、方便护理EugeneBleck

斯坦福大学骨科教授、美国脑瘫学会前任主席、斯坦大学儿童医院院长。著有《脑瘫的骨科治疗》

（Orthopaedicmanagementincerebralpalsy)。此书被称为该学科的圣经。局部病理进展动力性畸形可被动矫正支具＋SPR固定性畸形不可被动矫正软组织松解＋关节不稳定＋关节手术正常覆盖不良半脱位脱位关节不稳定的转归骨科手术软组织手术松解术肌腱移位术肌腱延长术肌肉切断术关节囊切开术骨性手术关节切开复位术关节融合术截骨术软组织松解术的作用矫正固定畸形（直接去除短缩因素）部分缓解痉挛（减少机械长度，降低肌梭兴奋性）保护关节（改善关节位置，恢复力学环境）髋关节内收畸形内收肌切断；指征：髋关节外展小于

20°～30°，保留大收肌股薄肌切断；指征：Phelp征阳性内收肌后移；指征：合并屈髋畸形屈髋畸形指征：固定屈髋大20°髂腰肌切断腰大肌松解/延长股直肌/缝匠肌延长髋部骨性手术髋内旋畸形

——股骨旋转截骨痉挛性髋脱位

——切开复位髋臼成形广泛软组织松解屈膝畸形国绳肌延长国绳肌起点切断；指征：直腿抬高小于30°，无挛缩国绳肌上移（Egger手术）；改良术式：内侧国绳肌外移髂胫束松解股骨髁上截骨不可取马蹄足腓肠肌腱膜切断；指征：无比目鱼肌挛缩跟腱延长；指征：固定跖屈大于5°跟腱前移胫后肌前/外移腓肠肌起点下移跟骨截骨；指征：跟骨内翻三关节融合；指征：年长儿固定畸形外翻足腓骨肌延长/前移距下关节囊外融合（Grice－Green手术）平足治疗困难关于上肢矫形的意义单侧受累，改善外观，发育成熟后手术双侧受累，多见于全身受累型，病变重改善的可能性不大。关于脊柱畸形多见脊柱侧弯（全身受累型）、脊柱滑脱（截瘫型）及早应用支具，矫正下肢畸形，减少致畸因素手术以大范围内固定（unit棒）、大量植骨为主软组织手术要点留短切长（短肌为关节稳定肌，长肌为主要致畸肌）适量延长（去除挛缩要充分，缓解痉挛仅延长相应长度的一半）适时手术（尽量在挛缩发生之前）慎重移位（脑瘫与儿麻病理不同）神经外科手术立体定向切断术小脑电刺激术脊神经后根接合部切断术选择性脊神经后根切断术神经肌支切断术主要治疗观察指标：患儿独坐及独站情况肌力和肌张力的改变下肢腱反射、巴氏征、霍氏征、踝阵挛行走功能周围浅表神经传导速度体感诱发电位（SEP）智力情况

选择性脊神经后根切断术SelectivePosteriorRhizotomy(SPR)手术原理通过切断脊髓反射反射弧的传入通路（后根），削弱亢进的脊髓牵张反射，达到削弱以至解徐肌肉痉挛的目的。脊神经根自脊髓表面发出至出椎间孔之前运动根（前根）与感觉根（后根）处于解剖分离状态，允许手术安全操作。脊髓反射及γ－环路脉冲电刺激下肌电反应麻醉与体位气管插管膝肘俯卧吸入或静脉全麻禁用肌松剂SPR手术步骤椎板切除术切开硬膜显露神经根分离前后根将后根分离成若干亚束实施电刺激测定阈值按比例切断神经束切断标准及比例择阈值低者切断切断比例为25～50%SPR手术适应证

SPR会推荐早产低体重儿纯痉挛躯干正常并有一定肌力和控制能力最低限度的固定挛缩智力正常有功能训练条件手术适应证纯痉挛5岁以上能够配合功能训练能行走及下蹲起立改善极重型患者的护理痉挛——功能痉挛维持功能——

SPR禁忌症痉挛妨碍功能——

SPR适应证挛缩——功能轻度挛缩——影响不大（双髋外展之和≥60°，国角≤20°，踝背伸≥0°）明显挛缩——术后矫形痉挛手足徐动（低张力）功能混合型SPR前矫形手术对功能的影响

跟腱延长功能影响不大，内收肌，闭孔神经前支切断造成髋内收无力，痉挛解除后髋稳定性下降。手术禁忌症强直性痉挛躯干受累手足徐动或共济失调智力障碍明显的软组织挛缩或关节脱位肌力弱或肌张力低手术并发症（一）急性低颅压脑脊液瘘体表感觉异常二便控制异常肌肉无力手术并发症（二）脊柱畸形髋关节脱位体表感觉缺失神经根粘连异位骨化

SPR是一种有效的解痉手段，通过解除痉挛为以功能训练为主的系统康复创造条件。ThankYou！COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时