泌尿系感染尿路感染

泌尿系感染（尿路感染）

（UrinaryTractInfection）

1病例讨论病例摘要：病人，女，47岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年，复发1周”入院。病人3年前无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有“大肠杆菌生长”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，疗程多为3－5日。25日前因同样原因在门诊诊治，予以复方新诺明治疗5日，症状好转停药。1周前又出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并体温上升达38.1℃而收入院。2病例讨论体格检查：体温37.6℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心界无扩大，心率82次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。3病例讨论实验室检查：血常规：白细胞13.3＊109/L。尿常规：pH5.5，尿比重1.006，白细胞＋3，红细胞＋2，蛋白＋1，尿上皮细胞＋1。中段尿培养：大肠埃希菌2.3＊105/ml。肾功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。双肾B超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。静脉肾盂造影（IVP）：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。4学习目的了解本病的病因、发病机制。掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。熟悉本病的规范治疗5尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论

6概述简称尿感：指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生中等均可以引起尿路感染。7流行病学是临床常见病和多发病普通人群发病率为0.91%女性与男性比例为10：1尿感可发生在从婴儿到时老年的各个阶段，40%-50%的女性一生中有过尿路感染病史，女性尤其以生育期多见妊娠期的发生率最高，男性好发于两个特殊的人群，即肾移植受者和尿路有功能性或器质性异常的患者。8按部位：－上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）－下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路异常：－非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常－复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常分类9肾肾盂输尿管膀胱尿道10尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论11病因

尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中大肠杆菌约占80％-90％，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。大约5％-10％的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。12无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。而住院期间发生的、复杂性的、反复再发的、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌所引起，－绿脓杆菌常见于尿路器械检查后－变形杆菌则多见于伴有尿路结石者－金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感13通常尿感由一种细菌所致。偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后：长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染。14尿路感染常见致病菌革兰阴性杆菌主要是大肠杆菌、占尿路感染的70～80%。其次有变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等球菌粪链球菌、葡萄球菌15发病机制⑴感染途径①上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。女性多见，因其尿道很短，尿道周围及阴道的黏膜有细菌存在，如果不注意外阴卫生，尿道附近的细菌很容易进入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此时细菌可以随尿液反流进入肾盂，引起上尿路感染。16②血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的3％，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。

④直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引起炎症，罕见。17⑵尿路致病细菌①进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。②大肠杆菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。③它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。④一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素分子与尿路上皮细胞特异性受体的糖脂、糖蛋白相结合而发生感染。18⑶机体的防御机制①正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且很快随尿液排出体外。②酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长。③尿路黏膜可分泌有机酸、IgG、IgA

④膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。

⑤男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液于后尿道，有杀菌作用。⑥尿道括约肌的天然屏障作用。19⑷遗传因素（宿主的易感性）可与细菌黏附的尿路上皮细胞表面受体的类型与数目至少部分是由遗传因素决定的。这些结构中许多是血型的抗原成分。P血型阳性的红细胞与其尿路上皮细胞表面受体均存在有能与大肠杆菌P菌毛结合的抗原，所以P血型阳性者易患尿路感染。20⑸易感因素

①尿路不通畅

－功能性或解剖异常如尿路结石、畸形、神经性膀胱等－是最主要的易感因素－尿感发生率较正常者高十二倍－称复杂性尿路感染。

②尿路器械的使用－可将细菌带入和/或损伤尿路粘膜

③其他－严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者21尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论

22实验室及其他检查一般项目尿常规尿细菌学检查尿白细胞排泄率血常规肾功能检查血生化检查23实验室及其他检查特殊检查项目膀胱穿刺尿细菌培养X线检查B超和（或）CT检查其他病原体的培养和分离24尿常规新鲜尿（排尿后一小时之内）检查（门诊初步检查）尿蛋白多为阴性或微量（大量蛋白尿注意肾小球疾病）尿沉渣镜检白细胞明显增多（对尿感诊断有较大意义，>5/HP是诊断尿感的一个较为敏感的指标）发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断少部分镜下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿尿沉渣镜检发现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证据25尿细菌学检查这是确诊尿路感染的主要依据 －收集清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。－清洁中段尿定量细菌培养≥10５/ml称为有意义的细菌尿。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。－尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法，平均每视野≥1个细菌即有意义。26尿白细胞排泄率是较准确检测脓尿的方法，多采用1小时尿细胞计数法，白细胞>30万/h为阳性，20万~30万/h者为可疑，应结合临床判断27血常规急性肾盂肾炎时，血白细胞计数可轻或中度增加，中性白细胞常增多，有核左移。血沉加快。

28肾功能检查急性检测肾盂肾炎可有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复，急性膀胱炎通常无改变。慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高29血生化检查普通尿感血生化多无明显异常生化检查主要是排除尿感易发的代谢性疾病，如糖尿病、高尿酸血症、高钙血症、低钾血症等30膀胱穿刺尿细菌培养如果连续两次清洁中段尿培养结果可疑，则考虑行膀胱穿刺尿细菌培养。其他适应症：1.疑为厌氧菌尿感；2.中段尿细菌培养是混合感染，高度怀疑结果不可靠；3.高度怀疑尿感，但尿含菌量低；4.高度怀疑尿感而无条件做细菌定量培养。31X线检查主要目的是为了解尿路情况，发现引起尿感反复发作的不利因素如结石、梗阻、反流、畸形等。包括腹部X线平片、静脉肾盂造影、排尿期膀胱造影、逆行肾盂造影尿感急性期不宜做肾盂造影及逆行肾盂造影32B超和（或）CT检查B超与X线检查目的一致，适用于急性期尿感患者CT对细小病变的分辨率高于B超33其他病原体的培养和分离临床高度怀疑尿感而多次尿细菌培养均为阴性，如真菌、病毒、衣原体、支原体等感染34尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论35尿感定位诊断方法1.临床表现定位2.实验室检查定位

输尿管导管法

膀胱冲洗后尿培养法

静脉肾盂造影（IVP）

肾图

肾显像

其他36临床表现定位1.上尿路感染常有寒战、发热（>38.5℃）、腰痛，肾区叩击痛和（或）压痛及毒血症等症状下尿路感染主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛、白细胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱区不适2.重新感染者常为膀胱炎

复发者常为肾盂肾炎3.经治疗后仍有肾功能损害且能排除其他原因所致者或肾盂造影有异常改变为肾盂肾炎上尿路与下尿路感染的临床症状多有重叠，故临床表现定位不够准确37输尿管导管法诊断准确率高，且可区分是哪一侧肾脏感染有创检查，仅偶用于患侧肾切除术前定位38膀胱冲洗后尿培养法阳性为肾盂肾炎阴性多为膀胱炎39静脉肾盂造影（IVP）急性肾盂肾炎时无异常发现或仅显示肾影增大慢性肾盂肾炎阳性率不高，对肾脏敏感性较低40肾图肾图异常提示尿路感染或其基础病变在肾内，可了解病变的程度、部位及何处损伤较重41肾显像特异性不高，反复尿路感染，特别是对小儿，肾图、肾显像和膀胱输尿管反流检查有助于了解有无泌尿系畸形、梗阻或尿液反流等病因的存在。42其他定位方法慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高43尿路感染诊断标准第二届全国肾脏病学术会议确立诊断标准：①清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4~6h或以上）细菌定量培养，菌落数≥105/ml②清洁离心中段尿沉渣白细胞数超过10/高倍视野，或有尿路感染症状者具备上述①②可以确诊，若无②则应该44尿路感染诊断标准再行尿菌落数复查，如仍≥105/ml且两次细菌相同者可确诊。③膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌落数多少）也可确诊④尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌超过1/油镜视野，结合临床尿路感染症状，可确诊45尿路感染诊断标准⑤尿细菌数在或超过104~105/ml者，应复查，如仍为或超过104~105/ml，应结合临床表现诊断或行膀胱穿刺尿培养确诊。46尿路感染概述下尿路感染

流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论47下尿路感染临床表现：突然或缓慢发生，排尿时尿道烧灼感、尿频、尿急、尿痛下坠胀及排尿困难，严重时有类似尿失禁，膀胱区轻度压痛、少数有腰痛、发热（<38.0℃）。单纯急性膀胱炎40%可自愈。治愈后可再发，再发的80%为重新感染。男性再发的原因因为存在慢性细菌性前列腺炎或前列腺增生。慢性膀胱炎有轻度膀胱刺激症状，反复发作。48下尿路感染辅助检查：尿常规：尿沉渣镜检白细胞>5/HP,有敏感指标尿细菌学检查：≧105/ml尿白细胞排泄率:1小时白细胞>30万/h为阳性，20-30万/h为可疑血常规：白细胞计数可轻度升高，核左移，血沉增快肾功能：无改变血生化：排除糖尿病、高尿酸血症、高钙血症和低钾血症等49下尿路感染鉴别诊断：结核性膀胱炎：发展缓慢，疗效不佳，尿结核杆菌培养阳性间质性膀胱炎：尿液清晰，极少有脓细胞，无细菌嗜酸性膀胱炎：尿中有嗜酸性粒细胞，大量浸润膀胱黏膜腺性膀胱炎：主要靠膀胱镜及活体组织检查急性肾盂肾炎：有寒战、高热、肾区叩击痛等50下尿路感染治疗：1.单剂抗菌疗法：①磺氨甲噁唑（SMZ）2.0g+甲氧苄啶（TMP）0.4g+碳酸氢钠1.0g顿服；②卡那霉素1.0g肌注；③阿莫西林胶囊1.0g顿服单剂疗法用于无复杂因素的单纯急性膀胱炎，不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力低下者、复杂性尿感及上尿路感染，男性患者也不适用51下尿路感染2.3d抗菌疗法：①SMZ0.1g+TMP0.2+碳酸氢钠1.0gbid;②阿莫西林胶囊；③诺氟沙星短程疗法主要用于治疗表浅黏膜感染，不能用于深部组织感染如男性尿感（怀疑前列腺炎炎者）、肾盂肾炎、留置导尿、高度怀疑耐药菌感染者52下尿路感染3.长程治疗经过短程疗法仍有症状性菌尿（非耐药菌）考虑隐匿性肾感染，须长程治疗，初始14d，如有必要可延长。选用氟喹诺酮类或甲氧苄啶+磺胺甲噁唑53下尿路感染并发症：急性肾盂肾炎气性膀胱炎（产气杆菌）54下尿路感染随诊1.复诊时无尿刺激征也应做尿培养①尿培养阴性1月后再复诊1次；②尿培养阳性，若为同一种细菌为复发，予以14d疗程2.症状不消失，尿脓细胞存在，培养阳性应考虑为耐药或有感染的诱因，应调整抗菌药物或行相关检查解除梗阻、控制原发病灶55下尿路感染预防注意个人卫生，由于性生活引起，建议性交后和次晨排尿，或同时口服磺胺药1.0g或呋喃妥因100mg56尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论57急性肾盂肾炎肾盂黏膜及肾实质的急性感染，主要由大肠埃希菌引起。多由上行感染所致，多伴有膀胱炎。尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿液浑浊，偶有血尿，全身症状包括寒战、发热、疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、或有腹痛。一侧或双侧肾区叩击痛，脊肋角叩击痛及压痛。原有糖尿病或尿路梗阻者并发急性肾盂肾炎可发生急性肾乳头坏死，引起败血症样严重全身症状及血尿、脓尿，肾乳头脱落引起肾绞痛，部分出现少尿或尿闭及急性肾衰58急性肾盂肾炎病因病机各种病原微生物感染直接引起肾盂黏膜及肾实质的炎症主要以大肠埃希菌为最多（60%~80%），其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌，少数为铜绿假单胞菌偶为真菌、原虫、衣原体或病毒绝大多数由细菌上行感染引起59急性肾盂肾炎典型临床表现①泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛、下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛②全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等，常伴有白细胞计数升高和血沉增快60急性肾盂肾炎不典型临床表现：①以全身急性感染症状为主，尿路症状不明显，误诊为感冒、败血症、伤寒等②尿路症状不明显，以急性腹痛和胃肠功能紊乱为主，误诊为阑尾炎、胆囊炎、急性胃肠炎等③以血尿、轻度发热和腰痛为主，误诊为肾结核④无明显尿路症状，仅表现为腰痛或背痛⑤表现为肾绞痛、血尿，误诊为尿路结石⑥完全无症状，仅尿细菌定量培养菌落≧105/ml,常见于青年女性、尿路器械检查后或原有慢性肾脏疾病并发尿感者61急性肾盂肾炎诊断症状、既往史、一般情况实验室检查：①膀胱冲洗后尿培养法，②尿沉渣发现白细胞管型影像学62急性肾盂肾炎鉴别诊断①急性细菌性膀胱炎②发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等）③腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎等）④急性尿道综合征（无菌性尿道综合征，感染性尿道综合征）⑤肾结核（临床表现+尿结核培养阳性，X线片典型的肾结核表现，膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎）63急性肾盂肾炎治疗应选用在尿液和血液中均有较浓度的抗菌药物轻、中度可口服药物治疗对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高或出现严重全身症状、疑有脓毒症者，先予以肠道外给药，退热72h后改用口服药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类）2周疗程后尿细菌培养阳性参考药物给药，治疗4~6周64急性肾盂肾炎并发症1.肾乳头坏死，常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻及妊娠患者，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭2.肾脓肿和肾周脓肿，表现为向健侧弯腰时疼痛加剧，腹部X线、肾盂造影、CT有助于诊断3.肾盂肾炎并发感染性结石，变形杆菌，感染加梗阻导致肾实质破坏，肾功能损害4.革兰阴性杆菌败血症65急性肾盂肾炎随访经抗菌药物治疗完成2周疗程，用药期间每1~2周尿培养，如治疗后仍持续发热，注意并发症；疗程结束和停药后第2、6周分别尿细菌定量培养，以后每月复查1次，共随访1年，发现复发及时再治疗66尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论67慢性肾盂肾炎多由反复或持续感染导致肾脏结构和功能受损，并以肾盂肾盏形成瘢痕为重要特征分型：1.伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）2.伴有梗阻的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）3.比例较少的特殊发性慢性肾盂肾炎68慢性肾盂肾炎病因1.儿童急性尿路感染史，治疗后仍有无症状性菌尿2.部分急性肾盂肾炎治愈后经尿道器械检查后再次诱发感染3.细菌引起尿路感染未有效治疗，迁延进展4.尿流不畅和膀胱输尿管反流69慢性肾盂肾炎临床表现1.尿路刺激症状及非特异表现少数出现间歇性尿急、尿频、尿痛，多数尿路感染症状不明显，表现为间歇性无症状性菌尿，轻度尿频，排尿不适、腰痛、伴乏力、间歇性低热、恶心、厌食2.慢性肾小管间质浓缩稀释功能受损表现多尿、夜尿增多、低渗和低比重尿、肾小管酸中毒、高血压等。70慢性肾盂肾炎辅助检查血常规，红细胞及血红蛋白可轻度降低，急性发作时白细胞及中性粒细胞可升高尿常规，白细胞尿、低渗尿、低比重尿，尿酶、尿钠可升高，可有少量蛋白尿（<3.0g/24h)。白细胞管型有助于诊断，但无特异性。尿细菌学检查，急性发作时清洁中段尿细菌培养同急性肾盂肾炎，可有真性细菌尿，但阳性率较低。肾功能检查，一般无肾功能障碍，晚期可出现血清肌酐和尿素氮升高影像学，IVP、排尿性膀胱尿路造影、膀胱镜、超声71慢性肾盂肾炎诊断1.病史，超过半年以上且持续有细菌尿或频繁尿感复发，泌尿系统存在功能性或器质生异常，全身性疾病或病理、生理状态致全身或尿路局部免疫功能低下2.早期即有肾小管功能减退，经治疗症状消失后肾小管功能仍未能恢复（浓缩功能、尿比重低），晚期表现肾功能衰竭3.IVP发现肾盂肾盏变形、扩张，肾实质变薄，输尿管扩张，位于肾上下极的瘢痕对慢性肾盂肾炎的诊断有特征性意义4.肾外形凹凸不平，两肾大小不等72慢性肾盂肾炎鉴别诊断1.下尿路感染，如尿蛋白、β2微球蛋白等增高、尿沉渣抗体包裹细菌阳性、白细胞管型及肾功能和肾形态异常，均支持慢性肾盂肾炎；膀胱冲洗灭菌后培养2.尿道综合征，好发于中青年女性，以明显尿路刺激征为主要表现，最有效鉴别依据是尿道综合征多次中段尿定量培养无真性细菌尿、排除假阴性可能，并排除厌氧菌、结核菌和真菌后可确定为尿道综合征3.肾、泌尿道结核，73慢性肾盂肾炎4.慢性肾小球肾炎，5.非感染性慢性间质怀肾炎6.高血压病74慢性肾盂肾炎治疗1.一般治疗2.纠正和去除复杂因素3.抗感染治疗，急性发作期同急性肾盂肾炎，反复发作尿细菌培养药敏结果选择两种药物联合方法，疗程至少维持2~3周，若用药3~5天或以后症状无改善，应考虑更换抗生素。也可根据药敏结果将数种抗生素分为2~3组，轮流使用，每组使用1个疗程，停药1周再开始下一组药物治疗。75慢性肾盂肾炎1年内尿感发作3次以上复发性尿感，采用长疗程低剂量抑菌治疗：每晚睡前排尿后口服1片复方磺胺甲噁唑或50mg呋喃妥因或低剂量喹诺酮类，可持续1年或更长时间，60%可菌尿转尿。对菌尿转阴6周后重新感染按照首次发作治疗，并全面检查纠正易感因素。4.保护肾功能76慢性肾盂肾炎并发症1.肾乳头坏死2.肾周围脓肿3.感染性结石4.革兰阴性杆菌败血症5.高血压6.慢性肾衰竭77慢性肾盂肾炎随访多在停药2月内复发，在停药转阴2月内追踪观察，每月复查尿常规及尿细菌培养78尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感

实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论79特殊类型的泌尿系感染肾结核淋菌性尿路感染非淋菌性尿路感染80肾结核肾结核－膀胱刺激症多较明显－晨尿结核杆菌培养可阳性，－尿沉渣可找到抗酸杆菌－静脉肾盂造影可发现肾结核X线征－部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。－肾结核可与尿感并存，－如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。81尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防

诊断方法及诊断标准病例讨论82预防－多饮水。每天液体入量最好在2000ml以上。白天至少每3小时排尿1次，每次注意排空膀胱。－与性生活有关的尿路感染，要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌药物预防。－尽量避免尿路器械的使用。－对尿路本身存在的功能与解剖上的问题，应及早做出妥善的处理。83尿路感染概述下尿路感染流行病学急性肾盂肾炎分类慢性肾盂肾炎病因及发病机制特殊类型的尿感实验室及其他检查一般预防诊断方法及诊断标准病例讨论84病例讨论病例摘要：病人，女，47岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年，复发1周”入院。病人3年前无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有“大肠杆菌生长”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，疗程多为3－5日。25日前因同样原因在门诊诊治，予以复方新诺明治疗5日，症状好转停药。1周前又出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并体温上升达38.1℃而收入院。85体格检查：体温37.6℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心界无扩大，心率82次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。86

实验室检查：血常规：白细胞13.3＊109/L。尿常规：pH5.5，尿比重1.006，白细胞＋3，红细胞＋2，蛋白＋1，尿上皮细胞＋1。中段尿培养：大肠埃希菌2.3＊105/ml。肾功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。双肾B超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。静脉肾盂造影（IVP）：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。87分析：病例特点：⑴中年妇女；⑵病程3年余，反复出现尿路感染表现及全身症状；⑶血白细胞、ESR升高；⑷尿培养大肠杆菌超过105/ml。故可诊为尿路感染，但尿路感染的部位和性质有待确定。据病人本次入院情况看，病人有明显尿路刺激征及明显的全身症状，如发热、外周血白细胞增多，这些表现符合急性肾盂肾炎。但病人已有3年反复发作尿路感染病史，应考虑已发展为慢性肾盂肾炎。88慢性肾盂肾炎具有以下特点：⑴除慢性间质性肾炎改变外，还须有肾盂肾盏炎症，纤维化和变形或肾盏内有脓液，且在病史或细菌学上有尿路感染的证据；⑵静脉肾盂造影（IVP）发现典型的慢性肾盂肾炎改变；⑶肾小管功能出现持续的损害。本例病人表现有间歇出现的真性细菌尿，肾浓缩功能障碍及双肾B超慢性间质性肾炎改变，故高度怀疑本病例为慢性肾盂肾炎。病人入院后经查静脉肾盂造影示：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝，符合慢性肾盂肾炎改变。89诊断：慢性肾盂肾炎急性发作90谢谢

91泌尿外科学泌尿外科是处理和研究泌尿、男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科。

XX市第一人民医院

泌尿外科第一节、泌尿外科的主要症状

一、与排尿有关的症状1、尿频：排尿次数增多而每次尿量减少。常见原因：泌尿系炎症、膀胱容量减少和下尿路梗阻、残余尿增多等。2、尿急：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。3、尿痛排尿前后或排尿过程的疼痛。4、排尿困难：由膀胱以下尿路梗阻引起。5、尿失禁：有真性尿失禁、压力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁四类。6、尿潴留：急性尿潴留常见于老年男性前列腺增生。慢性尿潴留常由于颈口以下尿路不完全梗阻或神经源膀胱所致，可出现充溢性尿失禁。7、尿流中断：常见于膀胱结石。二、与尿液有关的症状1、血尿：分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿：1000ml尿中含1ml血液即可表现。镜下血尿：每高倍镜视野有2个以上红细胞。初始血尿：出血部位在尿道和膀胱颈部。终末血尿：病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。全程血尿：病变在膀胱或其以上部位。2、脓尿：每高倍镜视野白细胞3个以上。3、气尿：有气体随尿排出。4、乳糜尿：尿液含有乳糜。5、少尿或无尿：尿液少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。三、其他症状尿道分泌物血性分泌物—尿道癌；黄色、粘脓性分泌物—淋病无色分泌物—非淋菌性尿道炎局部和放射性疼痛：肾和输尿管疼痛、膀胱疼痛、前列腺痛和睾丸痛。

性功能症状：阳痿（ED）、早泄、血精等。阴茎不能勃起或勃起不坚而不能性交者称阳痿，现称ED。第二节、泌尿、生殖系统检查

一、体格检查1、肾检查望：肋脊角、腰部有无隆起。触：左手托起，右手在上腹部触诊。听：肾动脉狭窄可闻及杂音。2、输尿管检查沿径路行触诊和叩诊。3、膀胱检查叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法。4、生殖系统检查阴茎和尿道外口检查阴囊内容物检查前列腺和精囊检查

二、实验室检查

1、尿液检查1）尿常规2）尿三杯试验：可初步判断血尿和脓尿的来源和病变部位3）尿细菌学检查Gram染色尿沉渣涂片检查尿结核菌检查：抗酸染色图片检查或结核菌培养尿培养及菌落计数：菌落>109/L提示为尿路感染4）尿细胞学检查：新鲜尿液检查，阳性结果提示为泌尿系移行细胞肿瘤，原位癌阳性率高。2、肾功能检查1）尿比重测定尿比重固定或接近于1.010，提示肾浓缩功能受损。2）血肌酐和尿素氮测定3）内生肌酐清除率4）肾小球滤过率和有效肾血流量测定：通过ECT检查测得，为分侧肾功能试验。3、前列腺液检查4、精液检查5、前列腺特异性抗原（PSA）三、器械检查1、导尿检查用于测定残余尿；注入造影剂确定有无膀胱破裂；治疗解除尿潴留、引流等。2、残余尿测定插导尿管测定和B超测定3、尿道探子用于扩张尿道4、尿道膀胱镜检查直接检查膀胱、尿道，还可以取活检做病理检查5、输尿管插管行逆行肾盂造影；收集肾盂尿送检；放置双J管或输尿管导管引流。6、输尿管肾镜检查碎石、取石、活检7、尿流动力学四、影像学诊断1、B超检查广泛用于泌尿系检查，如膀胱、前列腺、肾脏的检查；B超引导下的肾囊肿穿插、肿块活检。2、X线检查1）KUB+IVP显示尿路形态，有无扩张、压迫、推移和缺损。2）RGP（逆行肾盂造影）3）膀胱、尿道造影和回流造影分别用于诊断膀胱憩室、尿道狭窄和膀胱输尿管返流4）肾动脉造影5）其他：精道造影和淋巴造影3、CT扫描对确定肿瘤的性质、分期、浸润范围非常有利，尤其是肾肿瘤的良恶性鉴别，囊性疾病的鉴别。影像学诊断4、放射性核素检查如肾图用于测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。还可以测定肾小球滤过率和有效肾血流量。5、磁共振成像对泌尿男生殖系肿瘤的诊断和分期、肾囊肿内容性质鉴别、肾上腺肿瘤的诊断，能提供较好的依据。磁共振尿路成像（MRU）人体内静态液（包括尿液）具有较长的T2驰豫时间，当采用加重的T2加权像使水呈高，软组织呈低信号，再经相关的处理，着重显示含静态液的结构，亦称MR水成像。MRU的应用为上尿路梗阻的诊断提供了无创检查手段。泌尿、男生殖系统感染第一节

概论

一般情况一、发病率高二、致病菌多为革兰阴性杆菌：最常见的致病菌为大肠杆菌。三、解剖特点：男性后尿道与生殖系统有共同通道，女性尿道口与生殖系统相近，尿道口与外界相通。四、肾盂肾炎、输尿管炎（上尿路感染）常并发膀胱炎和尿道炎（下尿路感染）。发病机制和诱发因素发病机制：防御力和侵袭力失衡。防御力：a、正常菌群对致病菌的抑制作用。

b、尿路上皮的粘液屏障。

c、尿液的冲刷作用。侵袭力：多聚糖抗原（K抗原）、菌毛和粘附素。诱发因素:a、梗阻因素：泌尿系异常、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生等引起尿液滞留，容易发生感染。

b、机体抵抗力减弱：如糖尿病、慢性肾病及长期应用免疫抑制剂等

c、医源性因素：如留置导尿、膀胱镜检、尿道扩张、前列腺穿刺等引起粘膜擦伤或忽视无菌观念，易诱发感染。

d、性别：女性尿道短，容易招致上行性感染，经期、性交时更易发生，妊娠时输尿管扩张，上行性感染的机会增大。感染途径1、上行感染最多见。致病菌经尿道引起膀胱炎，使膀胱的抗返流机制减弱，尿液返流、致病菌可引起上尿路感染。致病菌多为大肠杆菌。常发生于妇女的新婚期、妊娠期以及尿路有梗阻的患者。2、血行感染较少见。扁桃体炎、中耳炎、龋齿、皮肤疖、痈等感染病灶的细菌直接血行传播，引起肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。见于机体免疫力低下的病人。3、淋巴感染肠道或后腹膜的感染经淋巴管引起泌尿生殖器官感染。4、直接感染邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症。上行感染和血行感染最常见。诊断诊断方法必须注意寻找病灶及其病理基础。明确感染首先取决于尿液中找到细菌或出现白细胞。1、尿标本的采集：1）分段收集尿液，一般用中段尿2）导尿3）耻骨上膀胱穿刺，最为可靠。2、尿液镜检WBC>3/HP提示有尿路感染。3、细菌培养和菌落计数>105/ml应认为有感染。4、区分上尿路和下尿路感染5、影像学检查包括KUB+IVP、膀胱和尿道造影急及B超、CT检查。对于慢性感染和久治不愈的病人尤其需要检查。其意义在于：1）明确有无泌尿系畸形2）有无梗阻存在3）有无合并结石、肿瘤和前列腺增生4）尿流动力学是否有异常，是否有残余尿5）肾功能情况6）有无膀胱—输尿管返流治疗原则1、明确感染的性质必须明确其病原菌，根据尿培养+药敏的结果，针对性的用药是治疗的关键。若尚无培养结果时，根据尿沉渣涂片革兰染色来初步估计。2、鉴别上尿路感染和下尿路感染上尿路感染症状重、预后差，易复发。3、明确是上行感染还是血行感染上行感染一旁噶刺激症为主，血行感染表现为菌血症等全身症状。而且用药方式不同。4、明确有无泌尿系梗阻有梗阻存在，感染不易治愈。需手术引流或解除梗阻。5、明确有无感染的诱发因素。6、测定尿液的PH值碱化或酸化尿液以抑制细菌生长。7、抗生素的合理使用a、尿液中药物浓度要高b、疗程要长，尿培养转阴后2周停药c、联合用药d、解除梗阻，消除诱因泌尿、男生殖系结核

（略）泌尿系统损伤

概述泌尿系损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤，输尿管损伤最少见。泌尿系损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。确诊泌尿系损伤时要注意有无合并其他脏器损伤。泌尿系损伤的主要表现为出血和尿外渗。第一节肾损伤病因：1、开放性损伤2、暴力性损伤3、自发性肾破裂4、医源性损伤病理：1、肾挫伤2、肾部分裂伤3、肾全层裂伤4、肾蒂损伤晚期病理改变包括尿外渗所致的尿囊肿；肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤。临床表现：1、休克2、血尿，注意血尿和损伤程度并不一致3、疼痛4、腰腹部肿块5、发热诊断：1、病史及体格检查2、尿常规和血常规检查3、特殊检查：B超，CT和静脉肾盂造影治疗：1、保守治疗必须绝对卧床休息2—4周，严密监护生命体征，补充血容量，使用广谱抗生素和止血药物。2、手术治疗肾切除术和肾破裂修补术3、并发症的处理第二节膀胱损伤病因：1、开放性损伤锐器贯通所致2、闭合性损伤条件：

膀胱充盈

下腹部受到撞击或骨盆骨折；还可见于产程过长。3、医源性损伤见于膀胱镜检查或治疗以及盆腔手术。病理：1、挫伤2、破裂分为腹膜外型和腹膜内型腹膜外型常见于膀胱前壁，伴有骨盆骨折腹膜内型多见于后壁和顶部，常有腹膜炎的表现。临床表现：1、休克2、腹痛3、血尿和排尿困难4、尿瘘诊断：1、病史和体检2、导尿试验（导尿管可顺利插入）和冲洗测漏试验3、膀胱造影治疗处理原则：尿流改道尿外渗部位充分引流闭合膀胱缺损1、保守治疗插入导尿管持续引流尿液1周以上；使用抗生素2、手术治疗膀胱修补，并行膀胱造瘘，放置引流管引流膀胱周围尿液，术后使用广谱抗生素。第三节尿道损伤

分为开放性和闭合性两类。多见于男性解剖：尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，球部损伤多。后尿道包括前列腺部和膜部，膜部损伤多。尿道损伤的并发症：尿道狭窄、尿瘘。前尿道损伤病因：会阴部骑跨伤病理：挫伤、裂伤和完全断裂。裂伤和完全断裂时可合并尿外渗，外渗部位为会阴浅袋，引起阴囊、阴茎、会阴和下腹壁肿胀。临床表现：1、尿道滴血2、疼痛3、排尿困难4、会阴血肿5、尿外渗及尿外渗引起的皮肤、皮下组织感染、坏死和脓毒症的表现。诊断：1、病史和体检2、导尿试验尿道断裂时导尿管无法插入，挫伤时可以插入，插入后留置导尿1周以上。3、尿道造影治疗：1、抗休克治疗2、尿道挫伤和裂伤留置导尿1—2周，使用抗生素预防感染3、尿道断裂最好行经会阴尿道修补、断端吻合术，断裂严重、局部条件差或全身情况差时，可行尿道会师或膀胱造瘘4、并发症的处理尿外渗：切开引流尿道狭窄：尿道扩张或内切开后尿道损伤病因：一般合并骨盆骨折发生。病理：膜部尿道断裂，骨盆及盆腔血管丛损伤引起大量出血，前列腺和膀胱周围形成血肿，尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。临床表现：1、失血性休克骨盆骨折所致后尿道损伤常合并大出血2、疼痛3、排尿困难4、尿道出血尿道口无滴血或少量出血5、会阴血肿和尿外渗6、前列腺浮动感诊断：1、病史和体检2、尿道造影治疗：1、补液、输血、抗休克2、手术治疗：一般情况尚好者可行尿道回师术，休克严重者行膀胱造瘘术，3个月后行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。3、并发症的处理：a、尿道狭窄：定期尿扩（每周一次），严重者行尿道内冷刀切开或经会阴狭窄段切除，断端吻合。

b、合并直肠损伤：立即修补，并暂时性结肠造瘘。

c、勃起功能障碍：阴茎假体植入泌尿系统梗阻

第一节概述泌尿系统是一个管道，自肾盏到尿道。管腔通畅才能保持泌尿系统的正常功能，管腔梗阻就影响尿的分泌和排出。感染、结石和梗阻三者关系密切，相互影响。长期梗阻造成肾功能的损害。梗阻病因有机械性和动力性之分。梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。各部位梗阻的原因：肾：结石、肾盂肿瘤、肾肿瘤、结核。小儿患者常见为PUJ狭窄、异位血管压迫。输尿管：结石是最常见的原因。其他如：输尿管肿瘤、结核、腹膜后纤维化、腔静脉后输尿管、输尿管口囊肿、异位开口等。膀胱：膀胱颈口梗阻、抬高是最常见的原因，其他如：膀胱肿瘤、结石等，还有逼尿肌无力等动力性因素。前列腺：前列腺增生。尿道：尿道狭窄、后尿道瓣膜、尿道结石等。病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。泌尿梗阻时，肾盂压力升高压力传导至肾小管、肾小球压力等于肾小球滤过压时肾小球停止滤过尿液形成停止、肾内“安全阀”开放尿液经肾窦渗至肾盂和肾的周围肾盂内压力下降肾小球滤过恢复、尿液进入肾实质。起到保护肾组织的作用。梗阻持续异端时间，肾实质缺氧、萎缩，肾盂扩张、肾盂壁变薄、肾乳头萎缩变平。泌尿系梗阻最危险的是细菌可直接进入血液循环。第二节肾积水尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。肾积水的原因：泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核均可引起肾积水。还有如先天性的病变，如PUJ狭窄、异位血管或纤维束压迫输尿管。临床表现为原发病的症状和体征，很少显示肾积水的征象。肾积水常由超声检查发现，临床并无症状。诊断：实验室检查：血肾功能、电解质，尿常规+培养影像学检查：B超、KUB+IVP、RGP、CT、MRU以及肾图等。治疗：1）病因治疗去除病因，争取保留患肾，手术方法取决于病因的性质。2）情况紧急或肾积水病因无法去除，应在梗阻以上部位引流，可行肾造瘘。3）患肾剩余皮质过少，对侧肾功能良好，可行肾切除术。第三节良性前列腺增生病因：两个必要条件：老龄和睾丸。双氢睾酮学说病理：移行区腺体的增多。引起排尿梗阻的三方面原因：1、平滑肌2、腺瘤3、逼尿肌临床表现：1、夜尿增多和尿频2、排尿困难，尿线无力、排尿滴沥3、尿潴留4、其他症状，如：血尿、尿痛、肾积水等诊断：1、病史和体检a、病人年龄b、直肠指诊2、其他检查a、尿流率b、超声检查+残余尿测定

c、血清PSA测定d、膀胱镜检查治疗：1）警惕性的等待观察，密切随访2）药物治疗：a、5-

还原酶抑制剂保列治

b、受体阻滞剂高特灵、哈乐

c、植物药制剂3）手术治疗指征：残余尿超过60ml：曾有过尿潴留；合并膀胱结石或膀胱肿瘤；尿流率差手术方法：（1）开放手术（2）腔内手术第四节急性尿潴留病因1、机械性梗阻如前列腺增生、尿道狭窄、尿道断裂、膀胱或尿道结石、肿瘤等2、动力性梗阻麻醉、手术后尿潴留，特别是腰麻、硬麻以及肛管直肠手术后；各种原因引起的低血钾治疗：1、病因明确时，应立即解除病因，恢复排尿2、留置导尿3、不能置入导尿管，可行耻骨上膀胱穿插造瘘。尿石症第一节概述结石的一般情况：1、尿路结石是泌尿外科常见疾病，男性多于女性。2、有地区性，南方多见，北方较少。3、上尿路结石发生率高于下尿路结石。形成机制：上尿路结石大多为草酸钙结石，又分为两类。与代谢因素有关的结石和感染性结石。下尿路结石多为磷酸镁铵结石。影响尿路结石形成的因素：1、流行病学因素2、尿液因素：尿中钙离子含量高、尿液的PH值、尿量减少3、解剖结构异常4、尿路感染尿路结石的成分和性质病理生理：引起直接损伤、梗阻、感染和恶变。第二节上尿路结石临床表现：主要表现是血尿和疼痛。其他表现：结石位于输尿管口或膀胱壁段处，可有膀胱刺激症；结石伴感染时，有尿痛以及发热，寒战等全身症状；双侧上尿路结石可出现无尿。诊断：1、病史和体检2、实验室检查：尿常规、血肾功能、血钙、尿酸等检查，必要时行血甲状旁腺素测定。3、影像学检查：（1）KUB+IVP首选检查（2）B超（3）逆行肾盂造影（4）螺旋CT输尿管全长平扫4、输尿管肾镜检查治疗：1、保守治疗适用小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染的结石2、体外冲击波碎石3、手术治疗（1）非开放手术治疗：a、输尿管肾镜碎石b、经皮肾镜碎石（2）开放手术治疗：输尿管切开取石：肾盂或肾实质切开取石4、重点：双侧上尿路结石的手术治疗原则。第三节膀胱结石原发性膀胱结石多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经源性膀胱和异物。临床表现：排尿中断，后感尿痛，放射至阴茎头部，部分伴有排尿困难和膀胱刺激症状。诊断：1）B超可以显示结石，还可以发现前列腺增生2）KUB能显示绝大多数的结石3）膀胱镜检查能直接见到结石，还可以发现病因。治疗：手术治疗，同时治疗病因。1）经膀胱镜机械、液电效应、超声、气压弹道碎石最新进展：膀胱镜下钬激光碎石2）耻骨上膀胱切开取石术现不常采用，合并膀胱憩室可以采用此手术方式。泌尿、男生殖系肿瘤概述1、泌尿、男生殖系肿瘤是泌尿外科最常见的疾病之一。2、泌尿、男生殖系统各部位均可以发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。3、欧家最常见的是前列腺癌，我国现在前列腺癌发病率缓慢增加。第一节肾肿瘤一、大致种类肾癌肾母细胞瘤肾盂癌二、特点1、任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。2、肾母细胞瘤是小儿最常见的腹部肿瘤