病人入院和出院的护理

第三章临床推理与护理程序

主要内容

护理程序内容回顾

临床推理与决策、评判性思维、护理程序之间的关系

评判性思维、临床推理在护理程序中的应用影响临床推理的常见因素

学习目标了解：护理程序、临床推理的重要性

熟悉：1.护理程序的五个重要步骤。

2.评判性思维、临床护理推理与决策与护理程序的关系

3.影响推理的常见因素

掌握：评判性思维、临床推理与决策在护理程序中的应用

第一节护理程序概述

1.护理程序是一种思维和行动的方法。2.护理程序是一种系统解决问题的方法。3.护理程序为护士应用知识和技能为人类服务提供了框架。一、什么是护理程序二、护理程序的步骤评估（Assessment)

收集和组织资料诊断（Diagnosis)

识别服务对象目前的健康状况计划（Planning)实施（Implementation)评价（Evaluation)

确认护理计划是否有效Patient’spresenthealthstatus?Desiredhealthstatus?

HowcanIhelpthispersonDiditwork?评估诊断计划干预措施实施

评价

第二节临床推理与护理程序一、概述评判性思维：思维方式，自我意识、自我反省。护理程序：工作方式，倾向于解决问题的步骤。临床推理：由一个或几个已知的临床判断推出一个新的临床判断的思维形式。临床决策:指从2个或2个以上备选答案中选择1个的过程。评判性思维的本质理性的反映式的探索式的独立自主的评判性思维和护理程序

评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程.评判性思维和护理程序护理程序评估诊断

评判性思维技能识别有组织性及综合性的条例问题识别线索作假设护理证实资料组合资料

识别资料群及所呈现形态下的诊断结论评判性思维和护理程序护理程序计划实施评价评判性思考技能排优先顺序建立评价目标产生解决问题的方法考验臆测的解决问题的方法依据标准评价诊断推理的思考图

收集资料识别线索及假设推理补充资料证实资料组合资料补充资料识别功能形态臆测可能的合作问题或护理诊断诊断推理的思考图

臆测可能的合作问题及护理诊断补充资料检查组合资料是否符合诊断特征补充资料再度检查资料中与诊断特征符合或矛盾之处补充资料接纳或否决决定因素及相关因素没问题其他问题确定护理诊断或合作性问题

确定一种有组织而全面的方法

选择一种系统的途径，全面了解病人的身体状况。根据病人的健康状态和自己的习惯去评估患者的健康状况。导言：怎样系统的全面评估危重患者特殊患者一般患者确定一种有组织而全面的方法

核心问题你的方法是否与患者情况相适应我们还应发现什么问题识别线索及作假设推理线索资料提醒你怀疑可能有的问题假设是从线索中决定，它是半结论。核心问题：资料是否切题。资料是否显示不寻常的情况。由所得的资料可以做哪些可能性假设。影响假设的因素观察技巧个人知识范围临床经验价值观、人生观练习：做出假设线索表情痛苦、皱眉氧饱和度79％患者拒绝医生的建议，坚持回家做出假设

多一条线索，就越接近真相避免将假设建立在一个线索上。一旦做出假设，通过收集更多资料和及时补充资料来确定假设正确。证实资料

证实资料是检查资料的正确性为什么？什么时候？主观与客观资料的对应资料正确与否是否受自己偏见影响证实资料的技巧重复检查资料寻找其他资料询问他人再次检查所获得的信息对比主观与客观资料清楚考虑患者及家庭状况证实资料（核心问题）客观资料是否支持主观资料哪些因素会影响所得资料的正确性考虑患者及家属在收集、解释资料时是否受自己偏见的影响资料是否足够，还需要补充哪些资料练习

李太太是一位结肠切除术后第一天的病人，交班报告中显示下列资料：生命体征：BP:80/64mmHgP:82次/分R:18次/分实验室检查：BS:112mg/dlBUN:26mg/dlCr:0.8mg/dlNa+:138mmol/LK+:3.8mmol/LCl:102mmol/L

心理状况：时常哭泣练习：从现有资料中做出假设，怎样证实资料，哪些是遗漏的资料。

收集资料将相关的线索资料聚集在一起检验，可以呈现出比单独资料更明显的意义决定哪些资料在一起重要的知识、经验应用模式

1.功能性健康形态（Gordon）

2.9项人类主要反应形态（北美护理学）

3.人类基本需要层次论（马斯洛）

4.人体系统识别资料群所呈现形态下诊断结论识别资料所呈现形态哪些资料组合在一起下诊断结论：通过组织线索做出最后诊断，并为其提供证据。核心问题哪些资料适合组织在一起，所组合资料之间的关系是什么。在确定的功能形态下，有哪些可能的诊断？还需要补充哪些资料才能确定或否决这些可能性诊断。举例

组合资料可能的形态可能的护理诊断资料漏洞自感冒后食欲差，营养、代谢体液不足一天未进食，最后排泄尿渚留一次进水是在午夜，口温39.4度,皮肤潮红，尿量减少。练习

Larry，76岁，因室性心律不齐入院，利多卡因4mg/min静滴，既往有高血压，糖尿病，心力衰竭等。对磺胺药物过敏。如果你照护他，发现他神志清,言语不清。识别接纳或排除假设诊断的资料。组合相关资料。检查组合和识别可能的功能性健康形态在可能的健康形态里，假设可能的诊断，将所有的组合资料与诊断鉴别相对比，识别接纳或排除假设诊断所需资料。组合资料可能形态可能护理诊断资料漏洞

举例资料组可能形态可能护理诊断资料漏洞言语不清活动利多卡因中毒其他中毒现象利多卡因过量心肌梗死病史:高血压.心力衰竭做其他实验室检查了吗？(如:肝功.肾功)高龄举例(续)

资料组可能形态可能护理诊断资料漏洞口齿不清认识、感觉中风有无其他神经心肌梗死中风体征？病史:高血压.心力衰竭需要做脑CT吗？举例(续)资料组可能形态可能护理诊断资料漏洞口齿不清角色、人际关系护患沟通障碍患者用假牙吗高龄是否是口齿不清的原因优先排列顺序

核心问题：我们最需要解决的问题是什么？用什么标准来判断这个优先顺序？哪些因素会影响判断标准？排列优先顺序的标准健康状况马斯洛基本需要层次论患者习惯决定优先顺序的指导先解决首要问题再解决其他问题。提出相反问题（如果不是这样做，将会发生什么情况）。目前存在的问题，患者的一般健康状况和出院后的问题。预计住院天数，是否提供了标准计划。练习

Tom，16岁，足球运动员，10h前因外伤导致脾破裂行手术治疗，术后生命体征平稳，敷料清洁干燥，受伤后未解大小便，伤口疼痛，自诉：“我的情况很糟糕，我希望有妈妈陪我。当问及他妈妈时，得知他妈妈患了癌症。“我不知道没有了妈妈怎么办”你处理以下问题，怎样排序

（1）未解大小便（2）伤口疼痛（3）因母亲的病而悲伤设立目标决定患者是否能够按期达到目标。目标是否和诊断一致目标是否考虑患者及家属，是否和计划一致。目标是否切合实际。决定解决问题的措施

决定解决问题的措施是找出预防、控制、解决问题的措施，以达到目标。原则去除或减少疾病的诱因。措施是否能达到目标。措施是否建立在专业水平上。措施:

是否与标准有关是否考虑患者的价值观、信仰和心理社会背景是否配合临床护理标准及其他治疗计划是否具有科学依据是否权衡利害关系

练习

Young，因两天前颅脑外伤收入院，应用呼吸机、，因卧床不起和神志不清造成清理呼吸道无效而导致痰液淤积和肺底罗音。

1.评估患者的反应

2.确定护理措施练习Pearl因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入院后医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表现呼吸浅快,45次/分,氧饱和度从92%下降至88%护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦虑请排列以上护理问题的优先顺序并给出理由考验臆测的解决问题方法

在执行措施时，观察照顾对象的反应，及时判断是否向目标方向发展，若反应不如预测，即刻采取其他可能措施。

1.执行计划措施后，患者情况有无改变，有无忽略新的问题?问题是否一样?2.自己是否有足够的知识与技能。

3.是否放在患者反应上。

4.有无忽略安全的原则。

5.措施是否恰当。

6.是否需要做出些改变。

依据标准评价

将患者的实际行为表现与目标比较后做结论：（1）所得资料是否显示已达到目标，患者或家属是否认为达到目标。（2）回想自己在执行整个护理措施中，还有什么地方可以做的更有效。（3）若患者反应不符合目标

a健康问题改变b目标与措施是否不切实际

c措施的执行是否如当初计划

d资料的分析及组合是否正确

e资料