新医改背景下三级公立医院绩效考核管理方法研究

[摘要]文章梳理新医改背景下三级公立医院绩效考核管理方法的应用进展，重点阐述以资源为基础的相对价值比率、关键绩效指标、平衡计分卡法、360度绩效反馈法四种绩效管理方法的优缺点及主要应用领域，旨在为我国公立医院的精细化管理和高质量发展提供参考。[关键词]绩效考核管理；关键绩效指标；平衡计分卡法；360度绩效反馈法2021年《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确指出以绩效管理为基础的精细化发展模式已成为未来5年内医院的重点发展方向。在高质量发展的时代背景下，国家对公立医院的绩效考核工作和精细化管理提出了新要求。国家公立医院改革必须坚持公益导向性原则，实现这一目标的关键在于科学合理地构建与完善医院绩效管理体系[1]。一、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）美国哈佛大学教授WilliamHsiao研究团队1979年首次提出以资源为基础的相对价值比率（ResourceBasedRelativeValueScale，RBRVS），历经10余年开发，构建以与医院消耗的资源相对应产生的价值为衡量标准，核算医院如何支付医师薪酬的价值体系，其目的是避免医疗资源严重浪费的问题[2]。RBRVS主要涉及三个方面的资源投入要素：一是医师工作量，包括医生完成医疗服务的时间、临床专业能力、体力和脑力消耗、工作风险和病人潜在风险压力等；二是医疗支出，即医师在完成诊疗过程中支出的人力、设备耗材、薪水等；三是医生专业责任险等，计算公式为：以资源为基础的相对价值比率=（医师工作量+医疗支出+医生专业责任险）*地区调整系数，地区调整系数考虑不同地区成本不同，此值须根据实际情况来确定。（一）RBRVS的优点RBRVS绩效考核管理方法与我国对公立医院的薪酬改革要求一致，更能体现医师的技术水平和劳动价值，促进绩效考核管理向科学化、合理化、精细化发展。台湾地区长庚医院是国内最早实施RBRVS的医院之一，目前国内多个地区多家医院均已使用RBRVS绩效考核管理方法并取得了较好的效果。军队医院采用RBRVS绩效考核管理方法，既可以降低成本，又可以提高医疗服务质量和水平。将RBRVS绩效考核管理方法融入本土化改革，应用于公立医院的绩效考核管理中，可显著推动医院的高质量发展。（二）RBRVS的缺点我国的《医疗服务操作项目分类与编码》不能与美国《当前诊疗操作专用码》（CurrentProceduralTerminology，CPT）相对应，RBRVS绩效考核管理方法从国家层面推广难度较大。另外，RBRVS绩效考核管理方法没有考虑疾病复杂程度、病人治疗结果等因素，单纯地利用不同医疗服务项目相对价值具有一定的局限性。DRGs（DiagnosisRelatedGroups）疾病诊断相关组将相对权重和病例综合指数纳入其中，既体现了患者疾病的复杂与严重程度，又在一定程度上克服了RBRVS绩效管理方法的缺点。目前，我国很多医院在应用RBRVS过程时将其与DRGs相结合，减少了患者住院时间和医疗费用，降低了病死率，提高了医疗质量，对于推动医院高质量发展具有较好的实践价值。二、关键绩效指标（KPI）关键绩效指标（KeyPerformanceIndicantors，KPI）最初是源于经济学中“二八定律”——80%的工作任务是由20%的关键行为完成的，少数关键指标对整体有决定性的作用。KPI是将战略目标向内部具体的可操作性目标转化的过程，是绩效管理的基础。KPI对医院顶层设计要求较高，在实施过程中应严格遵循现代管理学大师PeterDrucher提出的SMART原则。具体化（Specific，S），指在管理过程中设计的关键指标是明确具体的。可衡量（Measurable，M），指关键指标是可以经过明确的数据来衡量是否达到目标。可实现（Attainable，A），指关键指标是可以实现的；相关性（Relevant，R），指关键指标和其他指标具有相关性。时限性（Time-bound，T），指关键指标具有明确的完成期限[3]。（一）KPI的优点KPI是战略导向的管理体系，在绩效管理中，其能够将宏观的战略组织目标逐层分解，转化为微观操作性强、可测量的具体客观指标，结合SMART原则，制定关键指标评价体系，用来评估整体战略实施效果。KPI目前主要应用于国家三级公立医院绩效考核、医院绩效管理、医院基础建设项目绩效考核等方面，均取得了较好的效果。例如，在新医改和医院高质量发展背景下，KPI与DRG相结合应用于醫院绩效管理中，以病组点数为核心指标，兼顾病种分层分类设计关键指标，明确划分外科医生和麻醉指标，同时关注药耗占比、医护分担等其他指标，以1年为期限，分别从医院服务质量、服务能力、服务效率三方面对该组合方案进行评价，数据证实该管理模式可以调动全院人员积极性，促进医院高质量发展。（二）KPI的缺点一是KPI指标在界定时主要依靠经验选取，有可能会导致制定的关键指标缺乏科学性，导致整个KPI顶层设计方向偏移。二是目前医院在实施KPI绩效管理的过程中，很多考核工作依赖人工完成，未来医院需进一步完善绩效考核信息化工作，在提升工作效率的同时又不失客观公正。三是考核方案中可能会存在“一刀切”的现象，长此以往，会降低工作人员的积极性。如果将KPI和RBRVS或DRG相结合，将员工工作能力、病人病情复杂程度等纳入考核范围，制定向风险技术含量高的临床科室人员倾斜的考评制度，将会激发员工的潜能和积极性。三、平衡计分卡法（BSC）美国哈佛大学教授罗伯特·卡普兰和复兴国际咨询企业CEO戴维·诺顿两人于1992年首次提出平衡计分卡法（BalancedScoreCard，BSC）[4]。BSC从财务、内部运营、客户、学习与成长四个维度将组织战略层目标落实为可量化管理的绩效考核指标和目标值，便于医院建立全面、科学合理的绩效管理体系。BSC包括四个维度。一是财务维度。医院作为公益性单位，建立可持续的财务指标和补偿机制尤为重要。二是内部运营维度。优化医院内部的业务流程管理，提高医院的医疗服务质量和服务效率。三是客户维度。医院的主要受众群体是患者，患者满意度和良好的就医体验直接关系到医院的口碑和业务量。四是学习与成长维度。高精尖的医疗技术和服务水平是医院良性发展的核心竞争力，重视人才引进，加强人才梯队建设，加大科研创新投入，可以促进医院可持续健康发展。（一）BSC的优点BSC的优点是将整体目标细化为具体的指标，形成整体的、客观的、相关联的指标评价体系，达到财务指标与非财务指标相平衡，实现内部群体（内部业务流程、员工）和外部客户（患者）之间的利益均衡。BSC目前主要应用于医院整体、行政部门、护理工作等方面的绩效管理体系的设计与构建。例如，某公立中医院在DRG支付背景下，结合BSC理论构建的控制医院运营成本、盘活人力资源、提高患者满意度等维度的综合绩效管理体系，可以推动医院学科的内涵式发展。（二）BSC的缺点一是BSC的四个维度各个指标（共三级）确定过程相对复杂。每个维度指标数量较多，需要相关领域专家初步拟定及两轮专家函询，依据层次分析法确定各级指标的权重，在数据指标收集和整理过程中的运行成本较高。二是实施过程中可能存在难度。BSC实施的基础是医院的组织战略目标明确清晰，需要领导层对组织战略目标有较高的理解、分解能力，因BSC涉及维度较多、部门较广，且实施过程中对各维度间的平衡性要求较高，领导者可能需要耗费大量精力，分解和协调各部门的工作任务。在临床绩效考核应用过程中，可以将BSC与KPI方式相结合，形成以BSC为理论框架、综合考虑KPI的绩效考核体系，这样既能筛选出关键指标，解决指标涉及面广、运营成本较高的问题，又可将绩效考核各方面如成本控制、医疗效率与质量安全、满意度、人才培养等指标纳入其中，具有实用性、科学性和合理性。四、360度绩效反馈法360度绩效反馈法是20世纪70年代随着欧美等发达国家对精细化管理的重视发展起来的，最早是由英特尔企业提出并加以实施的[5]。该管理方法建立在心理学基础上，目前广泛应用于人力资源、教育领域等，近年来逐步应用于医院绩效考核领域。考评结果在反馈过程中要注重方式方法，使评价对象接受自身的优点与不足，避免激发矛盾，影响团队凝聚力，在绩效考核中适用于职工队伍素质高、部门管理健全的医院。（一）360度绩效反馈法的优点360度绩效反馈法来自上下级、外部、员工自身等多方面的评价，获得的信息更加全面。与传统上级对下级的考核方式不同，双向考核、双向评价会使个人偏见率最小化，保证考核信息的准确性。在考核反馈过程中，管理层与员工开展双向沟通与交流，有助于提高员工的参与度和积极性。360度绩效反馈法目前主要应用于医院行政科室绩效管理、医院行政中层考核以及护士长绩效考核中，克服了传统考评中指标不量化就无法考评、评估内容不全面、反馈评价流于形式等弊端，使考评结果更加透明、公正，从上级、同事、下属、外部工作环境等多个角度进行客观公平的考核。例如，山东青岛某医院运用360度绩效反馈法考评119名护士长，收集其上下级、同事、患者等方面的主观考评信息，结合客观指标测评2年内的得分变化。结果发现，360度绩效反馈法可以全面提升护士长队伍的素质和综合能力，提高患者、护士及护士长的满意度。（二）360度绩效反馈法的缺点360度绩效反馈法在实施过程中，一方面，面临培训考核难度较大的情况，如果不能对考评者和被考评者进行统一恰当的培训，在结果反馈时可能会造成结果偏倚、被考评者产生抵触情绪，导致组织氛围紧张；另一方面，在考评过程中容易受人际关系、责权不对等造成的推卸责任等主观因素的影响，员工在工作问题上容易带入个人情绪，影响反馈结果的公正性和客观性。为了克服以上缺点，在实际操作过程中建议运用腾讯会议、钉钉等多种远程培训方式对考评者和被考评者进行统一培训，尽量减少员工主观因素对结果的干扰，同时增加样本量，利用信息化技术处理数据，使考核结果更加客观公正。在结果反馈阶段使用书面反馈，奖励考核优秀的员工，对考核较差的员工针对性开展培训，提升全院