心血管病一级预防课件

心脑血管病的

一级预防

杭州市西溪医院

心内科郭宝亮

自我介绍我国心脑血管患者已超过2.9亿人！

每年死于心脑血管患者350万人！幸存下来的患者：75%不同程度丧失劳动能力50%以上的脑血管意外幸存者生活不能完全自理40%重度残废我国脑中风病人出院第一年复发率是30%，第五年复发率高达59%。而二级预防做的较好的美国仅为10%心脑血管病发病率心血管危险因素居高不下中国目前共有2.7亿高血压患者2亿人体超重1.6亿血脂异常6000万糖尿病还有大量烟民，酒客更令人忧虑城乡差异不大心血管病死亡占总死亡农村38.7%城市41.1%中年人与老年人患病率接近中风与心肌堵塞、心力衰竭常伴随发生心脑血管病特点三高致死率高，致残率高，复发率高极少数心脑血管病可以根治，多数心脑血管病不能根治，一旦得病，需要终生治疗24七月202461953年3月5日，斯大林死于突发性脑溢血1945年4月12日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世1965年，丘吉尔因为屡次脑血栓，卒中后癫痫去世

二战三巨头〔斯大林罗斯福丘吉尔〕很多熟识名人死于心脑血管病1.王小波：1997年4月11日，著名作家王小波因心脏病猝死。终年45岁。

2.梁左：2001年5月19日，长期工作劳累的著名喜剧作家梁左，因心脏病突发在家中去世。终年44岁。

3.高秀敏：2005年8月18日，著名喜剧小品演员高秀敏在家中突发心源性猝死去世。终年46岁。4.张生瑜2021年7月22日，39岁的同仁堂股份公司董事长张生瑜因心脏病去世24七月20248很多熟识名人死于心脑血管病。5梁薇2021年8月，28岁的浙江卫视当红新闻主播梁薇在出差上海期间心脏病突发经抢救无效去世。6吴征2021年7月2日晚，凤凰网原总编辑、百视通首席运营官吴征因心脏病发作不幸去世，年仅39岁。7.陶伟2021年8月27日，央视著名足球评论员陶伟心脏猝死，年仅42岁8.去年3月33岁杭州IT副总林旭在浙一急性心梗去世，引起大家网上讨论这样悲剧时刻有可能在我们身边发生9.3月24日一早，深圳36岁的清华计算机硕士张斌被发现猝死在公司租住的酒店马桶上面，当日凌晨1点他还发出了最后一封工作邮件4.张生瑜2021年7月22日，39岁的同仁堂股份公司董事长张生瑜因心脏病去世。5梁薇2021年8月，28岁的浙江卫视当红新闻主播梁薇在出差上海期间心脏病突发经抢救无效去世。6吴征2021年7月2日晚，凤凰网原总编辑、百视通首席运营官吴征因心脏病发作不幸去世，年仅39岁。7.陶伟2021年8月27日，央视著名足球评论员陶伟心脏猝死，年仅42岁8.今年33岁杭州IT副总林旭3月在浙一急性心梗去世，引起大家网上讨论这样悲剧时刻有可能在我们身边发生白骨精的早逝故事心脑血管病越来越多的原因无知无为有知难为有知不为什么是心脑血管疾病？心脑血管疾病主要包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血.ASCVD动脉硬化性心脑血管病动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首缺血性卒中冠心病外周动脉疾病肾动脉硬化：高血压、肾功能不全重要动脉粥样硬化-心脑血管疾病的根底病变心脑血管病变，主要是动脉粥样硬化病变，是心血管疾病共同的病理根底，可导致相应的靶器官发生病变心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致动脉粥样硬化发生开展过程漫长，早期病变发生于儿童期，动脉粥样硬化性疾病发病于中老年期，甚至青壮年期中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2021;41(10):820-825.2013年美国AHA指南指出：动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病动脉粥样硬化和血栓形成:进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死心血管死亡下肢缺血，坏死临床无病症年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行脑动脉硬化不稳定性心绞痛缺血性中风/TIA增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化的进展分为四个时期：脂质条纹、动脉粥样化、纤维斑块和多重损伤与破裂。进展的主要原因是血管内脂质〔如胆固醇〕聚集，引发内皮功能障碍。脂质条纹动脉粥样化纤维斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍从第一个10年从第三个10年从第四个10年二.心血管病的主要危险因素流行病学研究说明，ASCVD是一种受多种因素影响的疾病，这些因素成为危险因子,目前认为与ASCVD有关的主要危险因子大致有十余种。1年龄：多发生在40岁以上的中、老年人。50岁以上进展加快。2性别：男性为多见，男女之比约为2：1，男性发病年龄明显早于女性。女性多在绝经期后发病，而且在这以后有发病“急起直追〞的现象。心血管病的主要危险因素心血管病的主要危险因素3高血脂：血液的中脂质代谢异常，如总胆固醇，低密度脂蛋白，甘油三酯含量增高；高密度脂蛋白〔HDL〕含量的降低，与冠心病的易患有密切关系。心血管病的主要危险因素4高血压：血压升高是冠心病的独立危险因素。冠心病人60-70%患有高血压病；有高血压病人冠心病的病罹率是血压正常人的4倍，收缩压、舒张压升高均重要。冠心病的发病率和死亡随着血压水平的升高而增加，假设同时合并有其的他危险因素，冠心病发病的危险性更大。即使无病症的高血压患者，AS已普遍存在P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主动脉腹主动脉右冠状动脉动脉粥样硬化发生率(%)394954高血压组血压正常组PBDAY研究：全球15个国家的18个临床中心；1277名因外伤死亡的人群(年龄5-34岁)MendisS,etal.PreventionandControl.2005,1:3–15心血管病的主要危险因素

吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素之一。

Framingham研究显示：冠心病人猝死的发生率，男性吸烟者比不吸烟者高10倍，女性高4.5

倍。并且高血压、吸烟，高胆固醇三者有协同作用，可使冠心病发病危险性升高达16倍。吸烟可促使血管痉挛、脂质代谢异常和血管内皮的损伤。心血管病的主要危险因素

糖尿病：现已确认糖尿病是冠心病的等危病。男性糖尿病患者冠心病的发病率是对照组的2倍，女性为对照组的3倍。心血管病的主要危险因素肥胖：中国成年人的体重指数【BMI＝体重〔kg〕／身高〔m2〕】为21-24。中美心血管病流行病学合作研究结果显示：体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。近10年来我国人群的体重指数有增高的趋势。心血管病的主要危险因素饮酒：少量饮酒可使血中HDL升高，LDL下降。也有人认为少量饮酒可抑制血小板凝集，对预防冠心病有一定的好处。但大量饮酒可增加冠心病、高血压和糖尿病的发病率。职业：从事体力活动者冠心病发病率低，从事脑力劳动及久坐者冠心病的发病率增高。心血管病的主要危险因素10.饮食：饮食方式与冠心病发生密切相关。如高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高盐饮食者，易致肥胖、高血脂、高血压和糖尿病，从而导致动脉粥样硬化的发生。心血管病的主要危险因素11.遗传：局部冠心病有家族多发的特点，家族中有较年轻患病者，其近亲得病的时机约增加5倍。12.其他：微量元素，A型性格，种族，地理环境等尚未定论。这些可能与人群的经济状况营养条件，文化水平等有关，尚需进一步研究。心脑血管疾病影响因素

不可变的因素年龄：随着年龄增高发病率增加性别：男性高于女性冠心病家族史?中国高血压防治指南?2021心脑血管疾病影响因素可变的因素8种可控心血管危险因子预测发生心血管病药物治疗：高血压、高胆固醇血症、糖尿病生活方式干预：吸烟、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺乏蔬菜水果和精神紧张

24七月202434心脑血管病的根本原因－－危险因素逐渐累加的结果心肌梗死、脑溢血、脑梗死等，多为“突发疾病〞、实际上早就有了突发的根底老年疾病？－－现在年龄越来越提前三心血管病的预防美国国家疾控中心报告认为：通过改变生活方式，使美国人的高血压病减少了55%、脑卒中减少了75%、糖尿病减少了50%、癌症减少了

1/3。国民的预期寿命可望增加10年。让公众获得心血管病防治知识，是降低心血管病发病率最根本的治疗措施，也是最经济的治疗手段。预防上投入1元钱，约可以减少8元钱的治疗费用A预防的策略

强调多因素长期干预B主要预防措施1.控制血压：抽样调查显示我国公民对高血压病的知晓率只有26％，治疗率12％，而控制率仅2.9％。只有不到一半的医生知道诊断高血压的国际最新标准。

类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

理想血压正常血压正常高值1级高血压(“轻度〞)2级高血压(“中度〞)3级高血压(“重度〞)<120<130130-139140-159160-179≥180<80<8585-8990-99100-109≥110中国高血压防治指南〔2021〕主要预防措施影响高血压患者预后的因素心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患血压水平男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹围男>90,女>85cm)糖耐量受损（两小时血糖7.8-11.0mmol/L,和/或空腹血糖异常6.1-6.9mmol/L）左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超声心动图：LVMI男

125，女

110g/m2）超声证实动脉壁增厚（颈动脉IMT

0.9）或粥样硬化斑块血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿症（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值

30mg/g）脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周围血管疾病高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿糖尿病ESC/ESH危险度分层－中国高血压指南

血压(mmHg)其他危险因素和病史1级

SBP140-159或

DBP90-992级

SBP160-179或DBP100-1093级

≥180或

≥110I

无其他危险因素II

1-2个危险因素III≥3个危险因素或靶器官损害IV

临床并发症或合并DM低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危降压治疗－实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施----治疗性生活方式改变制定降压药治疗方案，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测1~3个月，，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测3~6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案

主要预防措施目标血压值<140/90mmHg。65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；凡收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，开始生活方式干预；假设血压不能达标，需要个体化地给予降压药物治疗。

主要预防措施降压治疗中的几个问题何时开始吃药？是一种药加大剂量好，还是少剂量多种药联合使用好？吃长效降压药好还是短效药好？服药时间需多长？血压是不是降得愈低愈好？主要预防措施2.调脂治疗主要目标：

LDL<2.6mmol/L。次要目标：

TG<1.71mmol/L。

TC<5.10mmol/L。降胆固醇治疗可防止急性事件降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生降胆固醇治疗减少心脑血管疾病发生胆固醇每降低1％，冠心病的危险可降低2％最近许多研究发现，降胆固醇治疗可减少脑卒中的发生?血脂异常防治指南?1997选择他汀类药物的理由证据最充分从1994年至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据降胆固醇疗效最强具有对血管的保护作用可以预防冠心病、中风的发生可以延长寿命他汀类药物对冠心病、中风的预防使用他汀类药物降胆固醇治疗，可减少重要冠心病事件34％他汀类药物可使中风降低21％胡大一?健康未来从“心〞开始?第52页AmarencoP,etal.Stroke,2004;35:2902-2909心脑血管疾病者如何积极降脂使用他汀类药物要足剂量LDL-C一定要到达目标水平或目标幅度2006年中华心血管病年会，厦门患者类型LDL-C目标LDL-C降低幅度冠心病、卒中者<100mg/dL30～40％急性冠脉综合征、冠心病＋糖尿病、卒中＋糖尿病者<80mg/dL>40%为什么降胆固醇一定要达标？只有胆固醇达标，才能有效降低心脑血管疾病再发在一项达标研究中，冠心病患者血脂到达LDL-C<100mg/dL的目标，与未达标的病人相比，总死亡率和各种心脑血管事件均降低50％左右GREACE研究血胆固醇达标后能停药吗？千万不要随便停药高胆固醇血症是一种慢性代谢异常，目前只能靠药物控制。如果停药，多数病人在1～2周后血脂又上升到治疗前水平降胆固醇治疗的目的是防止心脑血管疾病，降胆固醇药只有长期服用才能到达这一目的如果胆固醇达标，应与医生沟通，听从医生指导赵水平?临床血脂100问?第90页他汀服用时间越长获益越多在一项研究中，LDL-C水平相等的情况下，他汀服用时间与获益的关系他汀服用时间心脏事件的降低1～2年6％3～5年19％≥6年21％LawMR,etal.BMJ2003;326:1423长期服用他汀平安性勿庸置疑很多研究均证实，他汀长期服用是平安的他汀类药物的研究，从数月至数年不等其中很多研究在3～5年之间有的研究进行了10年之久服药期间定期复查

在开始服用他汀类药物后4-6周，要复查血脂，调整用药胆固醇水平正常后，要坚持服药，定期复查〔一般为6个月－1年复查一次〕赵水平?临床血脂100问?第89页主要预防措施3.控制体重理想的BMI为。体重指数≥24kg/m2为超重，超过25是肥胖。超重或肥胖者应减肥。中心性肥胖：腰/臀比，男性＞0.90；＞0.85

或腰围：男性＞85cm，女性＞80cm者应减肥。主要预防措施4.控制血糖目标：

空腹血糖﹤6.11mmol/L，餐后2小时血糖﹤11.1mmol/L。

HbA1c是血糖控制的金标准，HbA1c的控制标准定为<7%5.生活方式干预〔非药物方法〕世界卫生组织有一个根本的认识：“人的健康长寿15%取决于遗传，10%取决于社会条件，8%取决于医疗条件，7%取决于自然环境，而60%取决于其生活方式。〞一半以上的心脑血管病患者如果在发病前就知道、相信、进行预防是可以不得心脑血管病的世界卫生组织的“健康基石〞说——合理饮食、戒烟限酒、适当运动、心理平衡。生活方式干预---合理饮食⑴脂肪：ⅰ.减少饱和脂肪酸摄入：动物脂肪多为饱和脂肪酸，易于在动脉血管壁上沉淀下来，形成动脉硬化，引发心脑血管疾病。高脂肪饮食可能与胰腺癌、前列腺癌有关。还会形成脂肪肝、胆结石、肥胖病、糖尿病，有害健康。营养学家认为：每人、每天摄入脂肪的量应控制在：体重(公斤数)×0.45。70公斤体重的人为

31.5克。生活方式干预---合理饮食ⅱ.适当增加不饱和脂肪酸摄入：心血管病患者的饮食必须掌握减少动物脂肪的用量，同时要食用富含不饱和脂肪酸的油类，如：花生油、豆油、玉米油等。每日动物脂肪不超过脂肪总量的百分之九。生活方式干预---合理饮食ⅲ.研究证明，进食ω－3脂肪酸后，在较短时间内就可发挥其降低心脏病发病危险的作用；所有ω－３脂肪酸都有心血管保护作用，特别是鱼中的ω－3脂肪酸。〞美国心脏学会的饮食指南推荐健康成年人每周至少吃2份鱼〔约等于170克〕，特别是鲭鱼、湖红点鲑、鲱鱼、沙丁鱼、长鳍金枪鱼和鲑鱼。这些鱼含2种ω－3脂肪酸〔二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸〕。但要注意汞污染。生活方式干预---合理饮食⑵大豆蛋白质：ⅰ.大豆蛋白质：美国FDA确认“食用大豆蛋白有助于减少心血管发病率〞。认为，每天食用含有25克大豆蛋白的低饱和脂肪和低但固醇的食品后，血清中胆固醇浓度可降低9.3%。胆固醇浓度每降低1%，患心脏病的危险就降低2%—3%。生活方式干预---合理饮食ⅱ一天一份牛奶：我国汉族人需要增加含优质蛋白质的食品：牛奶、鸡蛋、鱼、家禽等。牛奶含人体必需氨基酸，钙质丰富而易于消化吸收。据统计我国人均消费的奶及奶制品只有英美人的

1/50、印度的1/30、泰国的1/3。提倡在喝牛奶时，把那层奶皮去掉，少加糖或者不加糖，吃鸡蛋一天不超过一个最好。生活方式干预---合理饮食⑶

低盐饮食：吃得太咸是高血压发病的一个重要因素。盐还会损伤胃的粘液层，易得胃炎、胃溃疡和胃癌。营养学家建议每人每天以食用5克盐为宜。据中国营养学会调查，我国北方居民每人每天约摄入15～18克盐，南方人大约10～12克盐，都已明显超标。生活方式干预---合理饮食生活方式干预---戒烟、限酒⑴戒烟：烟雾中的有害物质高达600多种其中致癌物质便有40多种。吸烟的人与不吸烟的人相比，其患肺癌的危险性高8～12倍，患喉癌的危险性高8倍，食管癌的危险性高6倍，膀胱癌的危险性高4倍。吸烟引起老慢支、肺气肿、肺心病、肺脑综合征，也是我国人民健康的大敌。生活方式干预---戒烟、限酒流行病学研究显示：对心肌堵塞幸存者长期随访，戒烟人群的死亡率不到继续吸烟人群的一半＊戒烟可能是所有二级预防措施中最有效的心梗二级预防措施的效果-60-50-40-30-20-100死亡率减少（％）戒烟4Sstudy1994ATC1994#50％35％16％生活方式干预---戒烟、限酒⑵限制饮酒：所有的人都应限制饮酒量，每日饮用的酒精量应少于20克。假设无禁忌症，每日饮用红葡萄酒50毫升，有助于降血脂及活血化瘀，预防动脉硬化。如果你有饮酒习惯，