个别化教育计划表格范例

桃江县特殊教育学校个别化教育计划一、基本资料姓名性别出生日期身份证字号学号血型残疾人证□无□有障碍类别障碍等级监护人电话宅：公：与学生关系手机：户籍地址通讯地址紧急联系人电话宅：公：与学生关系手机：生理状况视觉状况□正常（以下免填）□视觉障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度（矫正后视力）：

左眼右眼□□轻度：

□□中度：

□□重度：□□极重度：□□全盲

＊障碍原因：

□角膜疾病□网膜疾病（屈光不正）

□网膜病变（高血压、糖尿病）□结膜炎（流行性、过敏、砂眼）□白内障（老年性、先天性、外伤性）□视神经疾病□外伤性眼疾□白化症□眼球震荡□斜视□青光眼

□其它

听觉状况□正常（以下免填）□听觉障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度（矫正后听力）

左耳右耳□□轻度：

□□中度：

□□重度：□□全聋：＊障碍类型：□传音性障碍□感音性障碍□混合性障碍□家族性聋□其它

＊障碍原因：

□外伤□中耳炎

□遗传□缺氧

□早产□药物

□病毒感染

（腮腺炎、痲疹）□细菌感染（脑膜炎）

□母子血液因子不合

□其它＊助听器配用状况：□未配用□配用适当

□需重配用

□无法配用□其它肢体状况□正常（以下免填）□肢体障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度：

□能自行走动

□靠辅助器具□需坐轮椅□无法完全行动＊障碍类型：

□右上肢□有下肢

□左上肢□左下肢

□躯干□其它＊障碍原因：

□截肢□肌无力

□小儿麻痹□脑性麻痹

□脊椎损伤□脑部损伤□骨关节疾病□其它

□先天性畸形神经精神状况＊脑伤：□无□有＊活动过多：□无□有＊情绪障碍：□无□有

＊瘨痫：□无□有＊服用药物：□无□有＊其它症状：

特殊疾病

二、生理现状三、诊断评估纪录诊断评估项目方式主试者结果基本学情考察检测生活适应日常观察人际交往日常观察情绪控制日常观察动作技能行为测试诊断评估纪录：

＊评量领域：应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。＊评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。四、生态环境调查

（一）家庭生活环境调查表家庭成员称谓姓名出生日期教育程度职业是残疾人备注工家庭生态父母关系□同住□分居□离婚□父离家□母离家□其它家人关系□亲密□和谐□一般□不和谐□冷漠经济状况□富裕小康□普通□贫困□负债主要经济来源□祖父□祖母□父亲□母亲□其它主要照顾者□祖父□祖母□父亲□母亲□其它主要照顾者管教方式□民主□权威□放任□溺爱□其它与家人沟通方式□普通话□家乡话□其它居住环境□住宅区□商业区□工业区□农村□其它最喜欢的家人□祖父□祖母□父亲□母亲□哥哥□弟弟□姊姊□妹妹□其它会做的家事□浇花□扫地□折被子□擦桌子□倒垃圾□收拾玩具□洗碗□拖地□整理自己的房间□其它喜爱的增强物□贴纸□打球□听音乐□看电视□自由活动□食物□其它主要休闲活动□看书□下棋□画画□听音乐□看电视□养宠物

□歌唱□种植□运动□其它家人与个案互动情形家人对孩子的期望对学校教育的期望最困扰家人的问题及处理方式其它事项 （二）学校生活环境调查表最喜欢的同学最不喜欢的同学最听谁的话和师长的关系□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张和同学的关系□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张最喜欢的活动唱歌□跳舞□打球□溜冰□画画□剪贴看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业□玩电脑□玩扑克□校外教学□其它最不喜欢的活动唱歌□跳舞□打球□溜冰□陶土□画画□剪贴看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业□玩电脑□玩扑克□校外教学□其它学习动机□主动□被动□低落□有选择性增强物运动：□打球□跑步□骑自行车□其它玩玩具：□积木□拼图□扑克□玩偶□跳棋□球□其它食物：□糖果□饼干□饮料□巧克力□其它社会性增强：□拥抱□握手□拍肩□其它

□画画□看电视□听音乐□唱歌□看书□自由活动最喜欢去的场所□操场□图书馆□厕所

□体能活动室□办公室□其它上下学方式□坐公交车□家长接送□自行走路上学□骑自行车其它事项五、现况能力描述感官功能/健康状况＊感官功能：

肢体状况：□正常□异常：视觉状况：□正常□异常：听觉状况：□正常□异常：＊健康状况：

□不常生病□常生病

□能保持干净□能自我保护□能表达身体的不适□能保持正当的两性互动＊其它特殊病史：知觉动作

能力使用交通工具：□能骑脚踏车□能搭公交车□能搭出租车□能搭火车□完全无法使用独立行动方面：□完全独立行走□需用拐杖□需用轮椅□需藉助其它辅具□完全无法独立行走精细动作方面：□能用手指捡起物品□能捏揉□能握拿

□能抓放□能剪贴□能穿插拔□能击准□手眼协调不佳，需协助＊其它观察纪录：无法自行串珠、书写等

生活自理能力＊整体表现：□独立完成□部分协助□完全协助盥洗方面：□独立完成□需协助：□洗手□洗脸□刷牙□洗澡

如厕方面：□独立完成□需协助：□小便□大便□擦拭□换洗

进食方面：□独立完成□需协助：□清洁□盛饭□喂食□收拾餐具衣着方面：□独立完成□需协助：□穿衣□脱衣□穿裤□脱裤

□穿袜□脱袜□穿鞋□脱鞋＊其它观察纪录：沟通能力＊惯用沟通方式：□口语（□国语□台语□客家语□原住民语言□）□非口语（□手语□读唇□手势□沟通板□书写□）

□无任何沟通能力＊接收：□能理解大多数指令□能理解简单指令□无法理解指令＊表达：□能正确表达需求□无法清楚表达需求＊详细描述：

□表情丰富□肢体丰富□能进行对答□说话流畅，能清楚述事

□口齿不清□声调混淆□词汇贫乏□畏惧与人沟通□以不当动作表达需求□以哭闹表达需求□听觉接收有困难其它观察纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满足，则以哭闹表达

社会适应

情绪、人际、行为□情绪稳定□专注□安静□活泼热情□挫折容忍度高□□情绪较不稳定沉默□固执□冲动□易怒□内向□畏缩□哭闹□尖叫□□人际关系良好□热心助人□具领导能力□合群□□人际关系不佳□常被排斥□依赖心重□缺乏互动能力□出口成脏□不合群□常与人争执□□无不良行为□有不良行为：

□攻击行为□自伤行为□过动行为□怪异行为

□刻板行为□口语反常行为□心理困扰行为＊其它观察纪录：常沉醉在一个的世界里，对熟人会有拉手、摸脸等行为认知/学业能力

整体学习表现：□良好□普通□不佳阅读能力：□无法阅读□阅读迟缓□注音认读困难□国字认读困难

□跳行跳字□阅读流畅□其它理解能力：□阅读理解困难□语言理解困难□思考应用困难□类化困难□推理困难□其它书写表达：□字形颠倒□抄写困难□笔划缺漏□造词困难

□造句困难□其它算术能力：□运算困难□推理力差□文字理解能力差□基本四则运算差＊其它观察纪录：学习行为

特征□活泼□专注□马虎□被动□好动□懒惰□固执□迟缓

□畏缩□冲动□沉默□脏乱□主动认真□喜爱发表

□动机强烈□喜爱赞美□喜爱表现□缺乏动机□情绪异常□上课喜欢说话□不交作业□依赖心重□动作笨拙□注意力短暂□注意力不集中□答非所问□不知所云□记忆力差□坐立不安□容易厌倦□动作笨拙□喜爱食物增强学习现况

描述学习优势学习限制六、目标制定及达成学生姓名性别□男□女出生日期年月日实足年龄岁月目前年级

□一年级□二年级□三年级□四年级

□五年级□六年级

障碍类别障碍程度起止日期年月日至年月日学习评量说明评量方式评量标准评量结果教学决定A纸笔测验B口语评量C观察评量D操作评量E其它方式5良好独立完成4尚可独立完成3口语提示完成

2部分肢体协助完成1完全肢体协助完成○通过（评量标准4-5）Δ不通过（评量标准1-3）○通过

Δ继续

×放弃教学目标达标率已达成的短程目标数÷短程目标总数×100﹪＝（）﹪的达标率教学目标达标率百分比90﹪-100﹪80﹪-89﹪70﹪-79﹪60﹪-69﹪60﹪以下备注中长期目标姓名：实施时间：年月日--------年月日领域学期目标生活语文生活数学生活适应具体目标领域目标学习评量备注评量方式评量标准评量结果生

活

语文观察观察观察观察观察观察观察观察观察观察观察观察观察目标达标率学期总成绩□优：100-90分□良：89-80分□中：79-70分

□差：69-60分□不及格：60分以下学习状况纪录姓名：实施时间：年月日------年月日

领域目标教学资源起止日期学习评量备注评量方式评量标准评量结果生活数学目标达标率学期总成绩