中国医院质量安全管理第 2-18 部分：患者服务 介入治疗

ICS11.020C07第2-18部分：患者服务介入治疗QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part2-18:Patientservice——interventionaltherapy中国医院协会发布IT/CHAS10-2-18—2021前言 Ш 42规范性引用文件 13术语与定义 14关键要素 25要素规范 25.1基础条件 25.2操作实施 35.2持续改进 3附录A（规范性附录）按照四级手术管理的综合介入诊疗技术参考目录 5附录B（规范性附录）按照三级手术管理的综合介入诊疗技术参考目录 6附录C（规范性附录）按照四级手术管理的心血管疾病介入诊疗技术参考目录 7附录D（规范性附录）按照三级手术管理的心血管疾病介入诊疗技术参考目录 8附录E（规范性附录）按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术参考目录 9附录F（规范性附录）按照三级手术管理的神经血管介入诊疗技术参考目录 参考文献 T/CHAS10-2-18—2021《中国医院质量安全管理》分为以下部分：——第1部分：总则——第2部分：患者服务——第3部分：医疗保障——第4部分：医疗管理《中国医院质量安全管理第2部分：患者服务》包括以下部分：——第2-1部分：患者服务患者安全目标——第2-2部分：患者服务院前急救——第2-3部分：患者服务急救绿色通道——第2-4部分：患者服务急诊服务——第2-5部分：患者服务预约服务——第2-6部分：患者服务门诊服务——第2-7部分：患者服务门诊处方——第2-8部分：患者服务住院服务——第2-9部分：患者服务手术服务——第2-10部分：患者服务麻醉镇痛服务——第2-11部分：患者服务重症监护——第2-12部分：患者服务临床用药——第2-13部分：患者服务临床用血——第2-14部分：患者服务临床检验——第2-15部分：患者服务临床病理——第2-16部分：患者服务医学影像——第2-17部分：患者服务放射治疗——第2-18部分：患者服务介入治疗——第2-19部分：患者服务内镜治疗——第2-20部分：患者服务血液净化——第2-21部分：患者服务器官移植——第2-22部分：患者服务疼痛治疗——第2-23部分：患者服务高压氧治疗——第2-24部分：患者服务住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）防治——第2-25部分：患者服务——第2-26部分：患者服务临床研究——第2-27部分：患者服务中医药治疗——第2-28部分：患者服务康复治疗——第2-29部分：患者服务临床营养——第2-30部分：患者服务健康体检——第2-31部分：患者服务孕产妇保健——第2-32部分：患者服务儿童保健T/CHAS10-2.-18—2021——第2-33部分：患者服务——第2-34部分：患者服务——第2-35部分：患者服务随访服务输液安全ERAS管理本标准是第2-18部分。本标准按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。本标准由中国医院协会提出并归口。本标准主要起草单位：宁波市第二医院，浙江省丽水市中心医院，浙江省肿瘤医院，江苏省人民医院，医院标准化专业委员会。本标准主要起草人：郑建军，纪建松，施海彬，张登科，张景峰，涂建飞，赵中伟，邱广平，范晓希，张燕，祁良，郑家平，宋晶晶，章美武，黄旭芳，陈美芬，王传光，吴振华，刘月辉，刘丽华。1T/CHAS10-2-18—2021中国医院质量安全管理第2-18部分患者服务介入治疗本标准规范了介入治疗基础条件、操作实施、持续改进等关键要素的质量管理。本标准适用于各级医疗机构开展介入治疗服务及其质量安全管理与评价。2规范性引用文件下列文件对于本标准分册的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本标准分册。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准分册。WS310.1-2016医院消毒供应中心WS/T311-2009医院隔离技术规范WS329-2011麻醉记录单WWST367-2022医疗机构消毒技术规范T/CHAS10-2-9—2018《中国医院质量安全管理第2-9部分：患者服务手术服务》病历书写基本规范(卫医政发[2010]11号)外周血管介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）综合介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）3术语与定义下列术语和定义适用于本文件。3.1介入治疗interventionaltherapy是指在数字减影血管造影机、超声、CT和磁共振等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变区域进行微创治疗的一系列技术的总称。3.2急诊介入治疗emergencyinterventionaltherapy是指病情紧迫，经医师评估需要紧急在影像设备监视下进行的治疗措施。3.3介入治疗医师interventionaldoctor介入治疗的主要操作人，主责设计整个介入治疗流程并主导介入治疗进程和结果的医师。3.4介入治疗前讨论preoperativediscussion在患者介入治疗实施前，组织相关学科对拟实施介入治疗患者的介入治疗指征、介入治疗方式、预期效果、介入治疗风险和处置预案等进行的讨论。2T/CHAS10-2.-18—20214关键要素图1介入治疗安全管理关键要素5要素规范5.1基本要求5.1.1管理制度医院应建立介入治疗服务管理制度，应包括监管制度、培训制度、考核制度和持续改进相关制度，内容包括但不限于：a）介入治疗服务目标、管理部门、服务模式、服务范围、服务内容；b）介入手术室、介入病房、辐射防护及相关设施环境的配备和设置；c）介入治疗材料、器械的全程管理规范；d）介入治疗人员准入管理规定，介入治疗各岗位职责；e）介入治疗安排、急诊介入治疗安排规定；f）介入治疗相关医院感染管理规范；g）介入治疗相关应急救护药品、器械管理规定及应急预案；h）介入治疗过程相关医疗文书书写规范。应设立介入治疗服务管理部门，明确其运行模式、管理流程和各岗位职责。应有介入手术室医疗设备、器械及药品管理制度，定期进行检测、维护保养及核查，保持仪器的最佳工作状态。5.1.2准入管理医院开展的介入诊疗服务项目符合国卫办医函[2019]828号等文件要求。医院开展介入诊疗技术，专业设置、人员配备及其设备、设施、环境符合《放射诊疗管理规定》和相关介入诊疗技术管理规范要求，并经审批取得《放射诊疗许可证》。介入医师应具备相应的资质和授权，并定期学习和培训。5.1.3安全防护介入治疗室辐射防护设施设备达标，介入治疗室患者通道和工作人员通道入口均应有电离辐射警告标识，保持完好。患者和工作人员应严格实施放射防护措施。3T/CHAS10-2-18—2021介入治疗室应符合医院手术室感染管理要求。5.2操作实施5.2.1风险评估介入治疗全过程管理参照T/CHAS10-2-9-2018执行。介入治疗前应实施讨论制度，综合分析患者病史、相关检查检验结果及目前治疗方案，充分评估介入治疗的必要性、获益及风险。严格评估介入治疗禁忌症，如碘对比剂过敏，严重凝血功能障碍，重度心、肝、肾功能不全，重度全身性感染，穿刺部位感染等。明确拟实施介入治疗的责任病灶或责任病变血管，做好介入治疗技术及操作路径评估和介入手术分级评估，制定个体化治疗方案及并发症处理预案。应对介入治疗相关用药的肝、肾毒性进行评估。术前应检查介入治疗相关的设备、器械、药品、急救物品、辐射防护措施等安全性及功能是否良好，确保介入操作安全。5.2.2治疗后处置对血管内介入治疗患者，转运途中保持穿刺伤口有效压迫，并针对不同介入手术的特点与ICU或病房医生及护士做好交接，包括穿刺肢体制动、压迫位置及时间、观察穿刺点有无出血或渗血、术侧肢体远端血运情况及有无麻木等。特殊感染介入治疗患者转运应遵循WS/T311-2009要求，做好各项隔离防护。对患者介入治疗后需特殊观察的项目及处置，应在手术记录或病程记录中有记录。介入治疗记录、介入治疗后首次病程记录应在规定时限内完成。应根据介入治疗中及介入治疗后患者情況下达介入治疗后医嘱，包括止痛、抗生素应用、营养液、止吐、抑酸、吸氧等。应注意观察介入治疗后患者的生命体征、肝肾功能及病情变化，适时进行介入治疗后病情评估，制定介入治疗后医疗护理计划或方案，积极预防并处理介入治疗后并发症，向患者及家属做好介入治疗后病情告知工作。应落实介入治疗后医师查房制度，依照《病历书写基本规范》规定及时完成介入治疗后有关病历记录。对患者进行出院前宣教，内容包括饮食、用药、活动与休息、定期复查、特别指导、功能锻炼、复诊时间等。应详尽告知患者和家属介入治疗植入物（支架、弹簧圏等）为MRI检查禁忌或兼容。5.2.3应急处置介入治疗中出现麻醉意外、大出血、异位栓塞或严重过敏反应等紧急事件时，应立即展开抢救措施并向上级医师汇报。介入治疗中发生辐射泄露、机器故障、火情、地震、断电或断氧等突发事件，应按介入手术室应急预案的处置流程，快速有效应对，保障患者安全，并及时向医院应急管理小组上报。5.3持续改进5.3.1操作规范应根据法律法规和行业指南制定介入诊疗操作规范并定期修订，按照技术适应证，规范技术操作并开展质量控制。4T/CHAS10-2.-18—2021应建立覆盖介入诊疗全过程的质量控制与管理指标，定期汇总质控结果，运用管理工具分析反馈，持续改进。5.3.2器械管理对介入诊疗器械实施全流程管理，有介入诊疗器械登记制度，一次性器械条码纳入病历，保证器械来源可追溯。对介入治疗中需使用的植入医疗器械和外来器械的管理和处置，应符合WS310.1-2016要求。使用前应严格核对和检查。按器械使用说明规范使用，一次性使用卫生材料及器械不得重复使用，卫生材料及器械的使用情况有规范记录。5T/CHAS10-2-18—2021（规范性附录）按照四级手术管理的综合介入诊疗技术参考目录一、颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术二、经皮颈椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术三、气管支气管支架植入术四、上段胸椎和颈椎经皮椎体成形/椎体后凸成形术五、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）六、头颈部放射性粒子植入术七、颅面部高血液循环病变或富血供病变辅助性介入栓塞术八、肿瘤相关的血管支架植入术九、不可逆电穿孔肿瘤消融术十、其他应用于临床的综合介入诊疗新技术十一、经皮穿刺肿瘤物理消融术（射频/微波/激光/冷冻）（引至：外周血管介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）6T/CHAS10-2.-18—2021（规范性附录）按照三级手术管理的综合介入诊疗技术参考目录一、经皮经肝食道胃底静脉栓塞术二、经皮穿刺胆汁引流术三、脾动脉栓塞术四、宫外孕、子宫肌瘤和子宫腺肌症的介入治疗五、经皮胃造瘘术六、精索静脉/卵巢静脉曲张硬化栓塞术七、外周动脉/静脉栓塞术八、颈外动脉分支栓塞/化疗术九、经皮椎体成形/椎体后凸成形术(除外上段胸椎和颈椎)十、心血管内异物取出术十一、特殊部位经皮穿刺活检术（纵隔/胰腺等）十二、肿瘤栓塞术十三、经皮肾造瘘术十四、胆道支架植入术十五、消化道支架植入术十六、经皮血管药盒置入术十七、泌尿系支架置入术十八、各部位肿瘤的放射性粒子植入术（头颈部除外）十九、各部位肿瘤化疗灌注术二十、输卵管再通术二十一、经皮注射无水酒精治疗肿瘤术二十二、经皮腰椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术（引至：外周血管介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）7T/CHAS10-2-18—2021（规范性附录）按照四级手术管理的心血管疾病介入诊疗技术参考目录一、择期复杂冠状动脉病变成形术（包括左主干、慢性完全闭塞性病变、分叉病变、严重钙化病变、极度扭曲、成角病变、开口病变、三支血管病变等）冠状动脉斑块旋磨术二、冠状动脉准分子激光成形术三、心功能减退（EF<35%）冠状动脉成形术四、心律转复除颤器植入术（静脉植入式及皮下导线式）五、心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）植入术六、心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）植入术七、心房颤动、心房扑动、房性心动过速导管消融术八、室性心动过速、室性早搏导管消融术九、左心耳封堵术十、起搏导线拔除术十一、室间隔缺损封堵术十二、冠状动脉瘘栓塞术十三、主动脉窦瘤破裂封堵术十四、肺动静脉瘘栓塞术十五、球囊主动脉瓣狭窄扩张术十六、主动脉缩窄介入治疗十七、心梗后室间隔穿孔封堵术十八、肺动脉狭窄介入治疗十九、婴儿先天性心脏病介入治疗（含先心病术后残余分流封堵术、先心病术后残余梗阻扩张术）二十、肺静脉闭塞介入治疗术二十一、心房颤动导管消融术二十二、心房颤动冷冻消融术二十三、心房扑动导管消融术二十四、房性心动过速导管消融术二十五、心肌梗死后室性心动过速导管消融术二十六、经皮瓣膜置换术二十七、经皮瓣膜修复术二十八、经皮左室辅助装置植入术二十九、经皮左室降落伞植入术三十、经皮巨大房缺（30mm以上）介入封堵术三十一、合并重度肺动脉高压先天性心脏病介入封堵术（引至：心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）8T/CHAS10-2.-18—2021（规范性附录）按照三级手术管理的心血管疾病介入诊疗技术参考目录一、择期冠状动脉腔内支架植入术（A型病变）二、STEMI急诊冠状动脉成形术三、冠状动脉血流储备分数测定（FFR）四、血管内超声检查（IVUS）五、冠状动脉内光学相干断层扫描检查（OCT）六、冠状动脉球囊成形术七、冠脉内血栓抽吸术八、室上性心动过速导管消融术九、双腔起搏器植入术十、房间隔缺损封堵术十一、动脉导管未闭封堵术十二、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术十三、卵圆孔未闭封堵术十四、体肺侧支栓塞术（引至：心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）9T/CHAS10-2-18—2021（规范性附录）按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术参考目录一、颅内动脉狭窄及闭塞的介入治疗二、主动脉弓上颅外动脉狭窄及闭塞的介入治疗三、颅内动脉瘤的介入治疗四、主动脉弓上颅外动脉瘤的介入治疗五、脑及脊髓血管畸形（瘘）的介入治疗六、颌面部血管畸形的介入治疗七、头颈部肿瘤的介入治疗八、静脉窦狭窄及闭塞的介入治疗九、急性脑梗死的介入治疗十、脑血管痉挛的介入治疗十一、头颈部创伤性血管疾病的介入治疗十二、头颈部其他出血性疾病的介入治疗十三、颅内动静脉测压及取样（引至：神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）T/CHAS10-2.-18—2021（规范性附录）按照三级手术管理的神经血管介入诊疗技术参考目录一、脑血管造影术二、主动脉弓造影术三、锁骨下动脉造影术四、颈内动脉造影术五、颈外动脉造影术六、椎动脉造影术七、基底动脉造影术八、颈静脉造影术九、颈内静脉造影术十、锁骨下静脉造影术十一、头部静脉造影术十二、脊髓血管造影术（引至：神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范（国卫办医函[2019]828号）T/CHAS10-2-18—2021参考文献[1]国卫办医函[2019]828号.国家卫生健康委办公厅关于印发心血管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应用管理规范的通知[Z].2019.[2]国家卫生计生委令第12号.《医疗机构管理条例实施细则(2017版》[Z].2016.[3]卫医政发[2009]90号.医院手术部(室)管理规范(试行)》[Z].2009.[4]卫办医政发[2010]41号.卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知[Z].2011.[5]卫办医管发[2011]148号.《三级综合医院评审标准条款要素与方法说明(2011年)[Z].2011.[6]卫办医政函[2011]54号.《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》[Z].2011.[7]卫办医政发[2012]94号.《手术分级管理办法》[Z].2012.[8]国卫办医发[2015]43号.《麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版》[Z