危重病人评估

危重病人评定

ＩＣＵ

孙彩凤

危重病人评估1/63主要内容概述护理评定小结危重病人评估2/633一、概述危重病通常指病人脏器功效衰竭,衰竭脏器数目越多,说明病情越危重,而最危重情况莫过于心跳骤停。危重病人评估3/634什么样病人算是危重病人•危重病人:存在威胁生命高风险疾病病人——经过恰当治疗可能恢复——临终病人——消耗性疾病晚期病人危重病人评估4/63是护理程序第一步,也是最关键一步。危重患者病情复杂,改变快,并发症多,评定能准确帮助护士去掌握患者病情,改变护理决议及行动,预防并发症。一个全方面及准确健康评定能够提供一个有力专业判断,及确保患者护理质量。护士对危重患者评定意义危重病人评估5/63护士应具备能力要掌握常见病症状和体征要掌握科学观察方法:视、听、感觉、触、仪器测量、辅助检验等护士要有专业理论知识和丰富临床经验要掌握科学评定方法:危重病人评分系统危重病人评估6/63护士怎样早期识别危重症病人？您碰到过病情突然改变吗？真突然改变？还是改变突然被发觉？怎样及时发觉改变？危重病人评估7/63不易识别重症病人年轻病人:耐受性强症状体征出现晚免疫抑制病人:炎性反应差创伤病人:出现复合伤多发伤可能性大特殊病人:严重心律失常非进行性加重危重病人评估8/63早期发觉好处采取简单治疗办法进行较轻易处理预防病情深入恶化为诊疗和治疗赢得时间预防:最好护理策略危重病人评估9/63护士取得病情路径巡视病房，护士轻易得到评定资料接获危急值:检验检验结果生命体征监测:监护设备惯用评分工具危重病人评估10/63二、病情评定病情评定是一项主要临床工作第一时间把病人分为轻、中、危早重视、早抢救、早通知提升生存率降低纠纷危重病人评估11/63护理评定护士用自己感官或传统工具,经过细致观察、系统检验,找出患者正常或异常征象发觉问题危重病人评估12/63评定目标发觉异常生理情况评定疾病严重性及时处理挽救生命早期干预查找更深层次原因深入确认治疗护理方案危重病人评估13/63何时评定紧急时刻:正确、快速、有效评定交接班时:连续全方面评定工作时:有重点、动态评定危重病人评估14/63病情评定--病情分级1级生理指标正常稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性检测2级指病人生理功效即使基本稳定，为了预防意外发生，需要严密监测者3级指当前病人生理功效还未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者4级病情严重程度已到达必须进行有针对性或较复杂监测和特殊治疗危重病人评估15/63危重病人快速识别关键点经过对生命“八征”重点体格检验来快速识别病人是否属于急危重症危重病人评估16/6317

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse危重病人评估17/6318

皮肤粘膜Sskin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye危重病人评估18/63评定内容快速评定：体温T脉搏P血压BP心率HR氧饱和度spo2血糖、血气、生化检验评定系统评定:“ABCDE”法气道A呼吸B循环C神经损伤D全身检验E危重病人评估19/63T-体温监测部位:—口温—腋温—肛温—血温—鼓膜、食道、皮肤温度......危重病人评估20/63体温监测正常体温-口腔36.3~37.2℃-腋温36~37℃-直肠温度36~37.5℃-昼夜有波动,普通不超出1℃危重病人评估21/63HR、P-心率脉搏

正常值:60~100次/分报警:上下限，4秒监测意义:对心排血量影响求算休克指数预计心肌耗氧℃危重病人评估22/63对心排血量影响

CO=SV*HR在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快＞160次/分:因为心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV降低，CO降低心率过慢＜50次/分:CO降低进行性心率减慢经常是心室停搏前奏危重病人评估23/63求算休克指数

休克指数=HR/SBP血容量正常时=0.5失血量占血容量20%~30%,=1失血量占血容量30%~50%＞1危重病人评估24/63心肌耗氧HR*SBP正常值:＜1＞1提醒心肌耗氧量增加危重病人评估25/63R-呼吸在四大生命体征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率显著呼吸异常这是因为肺毛细血管内皮细胞占据全身最大数量,在炎症反应过程中与炎症介质及细胞因子反应最强呼吸异常是最敏感生命指征危重病人评估26/63BP-血压收缩压:克服各脏器临界关闭压，确保血供舒张压:维持冠状动脉灌注压平均动脉压:与心排血量和体循环阻力相关危重病人评估27/63快速评定--SPO2原理：是经过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SPO2正常值：95-100%SPO2监测影响原因：1、体温原因：低体温致SPO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良3、测定部位：测定皮肤愈厚准确度愈低。4、皮肤色素：色素从容、指甲染料致SPO2偏低。5.血管收缩剂：使spo2下降危重病人评估28/63SpO2与PO2关系对照项目数值数值数值数值数值数值数值SpO2（%）60809091959699PO2mmHg314457617481159危重病人评估29/63系统评定评定方法——临床观察评定——仪器分析评定床旁观察内容:-呼吸运动-呼吸频率-呼吸节律-呼吸音危重病人评估30/63异常呼吸评定节律异常点头呼吸:又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时头随呼吸上下移动，是呼吸衰竭表现叹气式呼吸:间断一段时间后发作一次大呼吸，伴叹气声。声音异常蝉鸣样呼吸:因为细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调哮鸣音。鼾声呼吸:因为气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声危重病人评估31/63呼吸运动呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率:10~18次/分-呼吸频率增快或减慢，均提醒发生呼吸功效障碍常见异常呼吸类型-哮喘性呼吸-叹息样呼吸-潮式呼吸等危重病人评估32/63机械通气患者评定观察患者呼吸动作是否与呼吸机配合检验呼吸音、插管位置评定可能影响呼吸疾病和临床症状检验呼吸机参数设定是否适当危重病人评估33/6334危重病人评估34/63系统评定-循环评定血压中心静脉压脉搏指示连续心排血量监测周围循环评定失血量评定危重病人评估35/63血压测量快速而有效判断血压桡动脉-SBP＞80mmHg股动脉-SBP＞70mmHg颈动脉-SBP＞60mmHg危重病人评估36/63中心静脉压（CVP)目标：1、区分循环功效障碍是否由低血容量引发2、判别少尿或无尿原因是血容量不足还是肾功效不全引发。3.作为指导输液量和速度参考指标危重病人评估37/63中心静脉压（CVP)正常值:5~10cmH2OCVP＜2~5，提醒右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药品)CVP＞15~20，提醒右心功效不良或血容量超负荷（胸腔压力增加、使用血管升压药）动态评定CVP临床指导意义危重病人评估38/63危重病人评估39/63周围循环评定毛细血管再充盈（＞2-3s)末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（＜17ml/h为少尿）

提醒周围循环差危重病人评估40/63出血部位及失血量预计肋骨骨折(每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml危重病人评估41/63隐藏出血部位胸腔可隐藏ml腹腔最少可隐藏ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml危重病人评估42/63出血综合判断

引流液判断有没有活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时＞100ML伤口敷料——有没有渗血、渗液危重病人评估43/63出血综合判断

生命体征P、BP监测——首先P上升,BP开始或有轻微上升,再下降,脉压差＜20mmHg提醒休克CVP监测——CVP低,血容量不足危重病人评估44/63

出血综合判断

末梢循环面颊、口唇、甲床由红润转为苍白-灰白-紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量

不要忘记隐蔽性出血评定危重病人评估45/63

尿量少尿:24小时尿量少于400ml,或少于17ml/小时，见于休克、肝肾功效衰竭等无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿多尿:24小时尿量超出2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等危重病人评估46/63

皮肤黏膜皮肤黏膜:紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经系亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛+大汗、腹痛+大汗均为重症皮肤苍白四肢湿冷提醒休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了DIC危重病人评估47/63

例:休克代偿期脉搏:＜100次/分有力血压:—正常或升高--舒张压升高--脉压差降低周围循环:毛细血管充盈正常或延迟尿量:正常或降低危重病人评估48/63

休克抑制期脉搏:＞100次/分细速或摸不清血压:血压90mmHg周围循环:毛细血管充盈显著延迟尿量:显著降低或无尿组织灌注显著降低BP＜90/60mmHg,MAP＜60mmHg高血压患者在原基础上下降40mmHg危重病人评估49/63

系统评定-神经功效瞳孔意识清醒程度危重病人评估50/6351⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大危重病人评估51/63

神经系统体征幕上血肿出现,一侧瞳孔散大,意识障碍进行性加重,对侧肢体偏瘫——颞叶钩回疝双侧瞳孔散大,对光反射消失,伴呼吸循环异常——脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小,光反射消失——桥脑损伤一侧瞳孔散大,对光反射消失,神志清楚--动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂--瞳孔缩小阿托品、麻黄碱--瞳孔散大危重病人评估52/6353

意识是大脑功效活动综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功效疾病,均会引发不一样程度意识改变,这种状态称为意识障碍。意识障碍患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表示能力减退等意识障碍

普通可分为:

嗜睡意识含糊昏睡昏迷意识障碍程度意识(C)危重病人评估53/63

神志正常神志:清楚、对答如流休克早期病人烦躁、担心不安；昏迷、神志含糊或嗜睡各种急危重症晚期都会出现昏迷分为:浅昏迷（刺激无睁眼反应）中昏迷（无应答反应）深昏迷（无肢体反应）危重病人评估54/6355危重病人评估55/63

全身检验表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物睡眠危重病人评估56/63

关注检验结果,识别危重病人钾、钠、氯、镁等生化检验血糖血常规血气血小板危重病人评估57/63

危急值指某项或某类检验异常结果出现这种检验异常结果时患者可能正处于有生命危险边缘状态临床医生需要及时得到检验信息,快速给予患者有效干预办法或治疗就可能挽救患者生命,不然就有可能出现严重后果,失去最正确抢救机会。

危急值不等于异常值危重病人评估58/63

危重患者评定量表生活能力评分跌倒/坠床风险评分镇静躁动评分压疮评分导管评定疼痛评定危重患者风险评定危重病人评估59/63

患者病情恶化早期干预证实患者病情恶化指标新收缩压改变--升高或降低大于20mmHg新心率改变--小于45次/分或大于125次/