右美托咪定ICU应用

右美托咪定ICU应用ICU患者镇静镇痛不足危害2疼痛可造成机体应激睡眠不足、疲劳和定向力障碍造成心动过速、组织耗氧增加高凝状态免疫抑制分解代谢增加是引发焦虑、躁动、精神障碍及痛苦记忆主要原因之一

增加医疗意外发生率、增加心血管并发症发生率、增加住院时间ManganoDT,etal:Anesthesiology1992;76:342–353ParkerSD,etal:CritCareMed1995;23:1954–1961DesaiPM.CritCareClin1999;15:151–166GustR,etal.CritCareMed1999;27:2218–2223右美托咪定ICU应用2/56二、ICU中惯用镇静药和镇痛药镇静药异丙酚咪唑安定安定氯羟安定镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼右美托咪定ICU应用3/56惯用镇痛药品不足之处呼吸抑制血压下降胃肠蠕动减弱意识抑制延长机械通气时间引发幻觉、加重烦躁右美托咪定ICU应用4/56

理想镇静状态保留各种保护性反射患者有能力维持呼吸道通畅对呼吸、循环影响小生理刺激有正常反应,语言呼唤有反应。有如“自然睡眠状态”镇静右美托咪定ICU应用5/56ICU患者镇静新时代2024/7/236右美托咪定ICU应用6/56右美托咪定

(Dexmedetomidine)

ICU应用优势同时含有镇静、抗焦虑和镇痛作用产生自然拟睡眠状态降低麻醉药和镇痛药品需要量呼吸抑制轻微降低异常心动过速、血压增高发生降低寒战降低氧消耗和氧需求对器官功效含有一定保护功效右美托咪定ICU应用7/56一、右美托咪定药理特征是高选择性2肾上腺素能受体激动剂2:1＝1620:1分布半衰期(t1/2)5min消除半衰期（t1/2）2hr蛋白结合率:94%去除率:39L/h稳态分布容积(Vss):118L代谢:肝酶P450、葡萄糖苷酸化排泄:尿:95%、大便:4%Maze.Whitepaper;.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146-155.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.;93:1345-1349.右美托咪定ICU应用8/56α2Aα2Aα2Aα2Cα2Bα2A右美托咪定ICU应用9/56二、右美托咪定作用机制作用部位脑干(蓝斑核)脊髓自主神经中枢神经镇静/催眠抗焦虑镇痛自主神经血管收缩交感活性下降,抗寒颤/利尿

DexmedetomidineSpinalCordLOCUS

CERULEUSFOURTH

VENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM右美托咪定ICU应用10/56（一）右美托咪定镇静作用机制作用于蓝斑核内

2A肾上腺素能受体细胞膜超极化降低蓝斑神经元去极化速度调整负责觉醒作用神经核团活性产生镇静-催眠、抗焦虑作用引发并维持自然非动眼睡眠右美托咪定ICU应用11/56

2R激动剂与拟GABA药

引发不同性质催眠反应自然非动眼睡眠

唤醒系统功效存在右美托咪定作用于蓝斑核咪达唑仑、异丙酚激动

2

受体作用于下丘脑激动

γ-氨基丁酸（GABA)受体非自然睡眠右美托咪定ICU应用12/565060708090100pre102030405060tests0.51tests1.5234testsDEX0.6ug/kg/hrDEX0.2ug/kg/hrPlaceboInfusionPeriod(min)RecoveryPeriod(hr)BISHallJE,UhrichTD,BarneyJA,ArainSR,EbertTJ.Sedative,amnestic,andanalgesicpropertiesofsmall-dosedexmedetomidineinfusions.AnesthAnalg.;90:699-705.右美托咪定镇静:唤醒系统存在右美托咪定ICU应用13/56MaldonadoJR,etal.Psychosomatics,,50:206–217右美托咪定镇静:降低谵妄发生率研究表明,在术后相同镇静深度下,咪达唑仑、异丙酚或右美托咪定3种镇静方案中,右美托咪定能显著降低心脏外科手术后,患者烦躁以及谵妄发生率,分别为3%、50%和50%多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究,全球5个国家共68个医学中心375例,机械通气＞24h患者,使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者镇静水平和发生谵妄情况JAMA,,301(5):489-99.右美托咪定ICU应用14/56与咪达安定相比,在一样镇静水平,接收右美托咪啶治疗,病人机械通气时间更短、心动过速和高血压发生率也更低右美托咪定镇静:降低机械通气时间RichardR.Riker;YahyaShehabi;PaulaM.Bokesch;etal.JAMA.;301(5):489-499DexmedetomidinevsMidazolamforSedationofCriticallyIllPatients

右美托咪定ICU应用15/56右美托咪定改进感染患者预后LorazepamDexmedP值无MV天数1(0,22)22(5,25)0.019ICULOS8.4(6,16)7.4(5,17)0.8028天死亡率*50%21%0.06*事件发生时间分析:28天死亡率-风险比0.3(0.1-0.9).P=0.036Pandharipandeetal.CriticalCare,12(Suppl2):P275右美托咪定ICU应用16/56右美托咪定镇静特点自然睡眠、镇静过程轻易被唤醒保持注意力，配合医护人员，更轻易合作交流有利于评定病人全身情况:循环、呼吸、中枢减轻病人隔绝感降低了ICU病人谵妄发生率降低了机械通气时间维持病人正常免疫功效右美托咪定ICU应用17/56（二）右美托咪定镇痛作用机制主要位点在脊髓水平触发脊髓背角内钾离子内流→突触后背角神经元超极化→降低兴奋性→产生镇痛作用经过激动

2c受体与阿片类药产生协同作用右美托咪定ICU应用18/56右美托咪啶镇痛作用HallJE,etal.AnesthAnalg,,90:699–705在血压计充气到300mmHg并维持2分钟所致缺血性疼痛模型中,7位志愿者在静脉分别以0.2和0.6ug/kg/hr速度推注右美50分钟,与抚慰剂相比,在静脉输注期间止血带加压痛减轻了30%,静脉输注后1小时这种疼痛仍可减轻15%结论:右美托咪定含有镇痛作用疼痛评分:输注停顿后1h与输注停顿后4hVAS评分无差异，且镇痛作用无明确剂量依赖性右美托咪定ICU应用19/56右美托咪定降低术后镇痛中吗啡用量34patientsscheduledforinpatientsurgeryRandomizedtoeitherdexmedetomidineormorphineAgentswerestarted30minutesbeforetheendofsurgeryDexmedetomidinereducedtheearlypostoperativeneedformorphineby66%P<.01MorphineDexmedetomidineP<.01ArainSR,AnesthAnalg右美托咪定ICU应用20/56右美托咪定镇痛研究HerrDL,Sum-PingST,EnglandM.ICUsedationaftercoronaryarterybypassgraftsurgery:dexmedetomidine-basedversuspropofol-basedsedationregimens.JCardiothoracVascAnesth.;17:576-84.TriltschAE,WelteM,VonHomeyerPetal.Bispectralindex-guidedsedationwithdexmedetomidineinintensivecare:aprospective,randomized,doubleblind,placebo-controlledphaseIIstudy.CritCareMed.;30:1007-14.VennRM,HellJ,GroundsRM.Respira­toryeffectsofdexmedetomidineinthesurgicalpatientrequiringintensivecare.CritCare.;4:302-8.ArainSR,RuehlowRM,UhrichTDetal.Theefficacyofdexmedetomidineversusmorphineforpostoperativeanalgesiaaf­termajorinpatientsurgery.AnesthAnalg.;98:153-8.右美托咪定ICU应用21/56右美托咪定镇痛特点含有一定镇痛作用,但并不推荐单独用于ICU术后病人镇痛阿片类药品节俭作用,阿片类药品用量能够降低50%左右镇痛作用非剂量依赖性,镇痛效果报道不一致不能缓解皮肤烧灼样及电击样疼痛无用于慢性疼痛资料右美托咪定ICU应用22/56（三）右美托咪定抗交感作用机制作用于脑和脊髓2A肾上腺素能受体,抑制神经元放电,产生镇静、镇痛、抑制交感活动效应类似外周神经节阻滞剂作用,深入增强抗交感效果右美托咪定ICU应用23/56抑制异常血浆去甲肾上腺素分泌右美托咪定ICU应用24/56右美托咪定抗交感作用特点抑制异常血浆去甲肾上腺素分泌抑制应激造成儿茶酚胺释放减少应激反应KandaH,KunisawaT,KurosawaA,etal.Effectofdexmedetomidineonanestheticrequirementsincardiovascularsurgery.Masui,,58(12):1496-500.

LinTF,YehYC,LinFS,etal.Effectofcombiningdexmedetomidineandmorphineforintravenouspatient-controlledanalgesia.BrJAnaesth,,102(1):117-122.右美托咪定ICU应用25/56（四）右美托咪定对呼吸影响类似于自然睡眠对呼吸影响分钟通气量降低保持对二氧化碳增高通气反应不增强阿片类药品呼吸抑制可降低阿片类药品用量,但对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间,均无影响右美托咪定ICU应用26/56呼吸抑制轻微显著缩短拔管时间右美托咪定AdaptedfromEbertetal.Anesthesiology.;93:389.右美托咪定ICU应用27/56（五）右美托咪定对心血管功效影响

2受体激动剂心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺含量降低外周神经节神经递质传递作用于血管平滑肌静脉注射右美托咪定出现两相反应第一相:激动突触前2B和突触后1受体血压增高，心率减慢第二相:经典突触前2受体激动血压下降，心率减慢右美托咪定ICU应用28/56静脉注射右美托咪定两相反应

低剂量时:阻断交感活性，造成低血压高剂量时:血管收缩，血压升高低剂量时:反射性心率增快高剂量时:迷走张力剂量依赖性地减慢心率Ebert,Anesthesiology,右美托咪定ICU应用29/56降低应激引发异常循环波动有效抑制围麻醉期异常血压增高有效抑制围麻醉期异常心率增快右美托咪定ICU应用30/56（六）右美托咪定器官保护研究aseyLC,BalkRA,BoneRC.Plasmacytokineandendotoxinlevelscorrelatewithsurvivalinpatientswiththesepsissyndrome.AnnInternMed.1993;119:771–8..rtyC,MissetB,TamionF,FittingC,CarletJ,CavaillonJM.Circulatinginterleukin-8concentrationsinpatientswithmultipleorganfailureofsepticandnonsepticorigin.CritCareMed.1994;22:673–9.DamasP,ReuterA,GysenP,DemontyJ,LamyM,FranchimontP.Tumornecrosisfactorandinterleukin-1serumlevelsduringseveresepsisinhumans.CritCareMed.1989;17:975–8.]TaniguchiT,YamamotoK,OhmotoN,OhtaK,KobayashiT.Effectsofpropofolonhemodynamicandinflammatoryresponsestoendotoxemiainrats.CritCareMed.;28:1101–6.]VennR,BradshawC,SpencerR,etal:PreliminaryUKexperienceofdexmedetomidineanovelagentforpostoperativesedationintheintensivecareunit.Anaesthesia1999;54:1136–114210–12).SpenglerRN,AllenRM,RemickDG,etal.Stimulationofalpha-adrenergicreceptoraugmentstheproductionofmacrophage-derivedtumornecrosisfactor.JImmunol1990;145(5):1430–4FlierlMA,RittirschD,NadeauBA,etal.Phagocyte-derivedcatecholaminesenhanceacuteinflammatoryinjury.Nature;449(7163):721–5.TaniguchiT,KidaniY,KanakuraH,etal.Effectsofdexmedetomidineonmortalityrateandinflammatoryresponsestoendotoxin-inducedshockinrats.CritCareMed;32:1322–6.TaniguchiT,KuritaA,KobayashiK,etal.Dose-andtime-relatedeffectsofdexmedetomidineonmortalityandinflammatoryresponsestoendotoxin-inducedshockinrats.JAnesth;22(3):221–8.右美托咪定ICU应用31/56右美托咪定器官保护功效对肾脏功效影响:利尿作用肾脏交感神经递质、肾素、血管担心素抗利尿激素心房利钠肽神经保护作用:预防局灶缺血后迟发性神经元死亡抑制去甲肾上腺素释放引发缺血内分泌系统影响:去甲肾上腺素、胰岛素、皮质醇、生长激素胃肠道功效影响:唾液分泌预防寒战和躁动右美托咪定ICU应用32/56

神经保护作用:

其确切机制,尚在探索中,推测可能:(1)抑制去甲肾释放造成细胞缺血,(2)预防与调整缺血后迟发性神经元凋亡,(应用右美托咪啶使缺血体积降低40%)(3)增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢,降低兴奋性神经递质谷氨酸盐等相关MaD,HossainM.EurJPharmacol.Oct11;502(1-2):87-97.右美托咪定ICU应用33/56有效预防迟发性神经元坏死发生右美托咪定ICU应用34/56

EffectsofdexmedetomidineonintracranialhemodynamicsinsevereheadinjuredpatientsConclusions.Atthedosesutilized,dexmedetomidinewassafe,anditwasnotassociatedwithsignificantchangesinintracranialhemodynamics,norincerebralhemometabolicparameters,inagroupofsevereheadjnjuredpatients.右美托咪定ICU应用35/56右美托咪定ICU应用36/56防治寒战寒战是术后常见并发症,除造成患者不适外,还可能增加眼内压、颅内压、加重伤口疼痛,增加氧耗,对冠心病患者可能引发不良心血管事件。对志愿者研究周表明靶血浆浓度为0.4µg·kg-1·h-1右美托咪定,能够使寒战阈值降低2℃另一研随机、双盲、对照研究也发觉,术中静脉给予1µg·kg-1右美托咪定,可显著降低术后寒战发生率(15%VS5%)右美托咪定ICU应用37/56三、右美托咪定适应症1999年FDA同意ICU镇静24小时内机械通气患者拔管前后连续使用年FDA同意操作镇静用于非插管患者在手术和其它操作过程镇静年6月SFDA同意用于全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时镇静右美托咪定ICU应用38/56当前MEDLINE检索临床主要应用全麻诱导和维持；节俭全麻用药量；需要术中唤醒患者麻醉:如开颅术中；全麻结束时平稳拔管；辅助局部麻醉；ICU患者镇静；非手术操作镇静:如胃肠镜、支气管镜、骨髓穿刺等；眼科手术:降低眼压；困难气道处理。右美托咪定ICU应用39/56右美托咪定在ICU

说明书以外应用处理撤药综合征酒精、阿片、精神依赖药品、ICU镇静剂依赖等应用其它镇静、镇痛药品大于24小时拔除气管插管前替换治疗用于术后谵妄患者大于72小时机械通气患者长时间应用复合其它镇静剂应用用于纤维支气管镜检验或清醒插管右美托咪定ICU应用40/56ReadeMC,etal.CritCare,,13:R75右美托咪啶与氟哌啶醇20例谵妄、躁动需要机械通气患者,分别给予右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h或氟哌啶醇0.5-2mg/h结果显示右美托咪定能够使患者更加快到达满意镇静水平。右美托咪定治疗组患者平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组显著缩短(19.9VS42.5h,P=0.016)右美托咪定ICU应用41/56右美托咪定长时间应用Riket等报导了一项5个国家68家ICU从年-年375例患者RCT研究汇报，观察使用≥72小时Dex（n=244）在机械通气患者镇静治疗中有效性和安全性。与咪唑安定相对比结论:两组患者RASS镇静评分到达时间百分比无差异，拔管时间Dex比咪唑安定缩短1.9天（3.7比5.6）P=0.01,ICU停留时间无差异。RikerRR.ShehabiY.BokeschPM.etal.DexmedetomidinevsMidazolamforSedationofCriticallyIllPatients:ARandomizedTrialJAMA.;30(5):489-499.右美托咪定ICU应用42/56右美托咪定ICU应用43/56长时间使用右美托咪定研究结果结果Midazn=122Dexmedn=244Pvalue维持RASS评分-2至+1时间81%80.8%0.94基础谵妄54.5%56%NSDBT期间谵妄76%55%0.0004谵妄时间(mean)2.71.40.0001拔管时间(median)138.4h93.8h0.02ICULOS86.30.03RikerR.ThePrecedexICUlongtermsedationtrialresults.SCCM,Feb3rd,

感染20%10%0.02右美托咪定ICU应用44/56P<.0001MeanDaysinICU/CCUP=.0142MortalityRateP<.0001MeanLengthofStay右美托咪定复合其它镇静剂应用M+P,n=9996D+M+P,n=356DastaJF,etal.Pharmacotherapy.;26:798-805.右美托咪定ICU应用45/56右美托咪定复合其它镇静剂降低总住院费用P<.05M+P,n=9996D+M+P,n=35612-monthretrospectiveadministrativeclaimsdatabaseanalysis1Comparisonofpatientsreceivingeithermidazolampluspropofol(M+P)ordexmedetomidineplusM+P(D+M+P)1TheD+M+Pcohortshowedsignificantreductionsinperpatienttotalcharges1

DastaJF,etal.Pharmacotherapy.;26:798-805.右美托咪定ICU应用46/56*P<.001comparedwithplacebo**右美托咪定用于纤支镜清醒插管SafetyofdexforAFOIassessedthroughadverseevents,labtests,andvitalsignsHemodynamicstabilitywasdeterminedasafunctionofthetimesystolicbloodpressureandheartratewereoutsidethenormalrangeIncidenceofrespiratorydepressionwassimilarbetweengroupsHypotensionwasthemostcommonadverseeventinthedexgroup;hypertensionandtachycardiawerethemostcommonadverseeventsintheplacebogroupHemodynamicstabilitywassimilarbetweengroupsBergeseSD,etal.Anesthesiol.;109:A186.BergeseSD,etal.Anesthesiol.;109:A186.右美托咪定ICU应用47/56四、右美托咪定副作用及处理低血压和心动过缓与本品输注速度及量相关，普通无需特殊处理，可降低或停顿本品输注增加静脉液体流速、使用升高血压药品，静脉给予抗胆碱能药品（阿托品）暂时性高血压主要在负荷剂量期间出现，通常无需治疗，可降低负荷输注速度窦性停搏静脉给予抗胆碱能药品（阿托品），或需要深入抢救伎俩停药症状:包含担心、激动、头疼、伴随或跟随血压快速升高和血浆中儿茶酚胺浓度升高多见于本品给药超出24小时并突然停顿时

右美托咪定ICU应用48/56右美托咪定慎用于老年病人主要在肾脏排泄,老年人肾功效降低＞65岁使用时易出现低血压和心动过缓糖尿病、慢性高血压、低血压、低血容量肝肾功效减退者有晚期心脏传导阻滞和或严重心室功效不全患者使用血管扩张药品或抑制心肌收缩力药品怀孕及哺乳期妇女以及18岁以下青少年右美托咪定ICU应用49/56五、右美托咪定使用方法和用量连续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以到达临床要求配制方法:200ug/2ml一支稀释到48毫升生理盐水中，形成50ml右美托咪定溶液药品浓度:200g÷50ml=4g/ml负荷剂量:0.5～1.0g/kg，大于10min维持剂量:0.2～1.0g/kg/hr起效时间:5～10min右美托咪定ICU应用50/56右美说明书外使用方法用量应用其它镇静、镇痛药品大于二十四小时拔除气管插管前替换治疗力月西+芬太尼组液（力月西50mg+芬太尼0.5mg配至50ml）以2－8ml/hr连续泵注大于二十四小时患者拔管前2小时停用,予单纯右美托咪定以0.2－0.7ug/kg/hr,推荐0.4ug/kg/hr连续泵注复合其它镇静、镇痛药品常规使用传统镇静、镇痛药品基础上,无需使用负荷剂量,应用右美托咪定以0.2ug/kg/hr连续泵注中华医学会麻醉学分会教授组右美托咪定临床应用指导意见右美托咪定ICU应用51/56右美说明书外使用方法用量用于阿片类药品或酒精成瘾引发撤药综合征治疗撤药综合征:可予右美托咪定1ug/kg负荷量后，以0.2-0.7ug/kg/h速度连续静脉输注，依据患者病情，用药可连续3天。预防撤药综合征:应在撤药之前先予右美托咪定1ug/kg负荷量，再停用阿片类药品，以0.2-0.7ug/kg/h速度维持。用于