抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座

3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/231抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第1页3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/232抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第2页细菌广义:原核生物。是指一大类细胞核无核膜包裹，只存在称作拟核区（nuclearregion)（或拟核）裸露DNA原始单细胞生物，包含真细菌（eubacteria）和古生菌（archaea）两大类群。狭义:原核微生物一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂方式进行繁殖原核生物，是在自然界分布最广、个体数量最多有机体，是大自然物质循环主要参加者。2024/7/233抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第3页肽聚糖表层结构,包含细胞壁、细胞膜等；内部结构,包含细胞浆、核蛋白体、核质、质粒及芽胞等特殊附件,包含鞭毛和菌毛、荚膜等细菌结构对细菌生存、致病性和免疫性等都有一定作用。革兰阳性菌:厚厚肽聚糖组成；革兰阴性菌:薄薄肽聚糖层及外膜组成。细菌细胞壁位于细胞浆膜之外,而人体细胞无细胞壁,这也是抑制细胞壁合成抗菌药品对人体细胞几乎没有毒性原因。细菌结构2024/7/234抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第4页分类大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌,它们能产生外毒素使人致病。大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌,它们产生内毒素,靠内毒素使人致病。常见革兰氏阳性菌:葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见革兰氏阴性菌:痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等革兰氏染色：阴性菌阳性菌生长是否需氧：需氧菌厌氧菌外形：球菌杆菌螺旋菌2024/7/235抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第5页球菌:葡萄球菌属（属于正常菌群表皮葡萄球菌和对人类致病金黄色葡萄球菌）、链球菌属、肠球菌属和奈瑟菌属依据革兰氏染色不一样，球菌分成革兰氏阳性和革兰氏阴性两类。G＋球菌:葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌和肠球菌G－球菌:脑膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等。肠杆菌科（Enterobacteriaceae）是一群生物学性状相同革兰氏阴性杆菌，常借居在人和动物肠道内。已经有44个属，170多个种枸橼酸菌属弗劳地枸橼酸杆菌、科塞枸橼酸杆菌

肠杆菌属产气肠杆菌、阴沟肠杆菌

埃希氏菌属大肠埃希菌克雷伯菌属肺炎克雷伯菌摩根菌属摩根摩根菌变形杆菌属奇异变形杆菌、普通变形杆菌

沙门菌属肠道沙门菌沙雷菌属粘质沙雷菌志贺菌属宋内志贺氏菌、福氏志贺氏菌、痢疾志贺氏菌、鲍氏志贺氏菌耶尔森菌属属疫耶尔森氏菌、小肠结肠炎耶尔森氏菌、假结肠耶尔森氏菌肺炎克雷伯菌2024/7/236抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第6页弧菌属

螺杆菌属

幽门螺杆菌

厌氧性细菌

厌氧芽胞梭菌属无芽胞厌氧菌

分枝杆菌属

结核分枝杆菌牛分枝杆菌麻风分枝杆菌非结核分枝杆菌

流血杆菌属

流感嗜血杆菌

动物源性细菌

布鲁菌属耶尔森菌属芽胞菌属柯克斯菌属巴通体菌属弗朗西斯菌属巴斯德菌属结核分歧杆菌厌氧菌2024/7/237抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第7页非发酵革兰氏阴性菌

绿脓杆菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌Acinetobacterspp.嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia其它细菌

棒状杆菌属鲍特菌属军团菌属假单胞菌属弯曲菌属窄食单胞菌属不动杆菌属莫拉菌属气单胞菌属李斯特菌素放线菌属与诺卡菌属衣原体支原体立克次体螺旋体绿脓杆菌不动杆菌2024/7/238抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第8页3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/239抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第9页3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/2310抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第10页抗生素：（antibiotics）是由微生物（包含细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生含有抗病原体或其它活性一类次级代谢产物，能干扰其它生活细胞发育功效化学物质。现临床惯用抗生素有微生物培养液中提取物以及用化学方法合成或半合成化合物。概念2024/7/2311抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第11页1929年—青霉素弗莱明发觉，造就了青霉素诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代1941—青霉素用于临床1944—链霉素革兰氏阴性菌1958—半合成抗生素1961—头孢菌素C1976—碳青霉烯类1987—亚胺培南抗生素发展史2024/7/2312抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第12页抗生素分子式天然抗生素由微生物产生人工合成抗生素对天然抗生素结构改造取得半合成抗生素2024/7/2313抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第13页1.干扰细菌细胞壁合成2.抑制细菌蛋白质合成3.抑制细菌核酸合成4.损伤细菌细胞膜5.增强吞噬细胞功效抑菌杀菌细菌结构与抗生素作用示意图作用2024/7/2314抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第14页(一)β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。(二)氨基糖甙类：包含链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。(三)四环素类：包含四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。(四)氯霉素类：包含氯霉素、甲砜霉素等。(五)大环内脂类：临床惯用有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。(六)作用于G+细菌其它抗生素：如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。(七)作用于G菌其它抗生素：如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。(八)抗真菌抗生素：如灰黄霉素。(九)抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D.博莱霉素、阿霉素等。(十)含有免疫抑制作用抗生素：如环孢霉素。抗生素分类2024/7/2315抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第15页1.β-内酰胺类抗生素(β-LactamAntibiotics)实际上，β-内酰胺类抗生素又可分为以下几类:青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类作用机理：抗生素与细菌细胞壁组成份子构象相同，竞争性阻断交联合成进而妨碍细菌细胞壁合成，造成细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡。对细菌致死效应还包含触发细菌自溶酶活性。作用靶点：细菌胞浆膜上特殊蛋白PBPs。青霉素结合蛋白（数目、分子量敏感性不一样）各种细菌细胞膜上PBPs数目、分子量、对β-内酰胺类抗生素敏感性不一样。头霉素类单环β-内酰胺类2024/7/2316抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第16页影响抗菌作用主要原因有:①药品透过革兰阳性菌细胞壁或阴性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）难易；②对β-内酰胺酶（第二道酶水解屏障）稳定性；③反抗菌作用靶位PBPs亲和性。细菌对β-内酰胺类抗生素耐药机制可概括为：①

细菌产生β-内酰胺酶（青霉素酶、头孢菌素酶等）使易感抗生素水解而灭活；②对革兰阴性菌产生β-内酰胺酶稳定广谱青霉素和第二、三代头孢菌素（牵制机制）抗生素与大量β-内酰胺酶快速、牢靠结合，使其停留于胞膜外间隙中，因而不能进入靶位（PBPs）发生抗菌作用③PBPs靶蛋白改变，使抗生素失去抗菌作用。（与抗生素亲和力降低、PBPs增多或产生新PBPs均可）。（MRSA)④细菌细胞壁或外膜通透性改变，使抗生素不能或极少进入细菌体内抵达作用靶位.（绿脓杆菌耐β-内酰胺类抗生素及亚胺培南）⑤因为细菌缺乏自溶酶而出现细菌反抗生素耐药性，即抗生素含有正常抑菌作用，但杀菌作用差。

2024/7/2317抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第17页2.四环素类抗生素（TetracyclineAntibiotics）作用机制:是与核蛋白体30S亚单位结合，从而阻止氨酰基-tRNA进入A位，从而阻止核糖核蛋白体结合。

与克林霉素、氯霉素拮抗。细菌耐药、交叉耐药。2024/7/2318抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第18页3.氨基糖苷类抗生素(AminoglycosideAntibiotics)氨基糖苷类抗生素是由链霉菌、小单孢菌和细菌所产生含有氨基糖苷结构抗生素。分类:链霉素(AminoglycosideAntibiotics)卡那霉素及其衍生物(KanamycinanditsDerivatives)庆大霉素C及其衍生物(GentamicinanditsDerivatives)

链霉素卡那霉素庆大霉素作用机制:抑制细菌蛋白质合成。（诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成蛋白释放））作用点:在细胞30S核糖体亚单位16SrRNA解码区A部位。其杀菌作用含有以下特点:

1.杀菌作用呈浓度依赖性。2.仅对需氧菌有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌抗菌作用强。3.含有显著抗生素后效应。4.含有首次接触效应。

5.在碱性环境中抗菌活性增强。2024/7/2319抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第19页4.大环内酯类抗生素(MacrolideAntibiotics)大环内酯类抗生素是由链霉菌产生一类弱碱性抗生素，对G+及支原体抑制作活性高。分类:红霉素及其衍生物(ErythromycinanditsDerivatives)罗红霉素Roxithromycin克拉霉素（Clarithromycin）氟红霉素(Flurithromycin)阿奇霉素Azithromycin麦迪霉素及其衍生物(MedemycinsanditsDerivatives)螺旋霉素及衍生物(SpiramycinsanditsDerivatives)作用机制:经过阻断转肽作用和mRNA转位而抑制细菌蛋白质合成。作用点:敏感细胞50S核糖体亚单位。2024/7/2320抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第20页5.其它抗生素(MiscellaneousAntibiotics)在这一类抗生素中主要包含:①氯霉素及其衍生物:氯霉素甲砜霉素琥珀氯霉素棕榈氯霉素抑制细菌蛋白合成而引发抑菌作用,它能与细菌70S核糖体50S亚基可逆性结合,从而特异性地阻断氨酰tRNA与核糖体上受体结合,抑制肽链延长。人一些细胞线粒体中70S核糖体与细菌相同,所以氯霉素可经过抑制其蛋白合成供能引发骨髓抑制和灰婴综合症。2024/7/2321抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第21页②林可霉素及其衍生物:③磷霉素：作用于敏感菌核糖体50S亚基,阻止肽链延长,从而抑制细菌细胞蛋白质合成。作用机制:能与一个细菌细胞壁合成酶相结合，妨碍细菌利用相关物质合成细胞壁第一步反应，从而起杀菌作用。主要用于敏感革兰阴性菌引发尿路、皮肤及软组织、肠道等部位感染。肾组织浓度最高，可透过血脑屏障。与β-内酰胺类、氨基糖苷等抗生素适用常呈协同作用，并同时降低或延迟细菌耐药性产2024/7/2322抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第22页广谱抗生素：对各种病原微生物有效抗生素。如：四环素、氯霉素、第三四代氟喹诺酮类，以及广谱青霉素类（羧别西林、阿莫西林以及哌拉西林等）及广谱头孢类。窄谱抗生素：只对一个细菌或局限于某属细菌有抗菌作用。如：青霉素G，异烟肼等按抗菌谱分类（抗菌药品抗菌作用范围）某种抗生素能抑制和杀灭微生物范围叫抗菌谱

2024/7/2323抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第23页最低抑菌浓度（MIC）体外培养细菌18-24小时后能抑制培养基内病原菌生长最低药品浓度（MIC50及MIC90）最低杀菌浓度(MBC）能杀灭培养基内细菌或使细菌数减少99.9%最低药物浓度药效动力学

(PD)药品剂量对药效影响，以及药品对临床疾病效果（包含治疗作用和不良反应）药品对机体产生生物效应。药代动力学(PK)药品在体内吸收、分布、代谢和排泄动态改变过程。（机体对药品处理过程）抗生素后效应（PAE）指细菌与抗生素短暂接触后，抗生素浓度下降，低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持续抑制效应。惯用术语2024/7/2324抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第24页PK/PD

‘ｈｏｕｒ（μg/mL）BCMIC2TimeaboveMICMIC1Cmax峰浓度（Cmax）药品吸收过程中最大浓度。AUC血药浓度--时间曲线下面积（AUC）吸收到体内药品总量。达峰时间（Tmax）药品吸收过程中出现最大血药浓度时间。TmaxCmax/MICAUC/MICT>MIC2024/7/2325抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第25页浓度依赖性杀菌效能随浓度增加而提升评价:PK/PD相关参数AUC/MIC，Cmax/MIC代表药品:氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）；喹诺酮类；四环素；克拉霉素；阿奇霉素；甲硝唑，两性霉素B等。对致病菌杀菌作用取决于峰浓度,而与作用时间关系不亲密,即血药峰浓度越高,去除致病菌作用越强。动物试验与临床资料显示Cmax/MIC>8–10AUC0-24h/MIC>25-125临床治疗能够取得良好治疗效果,并能够预防在治疗过程中产生耐药菌株这类能够经过提升血药峰浓度来提升临床疗效。但在这类药品中对于治疗窗比较狭窄抗生素如氨基糖苷类药物,应注意在治疗中不能使药品浓度超出最低毒性剂量。2024/7/2326抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第26页致死性肺炎球菌感染动物模型,青霉素/头孢菌素等抗生素血药浓度

T>MIC<20%Mortality100%T>MIC>40-50%Mortality<10%时间依赖性当药品到达某种浓度以上时,其杀菌能与药品和细菌接触时间成正比,即时间越长杀菌效能越高。评价:PK/PD相关参数T>MIC（MIC90浓度维持时间占给药间隔时间百分率）代表药品:Β-内酰胺类包含青霉素类、头孢类，以及碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素；糖肽类如万古霉素；林可霉素类。抗菌作用与药品在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）时间相关,与血药峰浓度关系并不亲密。当血药浓度>致病菌4-5MIC时,其杀菌效果便到达饱和程度,继续增加血药浓度,杀菌效应也不再增加。对该类药品应提升T>MIC这一指标来增加临床疗效。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-2172024/7/2327抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第27页延长注射时间MattoesHMetal.ClinTher;26:1187-11980.11101001000Time(h)Concentration(ug/mL)

mg30-minuteinfusion

mg3-hourinfusion0246810MICT>MIC详细方法:每日应用抗菌素剂量能够分成较小剂量、而屡次给药；适当延长静脉给药时间。2024/7/2328抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第28页不合理使用抗生素危害细菌产生耐药性菌群失调,导致二重感染药不对症,感染加重恶化引发药源性不良反应反应,轻者不适,重者致残,乃至死亡浪费药物资源,增加医疗费用负担2024/7/2329抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第29页3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/2330抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第30页3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/2331抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第31页抗菌药品经过杀灭细菌发挥治疗感染作用,细菌作为一类广泛存在生物体,也能够经过各种形式取得反抗菌药品抵抗作用,逃避被杀灭危险。这种抵抗作用被称为“细菌耐药”。取得耐药能力细菌就被称为“耐药细菌”。耐药多重耐药多重耐药菌（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｂａｃｔｅｒｉａ，ＭＤＲＯ）指对通常敏感惯用３类或３类以上抗菌药品同时展现耐药细菌。（如头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类）多重耐药也包含:泛耐药（ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＸＤＲ）全耐药（ｐａｎｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＰＤＲ）2024/7/2332抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第32页耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）产超广谱β内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）或

产碳青霉烯酶（KPC酶）肠杆菌科细菌

耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌(CR-AB)多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲ-ＰＡ）多重耐药鲍曼不动杆菌（ＭＤＲ-ＡＢ）等。临床常见多重耐药菌“超级细菌”引发细菌耐药已经成为全球抗感染领域关注难点、热点问题。2024/7/2333抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第33页固有性耐药取得性耐药由细菌基因所决定天然耐药性。一直如一,由细菌种属特征所决定。

细菌接触抗生素后,经过某种机制所产生不被药品杀伤抵抗力。主因2024/7/2334抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第34页细菌主要耐药机制药品作用靶位改变产生抗菌药品灭活酶药品到达作用靶位量降低（外模孔蛋白通透性下降,外排泵过分表示）等MRSA主要为携带mecA基因编码青霉素结合蛋白2α与β-内酰胺类抗生素亲和力极低,而青霉素结合蛋白据含有进细菌细胞壁合成作用,使得β-内酰胺抗生素不能妨碍细胞壁肽聚糖层合成而耐药、VRE对万古霉素多数因为染色体和质粒上耐药基因簇引发。产ESBLs是肠杆菌可细菌对β-内酰胺类抗生素耐药主要机制。2024/7/2335抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第35页葡萄球菌天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林肠球菌天然耐药：头孢菌素、氨基糖苷类、磺胺类、克林霉素。肺炎链球菌天然耐药：氨曲南、黏菌素、美西林、匹美西林、替莫西林。大肠埃希菌天然耐药：未发觉对β-内酰胺药品天然耐药菌株。阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌天然耐药：氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢唑林、头孢噻吩、头孢呋辛、头孢西丁。沙门菌、志贺菌天然耐药：第1.2代头孢菌素、氨基糖苷类药品、头霉菌素。奇异变形杆菌天然耐药：呋喃妥因、四环素、黏菌素。铜绿假单胞菌天然耐药：青霉素苯唑西林、阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、青霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。鲍曼不动杆菌天然耐药：青霉素、氨苄西林、苯唑西林、阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药：碳青霉烯类、青霉素、氨苄西林、苯唑西林阿莫西林-克拉维酸、1代头孢、2代头孢、头霉菌素、头孢噻肟、头孢曲松。毛霉菌天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净。曲霉菌天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶。克柔念珠菌天然耐药：氟康唑、氟胞嘧啶。光滑念珠菌天然耐药：对氟康唑低度天然耐药、氟胞嘧啶。细菌天然耐药情况

2024/7/2336抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第36页在美国,每年最少有200万耐药菌感染患者,其中死亡人数高达2.3万国外耐药菌感染现实状况

年9月公布《美国

年抗生素耐药性威胁》汇报“紧迫”“严重”“关注”健康影响经济影响感染率预计10年后感染率传输难易度尚存有效抗生素和预防难易度18种耐药菌从重到轻艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、耐药淋球菌（对头孢菌素类药品耐药）紧迫2024/7/2337抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第37页我国是抗生素应用大国,也是抗生素不合理使用较为严重国家之一,细菌耐药问题亦相当严重,因耐药菌引发医院感染人数已占住院感染患者总人数30%左右国内耐药菌感染现实状况

年国家卫生与计划生育委员会全国细菌耐药监测网对49家医院细菌耐药监测总分离菌株72397株,肠杆菌科31278株,占阴性杆菌60.1%

年中国CHINET细菌耐药性监测G-中大肠埃希菌及肠杆菌；肠球菌中屎肠球菌、粪肠球菌主要致病菌最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属。2024/7/2338抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第38页国内耐药菌感染现实状况

CHINET三级甲等医院细菌耐药监测结果2024/7/2339抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第39页国内耐药菌感染现实状况

MRSAMRCNS耐美平铜绿耐泰能铜绿耐万古粪肠球菌耐美平鲍曼耐泰能鲍曼耐万古屎肠球菌湖南省年度细菌耐药监测结果有发觉碳青霉烯类耐药肠杆菌科，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等！！2024/7/2340抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第40页MDRO感染危险原因

1、老年2、免疫功效低下（包含糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症等，以及长久使用免疫抑制剂治疗，或者接收放化疗肿瘤患者）3、接收中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作4、近期（90d）接收3种及以上抗菌药品治疗5、既往屡次获长久住院6.既往有MDRO定值或感染史2024/7/2341抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第41页MDRO感染危害

1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2、感染后住院时间和住重症监护室时间延长；3、用于感染诊疗及治疗费用显著增加；4、抗菌药品不良反应风险增加；5.成为传输源。2024/7/2342抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第42页耐药菌增加原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）:因为医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移耐药菌进行了筛选耐药菌传输增加:经过医护人员尤其手接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内传输，以及随即经过宿主病人转移，耐药菌在医院间甚至小区进行传输2024/7/2343抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第43页痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传输易感者工作人员手传播方式污染设备2024/7/2344抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第44页3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/2345抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第45页3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/2346抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第46页治疗应用基本标准选择治疗方案选择药品病原学指征2024/7/2347抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第47页治疗应用基本标准－1.指征发烧原因感染(细菌/病毒等)炎症反应肿瘤坏死物吸收(手术)中枢其它发烧感染患者一定发烧？答案：否.明确感染方有指征2024/7/2348抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第48页治疗应用基本标准－1.指征详细病史症状体征体温咳嗽咳痰腹痛尿急尿频血尿影像学检验CTPET超声试验室检验血常规尿常规CRPESR涂片、培养G、GM试验感染综合分析判定－存在感染2024/7/2349抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第49页治疗应用基本标准－2.病原学理想状态必须在开始抗菌药品治疗前留取对应标本送培养依据培养和药敏结果选择极难实现病情危重－尽快给予治疗－留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合判断最常见最可能致病菌2024/7/2350抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第50页明确病原学选药有依据医院内感染住院48小时后出院48小时内细菌为主致病力弱耐药性强小区（医院外感染）细菌/病毒/支原体致病力强通常不耐药治疗应用基本标准－2.病原学感染存在呼吸道皮肤循环中枢泌尿道心血管腹腔感染部位2024/7/2351抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第51页呼吸道感染上呼吸道感染:病毒为主，通常无需抗感染治疗小区取得性肺炎:肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院取得性肺炎:铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌治疗应用基本标准－2.病原学泌尿道感染小区（非复杂性）:大肠杆菌(90%)院内（复杂性）:变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿:金葡菌、大肠杆菌2024/7/2352抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第52页腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎需氧菌厌氧菌大肠杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属假单胞菌肠球菌链球菌65%25%20%15%15%10%脆弱拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化球菌梭杆菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染特点:复杂混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主治疗应用基本标准－2.病原学2024/7/2353抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第53页中枢神经系统感染年纪致病菌首选方案备选方案<1月大肠杆菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+氨基糖苷类1-23月肺炎球菌、脑膜炎球菌、无乳链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌万古霉素+三代头孢菌素万古霉素+氨苄西林+氯霉素2-50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌万古霉素+三代头孢菌素美罗培南>50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌万古霉素+三代头孢菌素+氨苄西林万古霉素+氨苄西林+氨曲南万古霉素+TMPco/美罗培南治疗应用基本标准－2.病原学血脑屏障2024/7/2354抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第54页皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后:需氧菌和厌氧菌混合感染(结肠/胆道/阴道等)治疗应用基本标准－2.病原学2024/7/2355抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第55页循环系统（心内膜炎、败血症）医院外感染性心内膜炎:草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜感染性心内膜炎:肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎:金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热:A族链球菌败血症:血培养结果－金标准治疗应用基本标准－2.病原学2024/7/2356抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第56页治疗应用基本标准－3.药品选择依据病原菌种类和药敏结果选择经验性治疗－病原体、部位注意体外试验不足依据作用特点和药代动力学特点靶向性－局部器官组织浓度依据患者病生理情况选择肝功异常肾功异常老年人儿童妊娠哺乳期2024/7/2357抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第57页治疗应用基本标准－4.方案选择给药路径病情严重程度生物利用度单次剂量和次数病情严重程度PK/PD理论特殊病生理疗程选择注意评定疗效权衡利弊联适用药联适用药指征:病因未明严重感染（感染性休克、重症肺炎单一抗菌药品难以控制混合感染（需氧和厌氧单一抗菌药品不能控制严重感染（IE）联适用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌)感染部位抗菌药品不易渗透(化脓性脑膜炎)较长久用药细菌易产生耐药（结核）2024/7/2358抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第58页分级管理制度表分类一级抗菌药品二级抗菌药品三级抗菌药品青霉素类

美罗培南头孢菌素类头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南其它B-内酰胺类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷类丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星

酰胺类

氯霉素

糖肽类

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素

四环素四环素、多西环素、土霉素米诺环素

磺胺类磺胺甲恶唑、甲氧苄啶

喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮

抗真菌药制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、两性霉素B硝咪唑类甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奥硝唑

2024/7/2359抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第59页抗菌药品合理应用标准1.严格掌握应用指征经症状、体征以及各项化验初步诊疗细菌性感染者；或病原学确诊者。2、尽早实施目标性治疗尽早在抗菌药品使用之前及时留取合格标本送检，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。3、正确解读临床微生物检验结果对于细菌培养就结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等判别感染菌和定植菌4、结合药品PK/PD特点选择适当抗菌药品依据抗菌谱、抗菌活性、药品经济学以及药品PK/PD特点等，合理选择药品品种、剂量、给药间隔、给药路径以及疗程。5、规范预防用药严格掌握预防性使用抗菌药品指征和围手术期预防应用抗菌药品指征。2024/7/2360抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第60页3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/2361抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第61页3多重耐药菌概述1细菌概述2抗生素概述4抗生素正确使用目录5多重耐药菌防控6小结2024/7/2362抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第62页2024/7/2363抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第63页

MDRO医院感染预防与控制,怎么做?2024/7/2364抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第64页中国感染控制杂志２０１５年１月第１４卷第１期

ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＣｏｎｔｒｏｌＶｏｌ１４Ｎｏ１Ｊａｎ２０１５手卫生管理隔离预防办法实施ＭＤＲＯ感染／定植患者安置隔离预防办法环境和设备清洁消毒落实环境和设备清洁消毒标准

惯用环境和设备消毒方法环境和设备清洁消毒考评方法暴发医院感染控制（调查、处置）特殊防控办法多重耐药菌医院感染预防与控制中国教授共识2024/7/2365抗菌药物使用和多重耐药菌防控专家讲座第65页手套是无菌，所以摘除手套后不用洗手！实际上，假如医护人员能仔细清洗双手，理论上没有绝对必要用手套。因大部分医护人员洗手不彻底，为预防手部致病菌散播而带手套。即使手套有提供屏障之效，但并不能确保绝对没有穿透性。手套在隔绝细菌与病毒上功效有限。手套带给护理人员一个安全感假象：戴手套时间过长，手套内双手温湿，更有